壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估,報(bào)告制度,工作流程圖(編輯修改稿)
2025-05-04 23:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 表現(xiàn)也不同；如鼻梁、耳朵、枕骨、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍?？梢傻纳畈拷M織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。 足跟部是常見的部位。 這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理。病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。需要謹(jǐn)慎處理。（1） 謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑。（2） 取得患者及家屬的同意。（3） 嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。（4） 早期可用水膠體敷料，使表皮軟化。不明確分期 全層組織缺失，但是潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口床有焦痂附著。 只有去除足夠的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期。 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除。清創(chuàng)是基本的處理原則。足跟部穩(wěn)定的干痂予保留。局部處理注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則?？捎蒙睇}水渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面（不主張創(chuàng)面過多使用消毒液），干燥后用敷料封閉傷口。如懷疑傷口有感染，不能用密閉性濕性愈合敷料。（四）壓瘡的評估和預(yù)防措施評估患者入院時初次進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估（Braden評分），Braden評分總分23分，評分在1518分提示輕度危險(xiǎn)；評論在1314分提示中度危險(xiǎn)；評分在1012分提示高度危險(xiǎn)；評分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。Braden評分≤18分應(yīng)建立《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估表》，采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評分＞18分取消預(yù)警防范。Braden評分≤12分，根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧?，觀察記錄皮膚受壓情況。預(yù)防措施預(yù)防壓瘡主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓瘡的發(fā)生。具體措施如下：（1） 體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。又是治療壓瘡的先決條件，盡管各種床墊坐墊和支具已不斷改進(jìn)，各種翻身床、氣墊床和砂床的應(yīng)用已取得較好的效果，但是最基本的最簡單有效的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體位，變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。一般交替的應(yīng)用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時間不應(yīng)超過兩小時，必要時每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的褥單，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)駜?nèi)衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。（2） 減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、柔軟的充氣墊圈、海綿等物品架空骨突部位。墊圈充氣應(yīng)1/2或2/3滿，不可充氣過度，也可用氣墊床等。（3） 避免外傷：缺乏神經(jīng)支配或營養(yǎng)不良時即使很輕的皮膚損傷，也會發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面，因此要特別注意清楚床面、座椅上的異物，還應(yīng)及時修剪指（趾）甲和清洗甲縫。以免劃傷感染皮膚。（4） 加強(qiáng)營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。（5） 鼓勵病人活動：
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