【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 者取舒適體位→整理床單元→整理用物→手消→記錄→回治療室按規(guī)定處理各種物品→洗手?！驹u(píng)價(jià)】1．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌技術(shù)操作。2．操作規(guī)范、熟練，穿刺一針見血，透明膜敷貼固定符合要求。3．輸液滴數(shù)符合醫(yī)囑及病情需要。4．封管符合操作規(guī)范。5．與患者溝通并做相關(guān)的健康教育，患者及家屬知曉留置針的注意事項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對(duì)制度。(雙人查對(duì))預(yù)防感染及差錯(cuò)事故的發(fā)生。2．選擇血管應(yīng)由遠(yuǎn)心到近心端，根據(jù)藥物性質(zhì)、量，選擇合適的血管。3．不宜選擇的穿刺部位：關(guān)節(jié)處、靜脈變硬處、已有輸液滲漏、靜脈炎以及發(fā)生血腫處、有靜脈曲張影響血液循環(huán)的部位、手術(shù)同側(cè)肢體及患側(cè)肢體靜脈，不可在同一部位反復(fù)進(jìn)行穿刺。4．穿刺時(shí)，針尖斜面朝上，與皮膚呈15?！?0。角；進(jìn)針?biāo)俣纫?，以免刺破靜脈后壁，穿刺的同時(shí)要注意觀察回血。5．掌握輸液速度，一般成人為4060滴／分鐘，小兒為2040滴／分鐘，對(duì)嚴(yán)重脫水、休克患者可加快速度，對(duì)有心、腎疾患，老年、小兒患者輸液速度要慢，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度。6．對(duì)昏迷、小兒等不合作患者應(yīng)選用易固定部位的靜脈，并以夾板固定肢體。7．根據(jù)病情安排輸液順序，并根據(jù)治療原則，輸完一組，再輸一組：按病情緩急及藥物半衰期等合理分配用藥，并注意配伍禁忌。8．注意觀察輸液反應(yīng)，如有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、皮疹、胸悶等應(yīng)立即減速或停止輸液并查找原因。9．輸液過程中應(yīng)按時(shí)巡視，注意觀察液體是否輸入順暢。針頭有無脫出、阻塞、移位。當(dāng)發(fā)現(xiàn)注射局部腫脹、漏液時(shí)，需及時(shí)處理或更換注射部位。，需每日更換輸液器。，膠布固定套管針分叉處，應(yīng)在穿刺點(diǎn)上方。12．更換透明貼膜后要記錄當(dāng)時(shí)穿刺的時(shí)間。13．注意觀察穿刺部位變化及患者主訴。每次輸液前后，應(yīng)檢查留置針是否通暢，穿刺部位有無紅、腫等，發(fā)現(xiàn)異常，給予及時(shí)拔除留置導(dǎo)管及相關(guān)妥善處理。14．及時(shí)做好記錄。【理論提問】1．簡(jiǎn)述肝素液封管的濃度和劑量?答：肝素液封管的濃度為125u／ml；封管液劑量為35ml。七、入院患者身體評(píng)估技術(shù)操作規(guī)程【評(píng)估】患者的病情、自理能力、合作程度及心理狀態(tài)?；颊叩捏w位、環(huán)境溫度及遮擋條件。【準(zhǔn)備】護(hù)士：著裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩。物品：體重稱、體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、壓舌板、手電筒、棉簽、叩診錘、快速手消液、污物缸、筆、紙。環(huán)境：安靜、舒適、整潔(根據(jù)具體需要屏風(fēng)遮擋)。體位：根據(jù)檢查部位及患者情況，采取所需的體位?！痉椒ā繑y用物至床旁→核對(duì)并解釋→關(guān)閉門窗。一、一般狀態(tài)測(cè)量身高、體重，同時(shí)觀察姿勢(shì)和步態(tài)→回到床上取臥位同時(shí)觀察體位→測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓→詢問患者本次住院的主要不適→了解患者的既往病史、過敏史、家族史等→了解患者日常生活習(xí)慣(包括飲食、睡眠、活動(dòng)、排泄、吸煙、飲酒等)→了解患者的文化程度和婚姻狀況(在與患者的交談過程中，觀察其意識(shí)狀態(tài)、語言溝通能力和聽力等)。二、皮膚粘膜觀察有無肝掌→觀察皮膚彈性(取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起后松開，放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好)→觀察皮膚粘膜的顏色及完整性(有無破潰、水腫、皮疹、出血點(diǎn)及紫癜、蜘蛛痣等，分別在各部位視診中作相應(yīng)觀察。長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限者應(yīng)重點(diǎn)觀察枕部、耳廓、肩胛、骶尾、髖、內(nèi)外踝、足跟等受壓部位皮膚的完整性)。三、頭部頭面部觀察頭顱的大小、形狀、頭發(fā)的分布、有無頭皮損傷及脫發(fā)→觀察面容、表情→雙手五指張開，用指腹稍用力觸摸頭部，檢查有無觸痛、硬結(jié)。眼詢問患者的視力情況→觀察眼瞼有無水腫，眼球有無突出、下陷→囑患者分別向上、向下、向左、向右看，觀察結(jié)膜、角膜、鞏膜的情況→觀察瞳孔大小、形狀、雙側(cè)是否等大等圓，觀察瞳孔直接對(duì)光反射。耳囑患者面向一側(cè)，檢查者用一手拇指將耳廓向外上方牽拉，將外耳道伸直，觀察有無異常分泌物。鼻觀察鼻外形，有無鼻翼扇動(dòng)→觀察鼻腔粘膜和有無異常分泌物→用拇指壓住一側(cè)鼻腔，囑患者吹氣，檢查兩側(cè)鼻腔是否通暢。口腔觀察口唇顏色、有無皰疹、口角炎、水腫等→觀察口腔粘膜有無潰瘍及出血點(diǎn)→觀察牙齒是否完整，有無齲齒、義齒、殘齒等→觀察牙齦有無出血、腫脹→囑患者伸出舌頭，觀察舌苔及舌有無偏斜→囑患者頭略后仰，張口發(fā)“啊”音，檢查者將壓舌板置于舌前2／3與后l／3交界處迅速下壓，在手電筒光的配合下觀察咽部及扁桃體有無充血、紅腫、分泌物等。四、頸部頸部活動(dòng)及軟硬度患者去枕仰臥→檢查者用兩手將患者的頭部輕輕向左右轉(zhuǎn)動(dòng)→將左手放在患者的后枕部→輕抬頭部向前屈曲，檢查頸部有無運(yùn)動(dòng)受限、頸抵抗或強(qiáng)直。頸部血管協(xié)助患者取坐位，觀察頸動(dòng)脈有無異常搏動(dòng)、有無頸靜脈怒張。甲狀腺視診：囑患者做吞咽動(dòng)作(甲狀腺可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng))，觀察甲狀腺外觀大小及兩側(cè)是否對(duì)稱。觸診：檢查者站于患者后面，左手食指和中指置于甲狀軟骨下氣管左側(cè)向右輕推左葉，右手食、中、環(huán)三指觸摸甲狀腺右葉，囑患者作吞咽動(dòng)作，檢查甲狀腺大小、軟硬度、有無結(jié)節(jié)、壓痛及震顫，換手用同法檢查左葉。氣管檢查者將右手食指與無名指分置于受檢患者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，中指置于氣管上→觀察中指與食指和無名指間的距離，根據(jù)兩者距離是否相等判斷有無氣管移位。淺表淋巴結(jié)檢查者用右手扶住患者頭部，使頭部?jī)A向右前下方→以左手四指并攏觸診右頜下淋巴結(jié)→檢查左頜下淋巴結(jié)方法同上，改為右手觸診→雙手并攏四指，同時(shí)觸診左右兩側(cè)頸部(每側(cè)以胸鎖乳突肌為界分前后兩區(qū)，依次檢查)→患者頭稍向前屈→檢查者雙手并攏四指，分別觸摸鎖骨上凹處(左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè))。五、脊柱檢查脊柱有無側(cè)彎(檢查者用手指沿脊椎棘突，以適當(dāng)壓力從上向下劃壓，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎)→檢查有無壓痛(患者身體稍向前傾，檢查者以右手拇指自上而下逐→按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，檢查有無壓痛)→直接叩擊法叩擊脊柱檢查叩擊。六、胸部協(xié)助患者取臥位。視：觀察胸壁及胸廓的外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、有無靜脈曲張。觸：檢查者兩手掌分別放于患者兩側(cè)肋下緣處→手指分開，使兩拇指在胸骨中線上接觸→讓患者深呼吸，觀察胸廓擴(kuò)張度及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否一致→檢查者張開手指，置于胸廓下前側(cè)部，囑患者深呼吸，檢查胸膜摩擦感→用兩手掌或手掌尺側(cè)緣輕輕置于患者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位→由患者用低音調(diào)拉長(zhǎng)聲發(fā)出“一”的聲音→檢查者在兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位由上向下比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫是否一致。叩：將左手中指第一指節(jié)和第二指節(jié)作為板指置于欲叩診部位上，其余手指稍微抬起并離開胸壁皮膚，右手中指指端作為叩診錘→自肺尖開始向下逐一肋間進(jìn)行叩診，同時(shí)將左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比(分別在肺尖、第一、第二肋間、側(cè)胸進(jìn)行上下左右對(duì)比)。聽：患者取臥位→由肺尖開始聽診正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音(自上而下，由前面到側(cè)面)兩側(cè)進(jìn)行對(duì)比。如有需要，囑患者坐位，按視、觸、叩、聽順序檢查背部(注意：背部叩診肩胛肩區(qū)時(shí)，叩診板指與脊柱平行；叩診肩胛下區(qū)時(shí)，叩診板指與肋間隙平行)。七、心臟l、視：檢查者站在患者右邊，雙眼與胸廓同高，觀察心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)位置及范圍、心前區(qū)及其他部位有無搏動(dòng)。觸：檢查者將手掌平放在患者乳頭下方觸摸心尖搏動(dòng)→用指尖確定心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)