【正文】 射目的→藥物名稱→配合方法，必要時遮擋患者→協(xié)助患者取舒適體位→根據(jù)情況可選擇上臂三角肌下緣、上臂外側(cè)、腹部、后背、大腿外側(cè)等部位→觀察局部皮膚及注射部位有無硬結(jié)→安爾碘消毒(進針點為圓心，直徑大于5cm)進針→迅速刺入皮下(進針深度為針梗2／3)1．執(zhí)行“三查八對”，無菌技術原則。2．告知到位，與患者溝通好。3．藥物劑量、注射部位準確?！咀⒁馐马棥恳悦獯倘爰樱菡呖赡笃鹁植拷M織，適當減少穿刺角度。3．凡對組織刺激性強的藥物，不可用于皮下注射。【理論提問】答：上臂三角肌下緣、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)、兩側(cè)腹壁、腹部、背部、脊柱兩側(cè)?！驹u估】護士：著裝整潔、洗手、戴口罩。物品：為方便演示操作的全過程，物品準備包括輸液、封管及拔針的物品，【方法】輸液：攜用物至床旁，查對患者床頭卡、手腕帶→呼喚姓名→與患者溝通→掛輸液瓶(袋)→撕開透明貼膜一端，取出放于治療盤內(nèi)→囑患者握拳→再次排套管針內(nèi)空氣→檢查無氣泡后，關閉調(diào)節(jié)夾→再次核對患者姓名→去除針套→旋轉(zhuǎn)松動套管針芯→與皮膚呈15176。進針→見套管針尾部有回血后，降低穿刺角度，→刺入靜脈中→撤針芯→松壓脈帶→打開調(diào)節(jié)器→囑患者松拳→透明膜敷貼固定→注明穿刺時間、日期、操作者姓名→根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴數(shù)→再次查對→取出壓脈帶放于污染容器內(nèi)→整理患者衣褲及床單元→協(xié)助舒適體位→告知注意事項及健康教育→放好呼叫器→手消→記錄→在醫(yī)囑單及輸液單上打勾、簽名，記錄執(zhí)行時間→整理用物→洗手→每小時巡視→詢問患者主訴→觀察液體滴速→穿刺局部有無滲液、紅腫及全身反應→觀察液體是否滴完并及時更換液體記錄。封管：輸液完畢→抽取125u／ml肝素鈉溶液35ml或0．9％氯化鈉注射液lOml，放于注射無菌盤內(nèi)至患者床旁→將肝素鈉溶液緩慢注入肝素帽(邊推藥邊退針)，正壓封管→膠布固定(套管針分叉處)于皮膚上→告知注意事項、健康教育→整理用物→洗手→記錄。1．嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術操作。2．操作規(guī)范、熟練，穿刺一針見血，透明膜敷貼固定符合要求。3．輸液滴數(shù)符合醫(yī)囑及病情需要。4．封管符合操作規(guī)范。5．與患者溝通并做相關的健康教育，患者及家屬知曉留置針的注意事項。【注意事項】(雙人查對)預防感染及差錯事故的發(fā)生。2．選擇血管應由遠心到近心端，根據(jù)藥物性質(zhì)、量，選擇合適的血管。3．不宜選擇的穿刺部位：關節(jié)處、靜脈變硬處、已有輸液滲漏、靜脈炎以及發(fā)生血腫處、有靜脈曲張影響血液循環(huán)的部位、手術同側(cè)肢體及患側(cè)肢體靜脈，不可在同一部位反復進行穿刺。4．穿刺時，針尖斜面朝上，與皮膚呈15。角；進針速度要慢，以免刺破靜脈后壁，穿刺的同時要注意觀察回血。5．掌握輸液速度，一般成人為4060滴／分鐘，小兒為2040滴／分鐘，對嚴重脫水、休克患者可加快速度，對有心、腎疾患，老年、小兒患者輸液速度要慢，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度。6．對昏迷、小兒等不合作患者應選用易固定部位的靜脈，并以夾板固定肢體。7．根據(jù)病情安排輸液順序，并根據(jù)治療原則，輸完一組，再輸一組：按病情緩急及藥物半衰期等合理分配用藥，并注意配伍禁忌。8．注意觀察輸液反應，如有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、皮疹、胸悶等應立即減速或停止輸液并查找原因。針頭有無脫出、阻塞、移位。每次輸液前后，應檢查留置針是否通暢，穿刺部位有無紅、腫等，發(fā)現(xiàn)異常，給予及時拔除留置導管及相關妥善處理。14．及時做好記錄?！纠碚撎釂枴看穑焊嗡匾悍夤艿臐舛葹?25u／ml；封管液劑量為35ml。【評估】護士：著裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩。物品：體重稱、體溫計、血壓計、聽診器、壓舌板、手電筒、棉簽、叩診錘、快速手消液、污物缸、筆、紙。環(huán)境：安靜、舒適、整潔(根據(jù)具體需要屏風遮擋)。體位：根據(jù)檢查部位及患者情況，采取所需的體位?！痉椒ā繙y量身高、體重，同時觀察姿勢和步態(tài)→回到床上取臥位同時觀察體位→測體溫、脈搏、呼吸、血壓→詢問患者本次住院的主要不適→了解患者的既往病史、過敏史、家族史等→了解患者日常生活習慣(包括飲食、睡眠、活動、排泄、吸煙、飲酒等)觀察有無肝掌→觀察皮膚彈性(取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起后松開，放松時如果皮膚很快復原，表明皮膚的彈性良好)長期臥床、活動受限者應重點觀察枕部、耳廓、肩胛、骶尾、髖、內(nèi)外踝、足跟等受壓部位皮膚的完整性)。三、頭部觀察頭顱的大小、形狀、頭發(fā)的分布、有無頭皮損傷及脫發(fā)→觀察面容、表情→雙手五指張開，用指腹稍用力觸摸頭部，檢查有無觸痛、硬結(jié)。眼詢問患者的視力情況→觀察眼瞼有無水腫，眼球有無突出、下陷→囑患者分別向上、向下、向左、向右看，觀察結(jié)膜、角膜、鞏膜的情況→觀察瞳孔大小、形狀、雙側(cè)是否等大等圓，觀察瞳孔直接對光反射。耳頸部活動及軟硬度患者去枕仰臥→檢查者用兩手將患者的頭部輕輕向左右轉(zhuǎn)動→將左手放在患者的后枕部→輕抬頭部向前屈曲，檢查頸部有無運動受限、頸抵抗或強直。協(xié)助患者取坐位，觀察頸動脈有無異常搏動、有無頸靜脈怒張。甲狀腺檢查者將右手食指與無名指分置于受檢患者兩側(cè)胸鎖關節(jié)，中指置于氣管上→觀察中指與食指和無名指間的距離，根據(jù)兩者距離是否相等判斷有無氣管移位。淺表淋巴結(jié)→患者頭稍向前屈→檢查者雙手并攏四指，分別觸摸鎖骨上凹處(左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè))。五、脊柱→檢查有無壓痛(患者身體稍向前傾，檢查者以右手拇指自上而下逐→按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，檢查有無壓痛)協(xié)助患者取臥位。視：觀察胸壁及胸廓的外形、呼吸運動、有無靜脈曲張。觸：檢查者兩手掌分別放于患者兩側(cè)肋下緣處→手指分開，使兩拇指在胸骨中線上接觸→讓患者深呼吸，觀察胸廓擴張度及兩側(cè)呼吸運動是否一致→檢查者張開手指，置于胸廓下前側(cè)部，囑患者深呼吸，檢查胸膜摩擦感→用兩手掌或手掌尺側(cè)緣輕輕置于患者兩側(cè)胸壁的對稱部位→由患者用低音調(diào)拉長聲發(fā)出“一”的聲音→檢查者在兩側(cè)胸壁的對稱部位由上向下比較兩側(cè)相應部位語音震顫是否一致。叩：將左手中指第一指節(jié)和第二指節(jié)作為板指置于欲叩診部位上，其余手指稍微抬起并離開胸壁皮膚，右手中指指端作為叩診錘→自肺尖開始向下逐一肋間進行叩診，同時將左右對稱部位進行對比(分別在肺尖、第一、第二肋間、側(cè)胸進行上下左右對比)。聽：患者取臥位→由肺尖開始聽診正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音(自上而下，由前面到側(cè)面)兩側(cè)進行對比。如有需要，囑患者坐位，按視、觸、叩、聽順序檢查背部(注意：背部叩診肩胛肩區(qū)時，叩診板指與脊柱平行；叩診肩胛下區(qū)時，叩診板指與肋間隙平行)。l、視：檢查者站在患者右邊，雙眼與胸廓同高，觀察心前區(qū)隆起、心尖搏動位置及范圍、心前區(qū)及其他部位有無搏動。觸：檢查者將手掌平放在患者乳頭下方觸摸心尖搏動→用指尖確定心尖搏動最強點的位置，并注意心尖搏動的強弱、速率及節(jié)律→用手掌尺側(cè)或手掌前半部緊貼心前區(qū)的不同部位(5個部位)進行觸診，檢查有無震顫→檢查有無心包摩擦感，用手掌尺側(cè)或手掌前半部在胸骨左緣第四更易觸及（前傾坐位或臥位可深呼吸末更觸及）。叩：叩診胸部(先左后右，由下而上，由外向內(nèi)；若患者取臥位，叩診板指與肋間平行；若患者取坐位，叩診板指與心臟邊緣平行)叩診移動距離每次不超過1厘米)視：觀察腹部外形、皮膚、呼吸運動，有無腹壁靜脈曲張、胃型、腸型及蠕動波。聽：檢查者將聽診器胸端放于上腹部聽診腸鳴音→用稍彎曲的手指在患者的上腹部作連續(xù)迅速的沖擊動作，聽診振水音。叩：患者取仰臥位→移動性濁音叩診(平臍