【文章內(nèi)容簡介】 (4)電刺激治療：原理：①電流反復(fù)刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收縮力[20]；②反饋抑制交感神經(jīng)反射，降低膀胱活動(dòng)度[21,22]。療效：報(bào)道差異較大[2327]，尚需大樣本、長期隨訪的隨機(jī)對照研究。副作用：陰道感染、出血、會(huì)陰部不適及皮疹等，部分患者不易接受[28]。(5)磁刺激治療：原理：與電刺激治療原理基本相似，不同之處在于本治療是利用外部磁場進(jìn)行刺激。療效：可以有效改善患者的主、客觀癥狀[29,30]。但應(yīng)用時(shí)間較短，仍需大樣本隨機(jī)對照研究。副作用：尚無有關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。(二)藥物治療主要作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能，目前常用的藥物有以下幾種：1． 推薦選擇性αl腎上腺素受體激動(dòng)劑原理：激活尿道平滑肌αl受體以及軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元[30,31]，增加尿道阻力[32]。副作用：高血壓、心悸、頭痛和肢端發(fā)冷，嚴(yán)重者可發(fā)作腦中風(fēng)[3335]。常用藥物：米多君、甲氧明。米多君的副反應(yīng)較甲氧明更小。2000年美國FDA禁止將去甲麻黃堿用于壓力性尿失禁治療[36]。療效：有效[37]，尤其合并使用雌激素或盆底肌訓(xùn)練等方法時(shí)療效較好[38]。2．可選(1)丙咪嗪原理：抑制腎上腺素能神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素和5羥色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收縮力[38]；并可以從脊髓水平影響尿道橫紋肌的收縮功能[39]；抑制膀胱平滑肌收縮，緩解急迫性尿失禁[40]。用法：50～150mg／d。療效：盡管有數(shù)個(gè)開放性臨床試驗(yàn)顯示它可以緩解壓力性尿失禁癥狀以及增加尿道閉合壓[41,42]，其療效仍需隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(RCT)研究加以證實(shí)。副作用：口干、視力模糊、便秘、尿潴留和體位性低血壓等膽堿能受體阻斷癥狀；鎮(zhèn)靜、昏迷等組胺受體αl阻斷癥狀；心律失常、心肌收縮力減弱；有成癮性；過量可致死[43]。目前此類藥物有更新型制劑，副作用較小，但中國未上市。(2)β腎上腺素受體拮抗劑原理：阻斷尿道β受體；增強(qiáng)去甲腎上腺素對α受體的作用。療效：開放隊(duì)列研究證實(shí)有顯著療效，但目前尚無任何相關(guān)RCT研究[44]。副作用：體位性低血壓；心功能失代償。(3) β腎上腺素受體激動(dòng)劑原理：一般認(rèn)為興奮β腎上腺素受體將導(dǎo)致尿道壓力減低，但研究表明它可以增加尿道張力[45]。主要機(jī)制可能是通過釋放神經(jīng)肌肉接頭間的乙酰膽堿來加強(qiáng)尿道橫紋肌的收縮能力[46]，還可在儲(chǔ)尿期抑制膀胱平滑肌收縮[39]。用法：克侖特羅(Clenbuterol)20mg，2次／d，服用1個(gè)月。療效：一項(xiàng)RCT證實(shí)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑克侖特羅可以有效治療壓力性尿失禁，且效果優(yōu)于盆底肌肉鍛煉[47,48]。但仍需大樣本、設(shè)計(jì)良好的RCT研究。副作用：房顫、心動(dòng)過速或頭痛。(4)雌激素原理：促進(jìn)尿道黏膜、黏膜下血管叢及結(jié)締組織增生；增加α腎上腺素能受體的數(shù)量和敏感性。通過作用于上皮、血管、結(jié)締組織和肌肉4層組織中的雌激素敏感受體來維持尿道的主動(dòng)張力[49]。用法：口服或經(jīng)陰道黏膜外用。療效：雌激素曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于壓力性尿失禁的治療，可以緩解尿頻尿急癥狀，但不能減少尿失禁，且有誘發(fā)和加重尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)[4951]。副作用：增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。[參考文獻(xiàn)]略 四、手術(shù)治療手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括：1．非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者。2．中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。3．生活質(zhì)量要求較高的患者。4．伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù)。行手術(shù)治療前應(yīng)注意：①征詢患者及家屬的意愿，在充分溝通的基礎(chǔ)上做出選擇；②注意評估膀胱尿道功能，必要時(shí)應(yīng)行尿動(dòng)力學(xué)檢查；③根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)式。要考慮手術(shù)的療效、并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用，并盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式；④盡量考慮到尿失禁的分類及分型；⑤對特殊病例應(yīng)相機(jī)處理，如多次手術(shù)或尿外滲導(dǎo)致的盆腔固定患者，在行抗尿失禁手術(shù)前應(yīng)對膀胱頸和后尿道行充分的松解；對尿道無顯著移動(dòng)的Ⅲ型ISI)患者，術(shù)式選擇首推為經(jīng)尿道注射，次為人工尿道括約肌及尿道中段吊帶[1]。手術(shù)治療的常見并發(fā)癥見附錄六，推薦程度見附錄七，診治策略圖見附錄八。(一)高度推薦無張力尿道中段吊帶術(shù)原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理論這一全新假說，認(rèn)為腹壓增加時(shí)，伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機(jī)制之一[2]。據(jù)此，Ulmsten(1996)等應(yīng)用無張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)(tensionfree vaginal tape，TVT)治療壓力性尿失禁，為壓力性尿失禁的治療帶來了全新的革命[3]。療效：無張力尿道中段吊帶術(shù)與其他類似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，短期療效均在90％以上[412]。最大優(yōu)勢在于療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少。主要方法：目前我國較常用為TVT和TVTO，其他還有IVS、TOT等。1．TVT療效：長期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在80％以上[1316]。TVT治療復(fù)發(fā)性尿失禁時(shí)治愈率與原發(fā)性尿失禁相似[17,18]。治療混合性尿失禁的有效率為85%[19]。對固有括約肌缺陷患者有效率達(dá)74％[20]。并發(fā)癥(發(fā)生率見附表)：(1)膀胱穿孔：易發(fā)生在初學(xué)者或以往施行過手術(shù)的患者。術(shù)中反復(fù)膀胱鏡檢查是必不可少的步驟。如果術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔，應(yīng)重新穿刺安裝，并保留尿管1～3天；如術(shù)后發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)取出TVT，留置尿管1周，待二期再安置TVT。(2)出血：出血及恥骨后血腫并不罕見，多因穿刺過于靠近恥骨后或存在瘢痕組織。當(dāng)出現(xiàn)恥骨后間隙出血時(shí)，可將膀胱充盈2小時(shí)，同時(shí)在下腹部加壓，陰道內(nèi)填塞子宮紗條，嚴(yán)密觀察，多能自行吸收。(3)排尿困難：多因懸吊過緊所致。另有部分患者可能與術(shù)前膀胱逼尿肌收縮力受損／膀胱出口梗阻有關(guān)，此類患者進(jìn)一步行尿動(dòng)力學(xué)檢查有所幫助。對術(shù)后早期出現(xiàn)的排尿困難，可作間歇性導(dǎo)尿。約1％～2．8％患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留而需切斷吊帶，可在局麻下經(jīng)陰道松解或切斷TVT吊帶，術(shù)后排尿困難多立刻消失，而吊帶所產(chǎn)生的粘連對壓力性尿失禁仍有治療效果。(4)其他并發(fā)癥：包括對置人吊帶的異物反應(yīng)或切口延遲愈合、吊帶侵蝕人尿道或陰道、腸穿孔和感染等，最嚴(yán)重的是髂血管損傷[2125]。2．T V TO療效：近期有效率為84％～90％，與TVT基本相當(dāng)，但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察[20,2628]。并發(fā)癥：TVTO和TOT的手術(shù)原理與TVT相同，但穿刺路徑為經(jīng)閉孔而非經(jīng)恥骨后，基本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性[1,2729]，但有可能增加陰道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[30]。有專家認(rèn)為：由于穿刺進(jìn)針方向不同，TVTO術(shù)式安全性高于TOT[31]。少見的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等[1,32,33]。尿道中段吊帶術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，高度推薦作為尿失禁初次和再次手術(shù)術(shù)式，其中TVTO或TOT因創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少而優(yōu)勢更加明顯[34]。(二)推薦1. Burch陰道壁懸吊術(shù)原理：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側(cè)之陰道壁縫合懸吊于Cooper’s韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動(dòng)度阱’。還有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式對盆底支托組織位置亦有影響(MRI檢查發(fā)現(xiàn)肛提肌與膀胱頸距離的縮短程