促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專(zhuān)家共識(shí)(編輯修改稿)
2025-05-04 12:31 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 增加患者舒適度、防止術(shù)中知曉。靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導(dǎo)的最佳選擇。與吸入麻醉藥相比，丙泊酚可降低術(shù)后6h內(nèi)PONV的發(fā)生率。麻醉維持中，吸入麻醉藥地氟醚和七氟醚可縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間及PACU停留時(shí)間，并減少相關(guān)費(fèi)用。氧化亞氮由于具有麻醉和節(jié)儉鎮(zhèn)痛藥效應(yīng)、藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、價(jià)格低廉，通常作為吸入麻醉藥來(lái)使用。然而，氧化亞氮的應(yīng)用會(huì)增加PONV的發(fā)生，在合并PONV危險(xiǎn)因素的患者中不推薦使用。短效阿片類(lèi)藥物如芬太尼和瑞芬太尼常復(fù)合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區(qū)域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進(jìn)患者恢復(fù)。然而，術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼會(huì)導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏、急性阿片耐受，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量。較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)中應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物可能引發(fā)以上并發(fā)癥，而NMDA受體拮抗劑如氯胺酮和硫酸鎂可預(yù)防急性阿片耐受的發(fā)生，選擇性COX2抑制劑及靜脈應(yīng)用利多卡因則可以調(diào)節(jié)阿片誘導(dǎo)的痛覺(jué)敏化。（如米庫(kù)氯胺）和中效肌松藥（如羅庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨）均可用于短時(shí)間和長(zhǎng)時(shí)間的快通道手術(shù)，有利于患者早期拔除氣管導(dǎo)管，減少麻醉恢復(fù)過(guò)程中肌松殘留的發(fā)生。3．監(jiān)測(cè)麻醉（MonitoredAnesthesiaCare，MAC）MAC是指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測(cè)和（或）對(duì)行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應(yīng)，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性。淺表的外科手術(shù)（非心臟）應(yīng)用MAC，有利于術(shù)后快速恢復(fù)。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、肛門(mén)直腸及手部的手術(shù)采用MAC可以減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，并降低疼痛的嚴(yán)重程度，減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的需求量，減少PONV、便秘、尿潴留和其他阿片相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。MAC通常包括使用利多卡因（2％）混合羅哌卡因（％）或布比卡因（％）浸潤(rùn)或者周?chē)窠?jīng)阻滯的局部麻醉聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達(dá)唑侖（1～3mg）和靜脈輸注丙泊酚（25～100μgkg1min1）。靜脈應(yīng)用右美托咪定（～）和氯胺酮（75～150μg/kg）代替阿片類(lèi)藥物芬太尼（～）或瑞芬太尼（～～kg1min1）可作為MAC一部分，降低呼吸抑制發(fā)生率。然而過(guò)度鎮(zhèn)靜和缺乏警惕導(dǎo)致的呼吸抑制是MAC患者嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。因此，術(shù)中需保持警惕，確保上呼吸道通暢，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（二）麻醉監(jiān)測(cè)除了常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、體溫之外，還應(yīng)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)。術(shù)中全身麻醉深度的監(jiān)測(cè)，可最大限度的預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生，避免麻醉過(guò)深，促進(jìn)全麻恢復(fù)。麻醉維持中使用吸入麻醉藥，應(yīng)監(jiān)測(cè)呼氣末麻醉藥濃度；以靜脈麻醉為主時(shí)，采用BIS等監(jiān)測(cè)麻醉深度。根據(jù)患者及手術(shù)需要增加相應(yīng)的特殊監(jiān)測(cè)。應(yīng)注意的是，在保障患者生命安全的前提下，術(shù)中對(duì)患者盡量使用影響小的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測(cè)措施。（三）液體管理液體管理是麻醉管理中的重要組成部分，直接關(guān)系到患者術(shù)中安全以及術(shù)后康復(fù)。低血容量可導(dǎo)致重要臟器低灌注，引起相關(guān)并發(fā)癥；但補(bǔ)液過(guò)多會(huì)導(dǎo)致腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，導(dǎo)致并發(fā)癥。因此，麻醉科醫(yī)生可根據(jù)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)如每搏量變異度（SVV）、動(dòng)脈脈壓變異度（PPV）等進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向容量治療，盡量避免術(shù)中、術(shù)后過(guò)多的液體輸入。術(shù)中補(bǔ)液時(shí)可加入適當(dāng)?shù)娜斯つz體以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和膠體滲透壓，增加微血管血流量，保證組織細(xì)胞氧供。但是沒(méi)有臨床研究證據(jù)表明使用人工膠體在臨床轉(zhuǎn)歸方面優(yōu)于晶體液。由于異體輸血會(huì)導(dǎo)至術(shù)后感染及癌癥復(fù)發(fā)，增加患者病死率和再住院率，應(yīng)嚴(yán)格把握輸血指征，盡量避免異體輸血。與平衡晶體液相比，％鹽水會(huì)導(dǎo)致腎水腫,降低腎動(dòng)脈血流速、減少腎皮質(zhì)組織血流灌注，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。如果患者沒(méi)有血容量不足的證據(jù)，術(shù)中麻醉和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓應(yīng)該使用升壓藥治療。（四）術(shù)中保溫術(shù)中低體溫是指機(jī)體中心溫度＜36℃，術(shù)中低體溫多由麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)致熱量大量丟失所致。低體溫可導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制及藥物代謝異常等。預(yù)防圍術(shù)期低體溫最有效的辦法是積極進(jìn)行術(shù)前保溫。進(jìn)入手術(shù)室前使用加熱毯預(yù)熱患者可以提高術(shù)前核心溫度。術(shù)中可以通過(guò)以下方式來(lái)維持機(jī)體溫度：（1）保持溫暖環(huán)境；（2）加熱毯；（3）加熱床墊；（4）靜脈輸入液體加溫；（5）體腔沖洗液加溫；（5）血糖控制高血糖與手術(shù)患者（合并或不合并糖
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