【正文】 骨下段左緣)，主要聽診心率、心律、心音及有無雜音和心包摩擦音?！鹨焕唛g叩出左側(cè)心臟的相對濁音界(即從心尖搏動的肋間開始，由心尖搏動點外2～3厘米處從外向內(nèi)進行叩診，待該肋間的心界確定后，再逐個肋間依次上移，直至第2肋間?！苯舆祿舴ㄟ祿艏怪鶛z查叩擊。觸診：檢查者站于患者后面，左手食指和中指置于甲狀軟骨下氣管左側(cè)向右輕推左葉，右手食、中、環(huán)三指觸摸甲狀腺右葉，囑患者作吞咽動作，檢查甲狀腺大小、軟硬度、有無結(jié)節(jié)、壓痛及震顫，換手用同法檢查左葉。視診：囑患者做吞咽動作(甲狀腺可隨吞咽動作上下移動)，觀察甲狀腺外觀大小及兩側(cè)是否對稱。頸部血管四、頸部口腔觀察鼻外形，有無鼻翼扇動→觀察鼻腔粘膜和有無異常分泌物→用拇指壓住一側(cè)鼻腔，囑患者吹氣，檢查兩側(cè)鼻腔是否通暢。鼻二、皮膚粘膜一、一般狀態(tài)【準備】1．簡述肝素液封管的濃度和劑量?13．注意觀察穿刺部位變化及患者主訴。膠布固定套管針分叉處，應在穿刺點上方。當發(fā)現(xiàn)注射局部腫脹、漏液時，需及時處理或更換注射部位?！?0。1．嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。停用留置針：輸液完畢→關(guān)閉調(diào)節(jié)器→撕開透明貼膜→取無菌棉簽輕壓穿刺點上方→快速拔出套管針，局部按壓至無出血為止→協(xié)助患者適當活動穿刺肢體→協(xié)助患者取舒適體位→整理床單元→整理用物→手消→記錄→回治療室按規(guī)定處理各種物品→洗手。→協(xié)助患者取舒適體位→選擇輸液靜脈→手消→檢查套管針質(zhì)量、有效期→換套管針→常規(guī)排氣→使液體充滿肝素帽內(nèi)→排氣→再次查對姓名、床號→扎壓脈帶(穿刺點上方lOcm處)→用安爾碘棉簽，以穿刺點為中心環(huán)形消毒(直徑大于8cm)體位：體位適宜，注意保暖。穿刺注射盤、根據(jù)醫(yī)囑備輸液藥物、輸液器、套管針(根據(jù)評估情況選用適宜型號)、肝素帽(可來福接頭)、透明貼膜、注射器(根據(jù)藥量選擇)壓脈帶、棉簽、75％乙醇、安爾碘、封管備125u／ml肝素鈉溶液或0．9％氯化鈉注射液、無菌彎盤或即刻盤、膠布、消毒砂輪、銳器盒、排液碗、手消、治療車、污物缸、護理記錄單、輸液單、瓶口貼、優(yōu)氯凈小桶。4．穿刺部位的皮膚、血管及肢體活動情況，宜選擇易固定粗大的靜脈。2．患者病情、身體狀況、年齡、藥物過敏史。六、靜脈留置針輸液技術(shù)操作規(guī)程2．針頭刺入角度不宜超過45?！笫址潘伞榛匮鸁o回血方可緩慢推注藥液→觀察患者反應，詢問感受→用無菌棉簽按壓進針點→快速拔針→囑患者按壓23分鐘→再次核對→注射針頭放入銳器盒內(nèi)→注射器按規(guī)定棄于醫(yī)用垃圾袋內(nèi)→整理衣物、床單位→協(xié)助患者取舒適體位→告知患者注意事項及健康教育→整理用物→手消→醫(yī)囑單簽名→記錄→回治療室按規(guī)定處理各種物品→洗手。處理查對醫(yī)囑→評估告知患者→根據(jù)醫(yī)囑備藥→檢查藥液(藥名、濃度、劑量、失效期、質(zhì)量)環(huán)境：清潔、安全，光線適宜。、劑量、目的：1．擠壓呼吸氣囊的頻率是多少?4．與患者及家屬溝通好。2．面罩緊扣口鼻，不漏氣。→觀察患者缺氧情況及胸廓起伏情況→遵醫(yī)囑停用→取下簡易呼吸器→擦凈患者面部→整理衣褲及床單位→協(xié)助患者取舒適體位→告知安慰患者及家屬→手消→記錄。【準備】3．患者呼吸及缺氧狀況、呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸道是否通暢，有無活動義齒等。1．掌握簡易人工呼吸器使用目的、方法，注意事項。4．按壓部位必須準確，胸骨中下1／3段(雙乳頭連線中點)，避免壓在劍突上。判斷時間5—10秒?！咀⒁馐马棥?．操作過程中病人無損傷。確認環(huán)境是否安全→事發(fā)現(xiàn)場，排除障礙物→判斷病人意識同時快速檢查呼吸→病人無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸→術(shù)者位于病人右側(cè)，將病人置于復蘇體位：注意保護病人頸部，將病人仰臥于地面或硬板上，解開衣服、腰帶，暴露胸部→判定有無頸動脈搏動：食、中指置于相當于男性喉結(jié)旁兩橫指處，持續(xù)判斷時間5－10秒→確定胸外按壓部位：胸骨中下l／3處。4．判斷病人無頸動脈搏動。2．事發(fā)現(xiàn)場，排除障礙物。(2010心肺復蘇指南)窒息、呼吸困難、出血、氣胸、環(huán)狀軟骨損傷、皮下氣腫、氣管套管脫出、氣管導管阻塞、氣管食管瘺等。應遵循無菌操作原則。4．氣管口覆蓋紗布應為2—4層，并保持一定溫濕度，如有明顯污染立即更換。3．安置開口紗時，不能過度牽拉托盤及系帶以免造成患者不舒適或氣管套管脫出。2．消毒時遵循無菌操作原則，同一棉球不得反復擦拭，一次一個棉球，繞切口環(huán)行擦拭，擦拭直徑大于8厘米，注意棉球干濕度。.【評價】核對醫(yī)囑→先評估患者后→洗手，戴口罩→準備用物→攜用物至床旁，核對患者，解釋→充分暴露切口處→手消→取治療巾鋪于患者頭頸側(cè)→彎盤放于治療巾上→帶手套取下患者切口敷料、取出內(nèi)套管放于彎盤內(nèi)(另行消毒)護士：儀表端莊，服裝整潔；洗手，戴口罩?！驹u估】2．吸痰法的目的?答1．吸痰法的適應癥?答：(1)年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有咳嗽者；(2)氣管切開病人；(3)氣管插管病人?！咀⒁馐马棥?．病人愿意配合，有安全感，痛苦減輕，康復信心增強。1．嚴格執(zhí)行無菌操作原則，插管動作輕柔，準確，敏捷。病人心理狀態(tài)、合作程度。病人年齡．病情、意識、治療等情況?！驹u估】物品：電動吸引器或中心吸引器，吸引管，試管(內(nèi)盛有O．5‰優(yōu)氯消毒液，置于床頭欄處，可消毒吸引)，一次性使用吸痰管(內(nèi)含無菌手套一只，消毒無菌潤滑吸痰管一根)，聽診器，手消，電筒，護理記錄單，衛(wèi)生紙，醫(yī)用垃圾袋，必要時備(壓舌板，開口器，舌鉗，口咽通氣管，鼻咽通氣管，電源插線板等)。環(huán)境：整潔，安靜，安全。體位：平臥位?！驹u價】1．吸痰前后應給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔35分鐘，待SpO2上升后再吸。2．一根吸痰管只能使用一次。3．患者痰稠，可以配合翻身叩背、霧化吸入。4．患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應當立即停止吸痰，休息后再吸。5．觀察患者痰液性狀、顏色、量。2．傷口：有無滲血、紅腫及周圍組織有無皮下氣腫?！緶蕚洹繜o菌持物鉗及缸、酒精棉球缸和鹽水棉球缸、無菌有蓋缸(備消毒內(nèi)套管)、聽診器，一次性吸痰管、污物桶。體位：平臥后仰位、半坐臥位?！痉椒ā?．保持氣道通暢，切口處清潔干燥，導管和敷料固定穩(wěn)妥。4．操作方法正確，熟練，動作輕巧，患者安全，舒適。1．氣管切開切口的消毒順序是什么?應遵循什么原則?2．氣管切開常見并發(fā)癥有哪些?通過負壓吸引和無菌換藥技術(shù)，從而保證氣管切口處清潔干燥；預防切口感染；保持患者氣道通暢和舒適。三、徒手心肺復蘇操作規(guī)程1．護士：著裝整齊，沉著穩(wěn)重，動作迅速。3．環(huán)境：置病人于安全環(huán)境，便于操作?！痉椒ā咳粢鸦謴?，進行進一步生命支持。1．評估環(huán)境，確保環(huán)境安全。2．病人需平躺在地板或硬板上，擺放復蘇體位，病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)。3．判斷病人有無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸，判斷頸動脈搏動。l、心肺復蘇有效的指征有哪些?【評估】物品：簡易人工呼吸器、氧氣裝置、手消、清潔小方紗、護理記錄單，物品應處于應急狀態(tài)，完好率100％。體位：仰臥位，去枕，頭后仰?！皇治兆『粑骰畎晏帯谩癈E手法將面罩置于患者口鼻部→并用拇指與示指緊扣面罩，以保持密合→其它手指托下頜→一手擠壓呼吸囊→放松→有節(jié)律地反復進行(頻率1620次／分，注入空(氧)氣500－1000ml，呼吸比為l：～l：)→洗手→記錄。1．使用簡易人工呼吸器前必須清除呼吸道異物及分泌