十項(xiàng)護(hù)理-操作規(guī)范流程(文件)
【正文】 唇顏色、有無皰疹、口角炎、水腫等→觀察口腔粘膜有無潰瘍及出血點(diǎn)→觀察牙齒是否完整，有無齲齒、義齒、殘齒等→觀察牙齦有無出血、腫脹→囑患者伸出舌頭，觀察舌苔及舌有無偏斜→囑患者頭略后仰，張口發(fā)“啊”音，檢查者將壓舌板置于舌前2／3與后l／3交界處迅速下壓，在手電筒光的配合下觀察咽部及扁桃體有無充血、紅腫、分泌物等。氣管檢查者用右手扶住患者頭部，使頭部傾向右前下方→以左手四指并攏觸診右頜下淋巴結(jié)→檢查左頜下淋巴結(jié)方法同上，改為右手觸診→雙手并攏四指，同時(shí)觸診左右兩側(cè)頸部(每側(cè)以胸鎖乳突肌為界分前后兩區(qū)，依次檢查)檢查脊柱有無側(cè)彎(檢查者用手指沿脊椎棘突，以適當(dāng)壓力從上向下劃壓，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎)六、胸部七、心臟→右界叩診時(shí)先自上而下叩出肝上界，于其一肋間(通常為第四肋間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐個(gè)向上至第二肋間，分別標(biāo)識。八、腹部觸：→在前正中線上，從臍水平開始，重復(fù)上述手法，直至劍突下或觸及肝臟。(4)膽囊觸診(5)腹股溝淋巴結(jié)觸診九、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)患者無不適主訴。與患者溝通交流自然、語言文明、態(tài)度和藹?！咀⒁馐马?xiàng)】心臟的五個(gè)聽診部位分別在哪里?【準(zhǔn)備】治療車下層：醫(yī)用垃圾袋、盛有0．1％消毒靈溶液桶。體位：根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。環(huán)境：安靜、整潔、舒適。操作熟練、輕巧、規(guī)范?；颊咄锤休^小，體現(xiàn)以病人為中心。與患者溝通語言文明，態(tài)度和藹。(2)針頭刺入較深，斜面一半穿破對側(cè)血管壁，見有回血，但推藥不暢，部分藥液溢出至深層組織。(2)水腫患者：可沿靜脈解剖位置，用手按揉局部以驅(qū)散皮下水分，使靜脈充分顯露后再行穿刺。九、無菌技術(shù)操作規(guī)程護(hù)士：著裝整潔，剪短指甲、取手表、卷袖過肘、洗手并擦干，戴口罩。環(huán)境：清潔、干燥。鋪無菌盤法(單層鋪巾法)無菌碗的使用法檢查無菌容器→打開容器，蓋的內(nèi)面朝上→持無菌容器時(shí)手指不可觸及容器的邊緣及內(nèi)面→用無菌持物鉗取出無菌物品→將容器蓋嚴(yán)。戴無菌手套法無菌觀念強(qiáng)，手臂未跨越無菌區(qū)，操作過程無污染。無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。使用無菌瓶內(nèi)的溶液時(shí)，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液瓶內(nèi)蘸取，以免污染剩余的溶液。戴手套時(shí)應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無菌處理后方可使用。無菌包在未被污染的情況下，可保存714天，過期應(yīng)重新滅菌。物品或跨越無菌區(qū)。(7)一套無菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。體位：取屈膝仰臥位，兩腿略外展?！撌痔住碛梦镆频街委熫囅隆?dǎo)尿包放于患者兩腿之間→打開尿包→戴手套→鋪洞巾→按使用順序安置物品→檢查尿管，潤滑尿管前端→撕開消毒棉球，放到無菌盤內(nèi)備用→分開小陰唇→碘伏棉球消毒(尿道口→對側(cè)小陰唇→近側(cè)小陰唇→尿道口(停留30秒)→妥當(dāng)放置污染物品→用另一把鑷子將尿管緩緩插入尿道4—6cm→見尿后再插入1cm→尿液流入放液碗→必要時(shí)留取尿標(biāo)本→拔管→碘伏棉球消毒尿道口→脫手套→整理用物→協(xié)助患者穿褲，整理床單元→洗手→記錄尿量并簽名。尿管插入見尿后→用注射器將10—15ml生理鹽水注入導(dǎo)尿管的氣囊中→輕輕往外拉，如有阻力，說明已固定好。l、何謂導(dǎo)尿管留置法?另外膀胱突然減壓，可引起膀胱粘膜急劇充血發(fā)生血尿 。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。答：尿潴留者一次導(dǎo)尿不能超過1000ml。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及消毒制度，防止醫(yī)源性感染。【評價(jià)】檢查尿管→用注射器將1015ml生理鹽水注入導(dǎo)尿管的氣囊中→氣囊完好→將尿袋與尿管連接。導(dǎo)尿清潔會陰【準(zhǔn)備】【評估】(6)進(jìn)行無菌操作時(shí)，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用應(yīng)更換或重新滅菌。(5)取無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗(鑷)。進(jìn)行無菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚(yáng)。無菌技術(shù)操作時(shí)應(yīng)遵守哪些原則?脫手套時(shí)，須將手套口翻轉(zhuǎn)向下，不可用力強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分，以免損壞無菌包內(nèi)物品不慎污染或無菌包浸濕，外界微生物可滲入包內(nèi)，造成污染，需重新消毒。應(yīng)每4小時(shí)更換一次，疑有污染時(shí)及時(shí)更換。使用時(shí)應(yīng)保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，用后立即放入容器中。【注意事項(xiàng)】注明開包、開瓶、鋪盤日期及時(shí)間。操作準(zhǔn)確、輕巧、熟練，物品放置合理，不影響操作。無菌容器使用法核對瓶簽，檢查溶液瓶口及溶液→拉開輸液瓶拉環(huán)蓋→注射器抽取溶液→將溶液推入無菌碗內(nèi)→消毒瓶口并貼瓶口貼或用無菌紗布蓋好→注明開瓶時(shí)間及責(zé)任者(已打開的溶液瓶保存24小時(shí))。檢查無菌包→開無菌持物鉗容器包→取出無菌持物缸→取下包外3M消毒條書寫開啟時(shí)間及責(zé)任者貼于無菌缸外壁。【方法】物品：治療車、治療盤2個(gè)、無菌持物鉗包、手消液、無菌注射器、無菌巾包、無菌溶液、安爾碘、無菌棉簽、無菌有蓋缸內(nèi)盛紗布、無菌治療碗包、號碼合適的無菌手套一副、橡皮筋、標(biāo)簽紙、書寫筆、污物缸、抹布、銳器盒。無菌技術(shù)操作條件(環(huán)境、物品)。注射時(shí)，可用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺。(3)脫水患者：血管充盈不良，穿刺困難。角)。答：(1)針頭刺入靜脈過少，針頭斜面一半在血管外，回血斷斷續(xù)續(xù)，注藥時(shí)溢出至皮下，皮膚隆起，病人局部疼痛。常用靜脈注射的部位?【注意事項(xiàng)】注射速度、劑量準(zhǔn)確。l、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作規(guī)程?！鷾?zhǔn)備輸液貼→取藥液核對→接頭皮針→排盡空氣→穿刺前再次核對→囑患者握拳→左手繃緊穿刺處下端皮膚，右手持針20?！痉椒ā凯h(huán)境是否清潔、舒適、安全。所注射的藥物性質(zhì)、作用、不良反應(yīng)及對血管的影響程度?；颊叽┐滩课坏钠つw及靜脈情況?；颊叩暮献鞒潭?、心理狀態(tài)及自理能力?；颊卟∏?、年齡、意識狀態(tài)及藥物過敏史。八、靜脈注射技術(shù)操作規(guī)程關(guān)心體貼患者，體現(xiàn)對患者隱私的保護(hù)。物品處置正確。操作過程流暢，方法準(zhǔn)確、規(guī)范、熟練?；颊呷⊙雠P位，下肢伸直→檢查者用雙手中間三指指腹進(jìn)行觸摸。sign)陽性，正常人為陰性)。(3)脾臟觸診：患者取仰臥位→檢查者將左手放在患者左下胸的后側(cè)方肋緣以上的部位，稍用力向前壓迫脾臟→右手掌平放于腹部，與肋弓呈垂直方向→以稍微彎曲的手指末端輕輕按壓腹部深處→隨患者的腹式呼吸運(yùn)動逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏的進(jìn)行觸診檢查。患者取仰臥屈膝位→檢查將右手中間三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行，置于腹直肌外緣緊貼于患者腹壁，囑患者作均勻而深的腹式呼吸→從臍水平，甚至從髂前上棘水平隨呼吸運(yùn)動自下而上，逐漸向右季肋下移動，直至肋緣下或觸及肝臟(吸氣時(shí)腹壁隆起，手指隨腹壁向前上方緩慢抬起迎觸下移的肝緣；呼氣時(shí)腹壁松弛下陷，手指及時(shí)壓向腹深部，此時(shí)可再次觸及肝下緣?；颊呷⊙雠P屈膝位→檢查者將全掌放于腹壁上部并使患者適應(yīng)片刻→從左下腹開始逆時(shí)針方向輕柔觸診腹部各處(分為淺觸診和深觸診，淺觸診主要檢查有無腹肌緊張、壓痛、腫塊等，深觸診主要用于檢查壓痛、反跳痛，如麥?zhǔn)宵c(diǎn)，方法為用手掌面使腹壁壓陷至少2→檢查肝區(qū)叩痛(左手平放于肝區(qū)，右手握拳用中等力量叩擊左手背)。聽：按逆時(shí)針方向依次聽診二尖瓣區(qū)心尖部(左側(cè)第五肋間鎖骨中線稍內(nèi))、肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第二肋間)、主動脈瓣區(qū)(胸骨右緣第二肋間)、主動脈瓣第二聽診區(qū)(胸骨左緣第三、四肋間)、三尖瓣區(qū)(胸
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