【文章內(nèi)容簡介】 栓塞患者，應(yīng)告知患者及家屬按醫(yī)囑服用抗凝藥物的重要性，教會其觀察皮膚黏膜是否有出血征象，如出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、咯血、胸痛、暈厥等可疑肺栓塞征象，應(yīng)及時就醫(yī)。答：(1)有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、基礎(chǔ)疾患及誘因； (2)有缺氧或缺氧伴C02潴留的臨床表現(xiàn)； (3)動脈血氣分析此檢查是診斷呼吸衰竭的主要依據(jù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面靜息狀態(tài)，呼吸空氣時，Paoz 60mmHg，伴或不伴PaCO2 50mmHg。單純Pa02 60mmg為I型呼吸衰竭；若伴有PaC02 50mmHg為Ⅱ呼吸衰竭。 答：(1）保持通暢的氣道：是搶救呼吸衰竭基本而關(guān)鍵的一環(huán)。(2)氧療：通過增加氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法為氧療。(3)機械通氣：它起支持修以維持生命，并為基礎(chǔ)疾病的治療、呼吸功能的改善和康復(fù)創(chuàng)造條件。(4)病因治療：針對不同病因管取恰當(dāng)?shù)闹委熓种匾?5) 般支持治療：重癥患者應(yīng)收入ICU，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，加強體液的管理（防止血容量不足或體液負(fù)荷過大），保證充足的營養(yǎng)扣熱量供給。(6)防治多器官功能障礙綜合征、(MODS) MODS，是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和病理，產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上臟器功能障礙以致衰竭的臨床綜合征。答：(1) ARDS的高危因素：①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：感染中毒、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌散性血管內(nèi)凝血等。 (2) ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有ARDS的高危因素；②急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；，③低氧血癥：Pa02／Fio2≤200；④胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影i⑤PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。 符合以上5項條件者，可以診斷ARDS。答：(1)原發(fā)病的治療：積極尋找原發(fā)病灶，并予以徹底治療。 (2)氧療：采取有效措施，盡快提高Pao2。一般需高濃度氧療。(3)機械通氣：機械通氣可減少本癰患者的肺不張和肺內(nèi)分流？減輕肺水腫，同時保證高濃度吸氧和減少呼吸功耗，以改善換氣和組織氧合，減少和防止肺損傷，因此機械通氣是ARDS最重要的支持手段。一旦確診或疑診ARDS，應(yīng)盡早開始。(4)液體管理：為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體入量，在血壓穩(wěn)定的前提下，液體出入量宜輕度負(fù)平衡（每天出入液量一般控制在入量比出量少500ml左右）。 (5)營養(yǎng)支持：ARDS對機體處于高代謝狀態(tài)；應(yīng)補充足夠的營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)可引起感染和血栓形成等并發(fā)癥，現(xiàn)提倡全胃腸營養(yǎng)。 (6)患者的監(jiān)護：AR39。DS患者應(yīng)收入監(jiān)護病房，動態(tài)監(jiān)測呼吸、．循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡等，以便及時調(diào)整治療方案。答：正常肺通氣的動力是機體自主產(chǎn)生的肺泡內(nèi)壓與大氣壓之間的壓力差。機械通氣的原理是利用機械裝置建立氣道口一肺泡壓力差而產(chǎn)生肺通氣，其吸氣沖動可來自患者，也可完全由呼吸機發(fā)出。答：(1)改善通氣：改善通氣是機械通氣最基本的作用，患者可以靠呼吸機提供部分或全部通氣量。 (2)改善換氣：正壓通氣、尤其是應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)和延長吸氣等方法使V/Q比例失調(diào)得到改善，提高靜脈血氧合效率，糾正缺氧。此作用對ARDS的搶救十分重要。 (3)減少呼吸功：機械通氣可減少呼吸肌的工作，使機體氧耗量大為減少，有利缺氧的改善，由于呼吸負(fù)擔(dān)的減輕，循環(huán)負(fù)擔(dān)也將減輕，防止心臟儲備能力的耗竭，這對心臟外科術(shù)后患者的恢復(fù)尤為重要。 。 答：(1,)呼吸機所致肺損傷：主要與大潮氣量和高吸氣壓通氣有關(guān)。 (2)血流動力學(xué)影響：正壓通氣可使回心血量減少、心輸出量下降，導(dǎo)致低血壓。 (3)呼吸機相關(guān)肺炎。 (4)氣道并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管阻塞；氣管黏膜潰瘍、感染、．出血及以后的氣道狹窄、氣管食管瘺；氣管切口周圍皮下氣腫。 (5)肺不張。 (6)氧中毒。 。 答：(1)呼吸功能監(jiān)測’：①肺通氣功能監(jiān)測。②氣道壓力的監(jiān)測。③血氣監(jiān)測。④呼氣末C02濃度監(jiān)測。 (2)氣道的管理：①人工氣道的固定。②氣囊的管理。③吸入氣體的恒溫濕化。④經(jīng)人工氣道吸痰。 41．簡述經(jīng)人工氣道吸痰的注意事項。 答：(1)適時吸痰，即當(dāng)大氣道確實有分泌物滯留時才吸痰，如有痰嗚、Sp0：突然下降、氣道壓力突然上升、翻身前后、氣囊放氣前后等； (2)吸引前后給純氧數(shù)分鐘，以提高患者血氧飽和度，避免吸痰時發(fā)生的嚴(yán)重低氧血癥； (3)嚴(yán)格無菌操作，傳染病患者應(yīng)采用密閉式吸痰管； (4)吸引負(fù)壓成人為120～150mmHg。 (5)吸痰動作要輕，插入吸痰管時關(guān)閉負(fù)壓，當(dāng)吸痰管超過氣管導(dǎo)管的前端再打開負(fù)壓進(jìn)行吸引； (6)每次吸引時間一般不超過15秒，兩次抽吸間隔一般在3min以上； (7)吸引中密切觀察患者的反應(yīng)，當(dāng)患者Sp0290%或出現(xiàn)心律失常時應(yīng)暫停吸痰。1．簡述調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)。 答：(1)神經(jīng)調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)有兩組，一組是交感神經(jīng)，其興奮時通過腎上腺素能∝和β受體使心率加快，心肌收縮力增強和周圍血管收縮，血壓升高；另一組是副交感神經(jīng)，興奮時通過乙酰膽堿能受體使心率減慢，心肌收縮力減弱和周圍血管擴張，血壓降低。 (2)體液調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)血液循環(huán)的體液因素包括激素、電解質(zhì)和一些代謝產(chǎn)物，如兒茶酚胺、鈉和鈣可加速心率，加強心肌收縮力，而乙酰膽堿、鉀、鎂及心肌抑制因子則起相反作用。 2．簡述慢性心力衰竭常見的誘因。 答：(1)感染，以呼吸道感染為多，亞急性感染性心內(nèi)膜炎也常因損害心瓣膜和心肌而 誘發(fā)心力衰竭；(2)心律失常，尤以心房顫動等快速心律失常多見；(3)水、電解質(zhì)紊亂，如鈉過多、輸液過多過快等；(4)體力過勞；(5)其他：如妊娠和分娩，藥物使用不當(dāng)，環(huán)境，氣候急劇變化，精神因素等。 3．簡述左心衰竭的臨床癥狀。 答：左心衰竭的主要臨床癥狀出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低一肺循環(huán)淤血的主要癥狀為呼吸困難，低心排血量的主要癥狀為外周臟器組織灌注不足的綜合表現(xiàn) (1)呼吸困難：為左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。開始多在較重體力活動時出現(xiàn)，休息后可緩 解。隨著病情的進(jìn)展，肺淤血日漸加重，呼吸困難癥狀可在較輕體力活動時即出現(xiàn)，并可出 現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，此為左心衰竭的典型表現(xiàn)。嚴(yán)重時，患者可出現(xiàn)端坐呼吸，采取的坐位愈高說明左心衰竭的程度愈重。(2)咳嗽、咯痰、咯血：咳嗽亦為左心衰竭的早期癥狀，常在夜間發(fā)生并伴有呼吸困難。咳嗽常伴咯白色泡沫狀漿液性痰。嚴(yán)重時亦可出現(xiàn)痰中帶血絲或咯粉紅色泡沫痰。(3)低心排量癥狀：可有乏力、頭暈、失眠、尿少、發(fā)紺、心悸等，其原因主要是由于心、腦、腎等臟器組織灌注不足所致。 。 答：(1)頸靜脈怒張：顯示體循環(huán)靜脈壓增高，當(dāng)壓迫腹部腫大的肝臟時，頸靜脈怒張更明顯，稱為肝一頸反流征陽性。(2)肝臟腫大及壓痛：肝腫大常發(fā)生于下肢浮腫之前。長期肝內(nèi)淤血可導(dǎo)致心源性肝硬化。(3)水腫：是右心衰竭較晚期的表現(xiàn)。水腫開始出現(xiàn)在身體下垂的部位，能起床活動的患者，水腫從雙下肢開始，臥床的患者從腰骶部開始。嚴(yán)重右心衰竭者可呈現(xiàn)全身水腫，并伴有胸、腹水。(4)右心室增大或全心增大：心濁音界向兩側(cè)擴大，劍突下可見明顯搏動。 5．簡述慢性心力衰竭診斷的主要依據(jù)。 答：(1)心臟病的體征，如心臟增大；(2)肺淤血的癥狀和體征；(3)外周體循環(huán)淤血 的癥狀和體征；(4)其他輔助檢查指標(biāo)（BNP、血流動力學(xué)指標(biāo)等）。 6．簡述心力衰竭治療中“減輕心臟負(fù)荷”．的具體措施。 答：(1)休息：是心力衰竭的一種基本治療。 (2)飲食：應(yīng)采用低鈉飲食。 (3)利尿劑的應(yīng)用：通過利尿作用排出過多的鈉鹽和水分，減少循環(huán)血容量，減輕心臟的前負(fù)荷而改善左室功能。 (4)血管擴張劑的應(yīng)用：血管擴張劑通過擴張容量血管和外周阻辦血管而減輕心臟的前、后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，降低心室舒張末期壓力，增加心排血量，改善心室功能．常用血管擴張劑有：①降低前負(fù)荷為主的藥物；②以降低后負(fù)荷為主的藥物；③同時降低前、后負(fù)荷的藥物。 7．簡述洋地黃毒性反應(yīng)的處理。 答：(1)停用洋地黃類藥物；(2)補充鉀鹽，可口服或靜脈滴注氯化鉀，停用排鉀利尿劑；(3)糾正心律失常，單發(fā)期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動伴緩慢心室率等，一般停藥后可自行消失，如為快速心律失?？捎帽酵子⑩c或利多卡因，電復(fù)律一般禁用；心率緩慢者可用阿托品0. 5～1. Omg皮下或靜脈注射。 8．簡述對心力衰竭患者的健康教育。 答：(1)指導(dǎo)患者避免引起心衰的誘發(fā)因素：如過度勞累，過度激動，感染，尤其是呼吸道感染，鈉鹽攝入過多等。 (2)休息與活動：指導(dǎo)患者根據(jù)其心功能情況合理安排工作、活動與休息；保證足夠的睡眠時間。 (3)用藥指導(dǎo)：對于需長期服藥的患者，、護士應(yīng)在患者出院前列出所服藥物的注意事項，并囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑堅持服藥，不可隨意增減或撤換藥物。服用地高辛?xí)r，囑患者如果一次漏服，則下一次不要補服，以免過量而中毒；長期心房顫動的患者，使用洋地黃后心室率轉(zhuǎn)為規(guī)整，要注意有發(fā)生中毒的可能。 (4)教會患者自我監(jiān)測：以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重、尿少、體重短期內(nèi)迅速增加、浮腫等表現(xiàn)時應(yīng)及時就診；服藥期間出現(xiàn)食欲不振，應(yīng)警惕洋地黃過量；利尿過多出現(xiàn)乏力應(yīng)注意低鉀，均應(yīng)及時就診。 (5)囑患者定期門診隨訪，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。 9．簡述急性肺水腫的治療要點。 答：(1)體位：采用坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流。 (2)鎮(zhèn)靜：可皮下注射嗎啡3～5mg，效果不佳者可重復(fù)使用。 (3)吸氧：高流量氧氣吸入(6～8L/min)，并可給患者吸入通過50%酒精濕化的氧氣，以降低肺內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，有利于肺泡通氣改善。 (4)減少心臟負(fù)荷：快速利尿，如靜注呋塞米20～40mg；立即靜脈應(yīng)用血管擴張劑。 (5)快速洋地黃制劑：適用于有快速心房顫動伴急性左心衰竭者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。 (6)其他治療：解除支氣管痙攣，可靜注氨茶堿。積極治療原發(fā)心臟病，去除誘發(fā)因素。 10．簡述急性肺水腫的主要護理措施。 答：(I)病情觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，意識狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，呼吸狀況、咳嗽、咳痰情況、肺部哆音的變化并監(jiān)測血氣分析結(jié)果。 (2)體位：坐位，兩腿下垂，注意保護患者防止墜床。 (3)鎮(zhèn)靜：煩躁、焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)會加重心臟負(fù)荷。 (4)保持呼吸道通暢：及時協(xié)助患者咳嗽、排痰。 (5)吸氧：給予高流量吸氧(氧流量6～8L/min)，并可通過酒精濕化給氧。 (6)藥物護理：迅速建立兩組靜脈通路，遵醫(yī)囑及時、正確使用藥物。 11．(P98)簡述陣發(fā)性室上性心動過速急性期治療原則。 答：(1)刺激迷走神經(jīng)，如壓迫眼球、誘導(dǎo)惡心、按摩頸動脈竇；(2)抗心律失常藥物：首選腺苷，6～12mg/次，快速靜脈注入。其他藥物為：維拉帕米5mg／次，經(jīng)稀釋后靜脈緩注；普羅帕酮70mg/次，稀釋后靜脈緩注；還可選用美托洛爾、胺碘酮等藥物；(3)洋地黃類，如毛花苷丙（西地蘭）首次靜注0. 4mg,2小時后不緩解可再注0?2～0. 4mg ,目前除伴有心力衰竭者可作首選外，其他一半患者已較少應(yīng)用；（4）以上方法無效可采用同步直流電復(fù)律術(shù)。 12．簡述預(yù)激綜合征的一般護理措施。 答：(1)評估心律失?？赡芤鸬呐R床癥狀。 (2)定期測量心率和心律，判斷有無心動過速、心動過緩、過早搏動、房顫等心率失常發(fā)生。 (3)及時發(fā)現(xiàn)危險性心律失常。 (4)指導(dǎo)患者配合檢查。 (5)熟練操作心電圖機。 13. 簡述發(fā)生嚴(yán)重心律失常時的護理措施。 答：(1)囑患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，以減少心肌耗氧量和對交感神經(jīng)的刺激 (2)給予鼻導(dǎo)管吸氧，改善因心律失常引起的機體缺氧。 (3)立即建立靜脈通道，為用藥、搶救做好準(zhǔn)備。(4)準(zhǔn)備好糾正心律失常的藥物、其他搶救藥品及除顫器、臨時起搏器等。對突然發(fā)生室撲或室顫的患者，應(yīng)立即施行非同步直流電除顫。5)遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，注意藥物的給藥途徑、劑量、給藥速度，觀察藥物的作用效果和副作用，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、血壓，及時發(fā)現(xiàn)因用藥而引起的新的心律失常。 14. 簡述電復(fù)律的操作步驟。 答：(1)患者仰臥在硬板床上，取下假牙、松解衣扣與褲帶，開放靜脈。(2)連接心電導(dǎo)聯(lián)。 (3)選用R波向上導(dǎo)聯(lián)，按幾次“放電”，在熒光屏上觀察放電是否落在R波下降處，即下降處出現(xiàn)亮點。 (4)清醒患者給予靜脈注射安定o，3～0. 5mg/kg，達(dá)到患者睫毛反射開始消失的深度。 (5)兩電極板上涂滿導(dǎo)電糊，或包以生理鹽水浸濕的紗布。分別置于胸骨一右緣第3肋間和心尖部。(6)用于同步電復(fù)律耐，大多充電150～200J；用于室顫時，充電300～350J左右。 (7)同步電復(fù)律時，按下同步電鈕放電，室顫時按非同步電鈕。當(dāng)患者軀干和四肢抽動一下后，立刻移去電極。 (8)觀察心電示波，如仍未恢復(fù)竇性心律,間隔3—5min后，可酌情重復(fù)上述過程。 。 答：(1)休息：臥床休息3d，術(shù)后7～9d拆線，并連續(xù)3d每日測4次體溫。 (2)病情觀察：術(shù)后行心電監(jiān)護24h，觀察起搏信號是否正常、患者原有癥狀是否消失、有無對起搏器不適應(yīng)等；每天觀察傷口有無滲血、炎癥征象。 (3)傷口護理：傷口局部用小沙袋壓迫6—12h,以防出血。 (4)防止感染：應(yīng)用抗生素靜脈點滴3天。 (5)出院指導(dǎo)：①術(shù)后1個月內(nèi)，患者的頭、頸。右土肢應(yīng)少、活動；②術(shù)后6周后可恢復(fù)正?；顒樱g(shù)后6周內(nèi)避免抬舉過重的物品，以防電極移位；③避免穿太緊的衣服，以免對傷口及起搏器產(chǎn)生過度的壓力。 16．簡述永久起搏器植入患者出院前健康教育的內(nèi)容。 答：(1)定期復(fù)查，自查：定期復(fù)查以檢查起搏器工作是否正常，最初半年每1～2個月隨訪1次，以后每半年隨訪一次；教會患者自數(shù)