促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識(編輯修改稿)
2025-05-04 12:31 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 增加患者舒適度、防止術(shù)中知曉。靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導的最佳選擇。與吸入麻醉藥相比，丙泊酚可降低術(shù)后6h內(nèi)PONV的發(fā)生率。麻醉維持中，吸入麻醉藥地氟醚和七氟醚可縮短麻醉恢復時間及PACU停留時間，并減少相關(guān)費用。氧化亞氮由于具有麻醉和節(jié)儉鎮(zhèn)痛藥效應、藥代動力學穩(wěn)定、價格低廉，通常作為吸入麻醉藥來使用。然而，氧化亞氮的應用會增加PONV的發(fā)生，在合并PONV危險因素的患者中不推薦使用。短效阿片類藥物如芬太尼和瑞芬太尼常復合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區(qū)域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進患者恢復。然而，術(shù)中應用瑞芬太尼會導致痛覺過敏、急性阿片耐受，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量。較長時間的術(shù)中應用短效阿片類藥物可能引發(fā)以上并發(fā)癥，而NMDA受體拮抗劑如氯胺酮和硫酸鎂可預防急性阿片耐受的發(fā)生，選擇性COX2抑制劑及靜脈應用利多卡因則可以調(diào)節(jié)阿片誘導的痛覺敏化。（如米庫氯胺）和中效肌松藥（如羅庫溴銨和順式阿曲庫銨）均可用于短時間和長時間的快通道手術(shù)，有利于患者早期拔除氣管導管，減少麻醉恢復過程中肌松殘留的發(fā)生。3．監(jiān)測麻醉（MonitoredAnesthesiaCare，MAC）MAC是指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測和（或）對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性。淺表的外科手術(shù)（非心臟）應用MAC，有利于術(shù)后快速恢復。腹股溝疝修補術(shù)、肛門直腸及手部的手術(shù)采用MAC可以減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，并降低疼痛的嚴重程度，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求量，減少PONV、便秘、尿潴留和其他阿片相關(guān)不良反應的發(fā)生。MAC通常包括使用利多卡因（2％）混合羅哌卡因（％）或布比卡因（％）浸潤或者周圍神經(jīng)阻滯的局部麻醉聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達唑侖（1～3mg）和靜脈輸注丙泊酚（25～100μgkg1min1）。靜脈應用右美托咪定（～）和氯胺酮（75～150μg/kg）代替阿片類藥物芬太尼（～）或瑞芬太尼（～～kg1min1）可作為MAC一部分，降低呼吸抑制發(fā)生率。然而過度鎮(zhèn)靜和缺乏警惕導致的呼吸抑制是MAC患者嚴重并發(fā)癥的主要原因。因此，術(shù)中需保持警惕，確保上呼吸道通暢，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（二）麻醉監(jiān)測除了常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、體溫之外，還應進行麻醉深度監(jiān)測。術(shù)中全身麻醉深度的監(jiān)測，可最大限度的預防術(shù)中知曉的發(fā)生，避免麻醉過深，促進全麻恢復。麻醉維持中使用吸入麻醉藥，應監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度；以靜脈麻醉為主時，采用BIS等監(jiān)測麻醉深度。根據(jù)患者及手術(shù)需要增加相應的特殊監(jiān)測。應注意的是，在保障患者生命安全的前提下，術(shù)中對患者盡量使用影響小的無創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測措施。（三）液體管理液體管理是麻醉管理中的重要組成部分，直接關(guān)系到患者術(shù)中安全以及術(shù)后康復。低血容量可導致重要臟器低灌注，引起相關(guān)并發(fā)癥；但補液過多會導致腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，導致并發(fā)癥。因此，麻醉科醫(yī)生可根據(jù)容量監(jiān)測指標如每搏量變異度（SVV）、動脈脈壓變異度（PPV）等進行目標導向容量治療，盡量避免術(shù)中、術(shù)后過多的液體輸入。術(shù)中補液時可加入適當?shù)娜斯つz體以維持血流動力學穩(wěn)定和膠體滲透壓，增加微血管血流量，保證組織細胞氧供。但是沒有臨床研究證據(jù)表明使用人工膠體在臨床轉(zhuǎn)歸方面優(yōu)于晶體液。由于異體輸血會導至術(shù)后感染及癌癥復發(fā)，增加患者病死率和再住院率，應嚴格把握輸血指征，盡量避免異體輸血。與平衡晶體液相比，％鹽水會導致腎水腫,降低腎動脈血流速、減少腎皮質(zhì)組織血流灌注，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。如果患者沒有血容量不足的證據(jù)，術(shù)中麻醉和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓應該使用升壓藥治療。（四）術(shù)中保溫術(shù)中低體溫是指機體中心溫度＜36℃，術(shù)中低體溫多由麻醉藥物抑制機體體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)致熱量大量丟失所致。低體溫可導致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制及藥物代謝異常等。預防圍術(shù)期低體溫最有效的辦法是積極進行術(shù)前保溫。進入手術(shù)室前使用加熱毯預熱患者可以提高術(shù)前核心溫度。術(shù)中可以通過以下方式來維持機體溫度：（1）保持溫暖環(huán)境；（2）加熱毯；（3）加熱床墊；（4）靜脈輸入液體加溫；（5）體腔沖洗液加溫；（5）血糖控制高血糖與手術(shù)患者（合并或不合并糖
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