【文章內(nèi)容簡介】 扣 分。 （ 2）具有大專以上護理人員比例每降 1%或醫(yī)護比達不到各扣 分，護理部主任達不到要求扣 1 分，其它 一項達不到扣 。 （ 4） 任一科主任達不到要求扣 1 分 ,少一名正高扣 分。 （ 5） 任一項達不到扣 分。 （ 6） （ 7）每低于標準 1個百分點，扣 2分。 1 分，執(zhí)行不到位扣 12分。 2 無人力資源規(guī)劃、建 11 標 準 方 法 要 點 分值 扣 分 標 準 人員院內(nèi)調(diào)配合理。 （ 2）嚴格審核院內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)，建立聘用、考核、評價管理體系，外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。 （ 3）貫徹落實衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。嚴格執(zhí)行《醫(yī)師定期考核辦法》， 實施崗前教育和崗位與職務(wù)聘任制 。 有完善的管理制度和獎懲條例，有醫(yī)院工作人員 崗位 職責(zé)。 （ 4）院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)和管理人員要參加管理崗位知識與技能培訓(xùn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)三年接受一次國家或省衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書，職能科室（含護理部）的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)兩年接受一次崗位培訓(xùn)。 院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理知識和技能，了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，有較強的依法管理和科學(xué)管理意識。管理人員要了解和掌握相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。 各級各類在職人員培訓(xùn)計劃及每年落實情況 ，在職人員培訓(xùn)經(jīng)費使用情況。 人才梯隊現(xiàn)狀 、 建設(shè) 計劃 及落實 效果 。 、分布、有關(guān)手續(xù)、執(zhí)業(yè)資格等資料。及聘用、考核、評價等管 理制度和措施。 、使用情況。 看 有關(guān)制度 、 管理 辦法、 工作人員職責(zé) 等資料 。 100%，實施崗位與職務(wù)聘任制 。 、中層干部管理專業(yè)崗位培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書（管理專業(yè)培訓(xùn)是指參加衛(wèi)生行政部門認可的培訓(xùn)）。 ：①全面了解三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)，具有相應(yīng)的副高以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)，三年以上三級醫(yī)院工作經(jīng)歷和一年以上科室管理經(jīng)歷；②上崗前經(jīng)過國家和省級衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)培訓(xùn)，掌握較系統(tǒng)的醫(yī)院管理理論和重要方法；③ 能設(shè)計和組織制定醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項目規(guī)劃、年度工作計劃，并能組織實施；④能了解省內(nèi)外中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院管理動態(tài)，充分利用有關(guān)信息資源作為管理構(gòu)思和決策依據(jù)；⑤具有承擔(dān)醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的能力；⑥了解醫(yī)改政策，有較強的公共關(guān)系協(xié)調(diào)能力，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的關(guān)心和支持。 2 2 4 設(shè)計劃、繼續(xù)教育制度各扣 1分。任一項不完善 扣 分。 1 分。 未建立聘用、考核、評價管理制度扣 1 分，無定期考核評價扣 分，有管理不良事件不得分。 、未進行醫(yī)師定期考核不得分，制度、 職責(zé)不完善扣 1 分 。 2 崗前教育達不到 100%扣 2分 ，未實施崗位與職務(wù)聘任制扣1 分 。 、科級領(lǐng)導(dǎo)上崗未經(jīng)過管理專業(yè)培訓(xùn)一人扣 2 分、 1分， 點 2 中（②除外）要求，每條扣1 分。 、科級領(lǐng)導(dǎo)考核不合格一人扣 2 分、 1 分。 12 標 準 方 法 要 點 分值 扣 分 標 準 （ 5）強化醫(yī)院院長管理責(zé)任。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，堅持科學(xué)發(fā)展觀和正確的政績觀，醫(yī)院院長要減少臨床專業(yè)工作，以主要精力加強和改善醫(yī)院管理、維護公益性質(zhì) 。 定期召開專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的會議，確定質(zhì)量與安全工作的重點目標，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督 檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進措施。 建立院科兩級責(zé)任制。科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、評價和監(jiān)督職能，應(yīng)熟悉掌握相應(yīng)的 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 （見附件六）。 （ 6） 加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。 （ 7）維護職工合法權(quán)益，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度。 、副院長、醫(yī)務(wù)、護理等職能科室主任、各專業(yè)科室主任及學(xué)科帶頭人的實際水平、能力和工作狀況，考核管理知識和技能及衛(wèi)生法律、法規(guī)知識。 查院務(wù)會、大事記等有關(guān)記錄。 ， 要 把主要精力 用于醫(yī) 院管理 。 每月至少有一次討論提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的專題會議；組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題，有持續(xù)改進措施，有落實效果。 （正職）答辯（ 20 分鐘），答辯主要內(nèi)容：堅持公益性質(zhì)，深化醫(yī)院改革，本院醫(yī)療質(zhì)量管理的制度和措施等。答辯之后，通過隨機走訪至少五名醫(yī)務(wù)人員和至少兩個職能科室、查看有關(guān)記錄等方式進行核實。 ；提問三名管理人員相關(guān)的管理、運行指標。 查看 重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的 計劃 、落實情況和效果， 學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制和落實情況。 《勞動法》 、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等規(guī)定，保障職工的合法權(quán)益。 、應(yīng)急預(yù)案、處理、改進等制度的建立和落實情況。開展 上崗前職業(yè)安全防護教育。 、輸液配置室等高危部門人員安全防護落實情況。 3 2 2 有一人 兼職科主 任扣 分 。 12 分，一職能或一臨床科室負責(zé)人不了解醫(yī)院質(zhì)量管理等制度或職責(zé)，分工不明確、有關(guān)制度未落實、存在問題較多扣 1 分。 3 未制定管理目標扣 2分，職責(zé)分工不明確扣 1 分。 一人不熟悉有關(guān)指標扣 1 分。 無 重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的 計劃 、 學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制不得分，落實不到位扣 12分。 工的合法權(quán)益，造成嚴重后果不得分。 3 一項做不到扣 1分。 13 標 準 方 法 要 點 分值 扣 分 標 準 （ 8）保障聘用制人員權(quán)益。聘用人員管理應(yīng)按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，聘用人員應(yīng)與在職人員接受同樣的培訓(xùn)。 （ 9） “ 三基 ” 、 “ 三嚴 ” 培訓(xùn)與管 理 ① 醫(yī)院要堅持對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能（簡稱 “ 三基 ” ）的 陪 訓(xùn)，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度（簡稱 “ 三嚴 ” ）的作風(fēng)。 “ 三基 ” 培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)全員參與， “ 三基 ” 考核應(yīng)人人達標。 “ 三嚴 ” 作風(fēng)應(yīng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。 ② 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)，制度、師資與經(jīng)費落實到位。 有對新分配的本科、碩士、博士生技能培訓(xùn)計劃。 ③醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。在職衛(wèi)、分布、有關(guān)手續(xù)、執(zhí)業(yè)資格、使用、培訓(xùn)及待遇等資料。 ，了解培訓(xùn)和待遇等情況。 醫(yī)務(wù)人員 培訓(xùn)計劃，參加人員名單、考卷和成績單 ，一年至少兩次 。 行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤 等 各部門 、各類人 員在工作中 “ 三嚴 ” 作風(fēng)考核 評價資料、改進效果 。 35 個職能部門 ，考核 在醫(yī)療活動和管理工作中 “ 三嚴 ” 作風(fēng)落實 情況。 10%、 8%、 5%初、中、高級 技術(shù)職務(wù) 的醫(yī)、護、技人員進行筆試、提問和現(xiàn)場操作。查看出院病案和 運行 病歷。 衛(wèi)技人員 “ 三基 ” 培訓(xùn)率≥ 95%，考核合格率 100%（合格標準為 80分）。 、計劃、落實和效果評價；抽查至少五名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)記錄。 培訓(xùn)基地建設(shè)情況。 新分配人員的培訓(xùn)計劃、落實和效果評價。 對急救技術(shù)的培訓(xùn)、考核資料，一年至少2 7 1分，未進行崗前、崗位培訓(xùn)扣 1分，非同工同酬不得分。 員未變更注冊地點一名扣 2 分。 1無計劃或有計劃未落實扣 13分。不完善扣 。 2 任一部門無定期考核、評價和改進扣 23 分，不完 善扣 。 3 任一部門、任一項工作、任一人在工作中 “ 三嚴 ” 作風(fēng)不扎實，存在較嚴重問題 各扣 1 分。 4.“ 三基 ” 考核一人次不合格扣 1 分。 1無住院醫(yī)師培訓(xùn)制度扣 3分，無技能培訓(xùn)計劃扣 2分，不完善各扣 12 分；培訓(xùn)率低于90%扣 2分，不完善扣 1 分。 2師資和經(jīng)費不符合規(guī)定各扣 1 分。 3 一項做不到扣 分。 、考核扣 2 分，不完 14 標 準 方 法 要 點 分值 扣 分 標 準 生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)人人熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急知識和傳染病防治知識。 （四）醫(yī)療和護理管理 （ 1）建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管醫(yī)療工作。醫(yī)務(wù)處（科）人員配置合理，具有三級醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理水平和能力，具體組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督全院醫(yī)療技術(shù)項目的開展、醫(yī)療質(zhì)量控制、評價和改進工作。 （ 2）有切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃。建立健全醫(yī)療工作制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療工作各項標準，并組織實施；嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》。 兩次。 、內(nèi)、外、婦、兒、口腔、耳鼻咽喉、眼科各 12名醫(yī)護人員現(xiàn)場（模擬）操作。 510%醫(yī)務(wù)人員是否掌握公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)療救治和傳染病防治知識情況。 ，工作制度，院領(lǐng)導(dǎo)分工。 處（科） 應(yīng)有與工作量相適應(yīng)的工作人員，醫(yī)務(wù) 處（科） 主任應(yīng) 具有臨床專業(yè)副主任醫(yī)師 以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù) ，科員分工合理。 處（科）主任 對醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的掌握情況及相關(guān)記錄（包括業(yè)務(wù) 院長 查房記錄、醫(yī)務(wù)科下巡下視記錄等）。 完善的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度及持續(xù)改進方案，有完整的檢查、實施、反饋及持續(xù)改進記錄。 、計劃和實施方案。 包括： （ 1）業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。 （ 2）年度工作計劃、季安排及具體實施方案、年度工作總結(jié)。 （ 3）定期進行檢查、改進，并有記錄，隨機抽查 23個科室了解計劃執(zhí)行情況。 、醫(yī)技、護理工作制度、診療常規(guī)、技術(shù) 105 43 4 3 善扣 12分。 1 分。 主任 技術(shù)職務(wù) 不 符合標準扣 1 分 ，人員分工不明確扣 分 ，人員組成不合理扣 分。 處（科）主任不熟悉分管工作 各 扣 12分。 制度扣 2 分，制度不能嚴格執(zhí)行扣 ，有形式無內(nèi)容扣 1分；問題重復(fù)出現(xiàn)扣 2 分。 4無制度、方案扣 2分，不完善扣 1 分；無定期督查、結(jié)果分析及持續(xù)改進記錄扣 2 分。 、計劃不切合實際扣 1分 ； 實施方案不具體，不能定期進行檢 查扣 12 分 ；年度總結(jié)未反映年度計劃和規(guī)劃進展情況扣 2 分。 弄虛作假不得分。 3 一項不健全扣 1分。醫(yī)師外出會診制度未落實不 15 標 準 方 法 要 點 分值 扣 分 標 準 （ 3）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級管理制 度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。 建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。 （ 4）每年一次對重點部門（重癥監(jiān)護室、急診科、血液透析室、 CCU 病房等）進行技術(shù)技能和相關(guān)知識的評估，有制度和實施方案。 （ 5）特殊診療服務(wù)應(yīng)由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。 對住院時間超過 30 天的患者，應(yīng)進行管理與評價 。 （ 6） 改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 加強出院患者健康教育和隨 訪管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、