【正文】 至少一季度 各科 門診排班表及門診部登記表 ； ，妥善安排醫(yī)療資源。 、 專家門診醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、 控制指標(biāo)、具體落實措施和結(jié)果 分析。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)、行政職務(wù)等資料及論文、著作、科研成果、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、考核記錄及臨床工作中的主要事件等。加強門診信息公開和咨詢服務(wù)，提升窗口服務(wù)水平和效率，減少就醫(yī)等待。有 專家門診醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度， 根據(jù)患者需求和疾病診治需要，宜配置年資相對較高、相對固定的專業(yè)技術(shù) 人員開展門診診療，以確保門診服務(wù)質(zhì)量，提高確診能力。 標(biāo) 準(zhǔn) 方 法 要 點 分值 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) （ 8）門診管理 ①落實門診管理制度，指定專人負責(zé)，開展門診服務(wù)質(zhì)量管理，制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。 ；技術(shù)檔案建檔率＜ 100%扣 12 分。 3 一項做不到扣 分。 1 分，不完善扣 分。 1 分，落實不到位扣 。 分。 4 一人次不合格扣 1分。 。 、隨訪服務(wù)制度并認(rèn)真落實。 、出院和轉(zhuǎn)科優(yōu)質(zhì)服務(wù)流程。 。 “非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制等。 、技、護各 510 人，對診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療工作各項標(biāo)準(zhǔn)掌握程度。 操作規(guī)程及醫(yī)療工作各項標(biāo)準(zhǔn)。每年院內(nèi)舉辦學(xué)術(shù)交流，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)容≥ 80%。 加強出院患者健康教育和隨 訪管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。 對住院時間超過 30 天的患者，應(yīng)進行管理與評價 。 （ 4）每年一次對重點部門（重癥監(jiān)護室、急診科、血液透析室、 CCU 病房等）進行技術(shù)技能和相關(guān)知識的評估，有制度和實施方案。 標(biāo) 準(zhǔn) 方 法 要 點 分值 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) （ 3）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級管理制 度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。醫(yī)師外出會診制度未落實不 弄虛作假不得分。 4無制度、方案扣 2分，不完善扣 1 分；無定期督查、結(jié)果分析及持續(xù)改進記錄扣 2 分。 處（科）主任不熟悉分管工作 各 扣 12分。 1 分。 （ 3）定期進行檢查、改進，并有記錄，隨機抽查 23個科室了解計劃執(zhí)行情況。 包括： （ 1）業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。 完善的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度及持續(xù)改進方案，有完整的檢查、實施、反饋及持續(xù)改進記錄。 處（科） 應(yīng)有與工作量相適應(yīng)的工作人員，醫(yī)務(wù) 處（科） 主任應(yīng) 具有臨床專業(yè)副主任醫(yī)師 以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù) ，科員分工合理。 510%醫(yī)務(wù)人員是否掌握公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)療救治和傳染病防治知識情況。 兩次。 （ 2）有切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃。有一位副院長分管醫(yī)療工作。 標(biāo) 準(zhǔn) 方 法 要 點 分值 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)人人熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急知識和傳染病防治知識。 、考核扣 2 分，不完 2師資和經(jīng)費不符合規(guī)定各扣 1 分。 4.“ 三基 ” 考核一人次不合格扣 1 分。 2 任一部門無定期考核、評價和改進扣 23 分，不完 善扣 。 1無計劃或有計劃未落實扣 13分。 對急救技術(shù)的培訓(xùn)、考核資料，一年至少2 7 1分，未進行崗前、崗位培訓(xùn)扣 1分，非同工同酬不得分。 培訓(xùn)基地建設(shè)情況。 衛(wèi)技人員 “ 三基 ” 培訓(xùn)率≥ 95%，考核合格率 100%（合格標(biāo)準(zhǔn)為 80分）。 10%、 8%、 5%初、中、高級 技術(shù)職務(wù) 的醫(yī)、護、技人員進行筆試、提問和現(xiàn)場操作。 行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤 等 各部門 、各類人 員在工作中 “ 三嚴(yán) ” 作風(fēng)考核 評價資料、改進效果 。 ，了解培訓(xùn)和待遇等情況。 ③醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 ② 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)，制度、師資與經(jīng)費落實到位。 “ 三基 ” 培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)全員參與， “ 三基 ” 考核應(yīng)人人達標(biāo)。聘用人員管理應(yīng)按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，聘用人員應(yīng)與在職人員接受同樣的培訓(xùn)。 13 3 一項做不到扣 1分。 無 重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的 計劃 、 學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制不得分，落實不到位扣 12分。 3 未制定管理目標(biāo)扣 2分，職責(zé)分工不明確扣 1 分。 3 2 2 有一人 兼職科主 任扣 分 。開展 上崗前職業(yè)安全防護教育。 《勞動法》 、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等規(guī)定，保障職工的合法權(quán)益。 ；提問三名管理人員相關(guān)的管理、運行指標(biāo)。 （正職）答辯（ 20 分鐘），答辯主要內(nèi)容：堅持公益性質(zhì)，深化醫(yī)院改革，本院醫(yī)療質(zhì)量管理的制度和措施等。 ， 要 把主要精力 用于醫(yī) 院管理 。 、副院長、醫(yī)務(wù)、護理等職能科室主任、各專業(yè)科室主任及學(xué)科帶頭人的實際水平、能力和工作狀況，考核管理知識和技能及衛(wèi)生法律、法規(guī)知識。 （ 6） 加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制?？浦魅稳尕撠?zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 定期召開專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的會議，確定質(zhì)量與安全工作的重點目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督 檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進措施。 標(biāo) 準(zhǔn) 方 法 要 點 分值 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) （ 5）強化醫(yī)院院長管理責(zé)任。 、科級領(lǐng)導(dǎo)上崗未經(jīng)過管理專業(yè)培訓(xùn)一人扣 2 分、 1分， 點 2 中（②除外）要求，每條扣1 分。 、未進行醫(yī)師定期考核不得分，制度、 職責(zé)不完善扣 1 分 。 1 分。 2 2 4 設(shè)計劃、繼續(xù)教育制度各扣 1分。 、中層干部管理專業(yè)崗位培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書（管理專業(yè)培訓(xùn)是指參加衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn)）。 看 有關(guān)制度 、 管理 辦法、 工作人員職責(zé) 等資料 。及聘用、考核、評價等管 理制度和措施。 人才梯隊現(xiàn)狀 、 建設(shè) 計劃 及落實 效果 。管理人員要了解和掌握相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。 （ 4）院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)和管理人員要參加管理崗位知識與技能培訓(xùn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)三年接受一次國家或省衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書，職能科室（含護理部）的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)兩年接受一次崗位培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師定期考核辦法》， 實施崗前教育和崗位與職務(wù)聘任制 。 （ 2）嚴(yán)格審核院內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)，建立聘用、考核、評價管理體系，外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。 11 1 分，執(zhí)行不到位扣 12分。 （ 5） 任一項達不到扣 分。 （ 2）具有大專以上護理人員比例每降 1%或醫(yī)護比達不到各扣 分，護理部主任達不到要求扣 1 分，其它 一項達不到扣 。 26 2 2 分；其余一項達不到扣 分。 。 （ 7）中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)≥ 30%。 營養(yǎng)師以上人員 ≥1 人，營養(yǎng)人員（具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職 務(wù) 的人員）與床位之比為 1:200；工程技術(shù)人員（技師、助理工程師以上） 占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥ 1%。 （ 4）一級科室和省或市重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)任職資格； 其他二級科室主任應(yīng)具有本專業(yè)副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格； 內(nèi)、外科二級學(xué)科中至少各有 2 名以上主任醫(yī)師； 婦產(chǎn)科、兒科應(yīng)各有 1 名以上主任 醫(yī)師； 急診科、重癥監(jiān)護室、耳鼻咽喉科、口腔科、眼科、影像、麻醉、藥劑、檢驗、超聲、內(nèi)鏡室（科）應(yīng)各有1 名以上主任醫(yī)師（藥師 /技師）。 醫(yī)師與護士之比為 1:2。 標(biāo) 準(zhǔn) 方 法 要 點 分值 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) （ 2） 具有大專以 上護理專業(yè)者不少于護 理人員 總數(shù)的 60%，護理部 主任應(yīng)具有大專以上學(xué)歷，主任護師職務(wù)， 副主任和內(nèi)、外、婦 產(chǎn) 、兒科 、急診科、手術(shù)室、重點科室 護士長應(yīng)具有 大專以上學(xué)歷、 副主任護師以上技術(shù)職 務(wù) 。 （ 1）中實際病房護理人員與病房床位比、一線護士占護士總數(shù)比例每 降 、 1%各扣 不能及時、準(zhǔn)確提供全員基本情況扣 分；各類人員基本情況分布、所占比例不準(zhǔn)確扣 1分。 無公示制度、未實行院務(wù)公開扣 2 分，公開的次數(shù)、內(nèi)容、反饋意見處理等不完善扣 分；對違法違規(guī)人員不公示扣 分。 2 一項做 不到扣 1 分。 、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師比例為 1:3:5:7。 查看人事部門近三年原始報表及有關(guān)資料，查看各類人員總數(shù)、學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職務(wù)、分布、所占比例等基本情況。 、 來 訪登記完整準(zhǔn)確，有專（兼）職人員負責(zé)。 （有信息公開制度的責(zé)任主體和責(zé)任人，有信息公開目錄，建立信息公開審核、更新維護制度和工作程序）落實情況。 （ 1）職工總數(shù)與床位數(shù)比為 :1； 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于 75%；從事護理工作崗位人員數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)的 50%；病房護理人數(shù)與病房床位數(shù)比大于 :1；臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%。 ，能深入基層，傾聽群眾意見。 標(biāo) 準(zhǔn) 方 法 要 點 分值 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 中西醫(yī)特色與優(yōu)勢發(fā)揮的具體舉措。無管理目標(biāo)扣 1 分，目標(biāo)不明確扣 、記錄不完善扣 12 分，有弄虛作假，編造記錄 單項否決 。 2 任一項做不到扣12 分。 人不 熟悉 崗位職責(zé)和 分管業(yè)務(wù)扣 12 分。 11 等與醫(yī)院不一致扣 23 分。 能堅持“三重一大”制度，凡屬重大事項決策、重要項目安排、重要干部任免和大額度資金的使用，以及國有資產(chǎn)的重組并購等必須經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定，嚴(yán) 格按規(guī)定程序運作，任何個人不得擅自決定。 、分工情況和職責(zé)、年度民主測評等資料。定期活動（每季不少于一次），有記錄（特別是解決實際問題的記錄）。堅持以中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向，有促進醫(yī)院 考核分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室主任及 專職管理人員的配置和管理知識、業(yè)務(wù)能力。 、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，實行目標(biāo)管理。 ：院務(wù)委員會、醫(yī)療護理質(zhì)量與安全管理、學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)院感染管理、藥物與治療學(xué)、臨床用血管理、病案 管理、醫(yī)學(xué)倫理、實驗室生物安全管理、醫(yī)療器械臨床使用安全管理、放射診療質(zhì)量管理等委員會。 標(biāo) 準(zhǔn) 方 法 要 點 分值 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) （二）組織（職能）管理 ，組織機構(gòu)設(shè)置合理、高效，各項管理工作均有專職或兼職人員負責(zé)。 、職責(zé)、規(guī)程 1 中任缺一項扣 3 分，不健全扣 12分。 非衛(wèi)生 專業(yè)技術(shù)人員從事衛(wèi)生 專業(yè) 技術(shù)工作 或三人以上超范圍執(zhí)業(yè)（技術(shù)操作）或未經(jīng)批準(zhǔn)多地點執(zhí)業(yè) 一票否決 。