【文章內(nèi)容簡介】 I伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12小時，患者年齡＜75歲。②ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。③ST段抬高性MI，發(fā)病時間已達12～24小時，但如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。（2）禁忌證：①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血；④未排除主動脈夾層；⑤人院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或長時間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。（3）溶栓藥物的應(yīng)用：1）尿激酶（urokinase，UK）30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬～200萬U。2）鏈激酶（streptokinase，SK）或重組鏈激酶（rSK）以150萬U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完。3）重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rtPA）判斷血栓是否溶解：根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷，或根據(jù)：① 心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降＞50％；② 胸痛2小時內(nèi)基本消失；③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清cK_MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）。3．緊急主動脈冠狀動脈旁路移植術(shù) 介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭取6～8小時內(nèi)施行主動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)。（四）消除心律失常1．心顫/持續(xù)多形性室性心動過速時：非同步直流電除顫/同步直流電復(fù)律。2．室性期前收縮/室性心動過速：利多卡因，如室性心律失常反復(fù)可用胺碘酮治療。3．緩慢性心律失常：阿托品。4．第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有血流動力學(xué)障礙：臨時的經(jīng)靜脈起搏。5．室上性快速心律失：維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮等。（五）控制休克1．補充血容量2．應(yīng)用升壓藥：多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺。3．血管擴張劑4．其他：糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能。（六）治療心力衰竭急性左心衰竭：嗎啡（或哌替啶）+利尿劑；右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。（七）其他治療1．β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑2．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑3．極化液療法4．抗凝療法（八）右心室心肌梗死的處理低血壓而無左心衰竭的表現(xiàn)時：宜擴張血容量。如輸液1～2L低血壓未能糾正：正性肌力藥以多巴酚丁胺為優(yōu)。不宜用利尿藥。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時起搏。（九）非ST段抬高性心肌梗死的處理不宜溶栓治療。低危險組（無合并癥、血流動力穩(wěn)定、不伴反復(fù)胸痛者）以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治療為主；中危險組（伴持續(xù)或反復(fù)胸痛，心電圖無變化或ST段壓低1mm上下者）和高危險組（并發(fā)心源性休克、肺水腫或持續(xù)低血壓）則以介入治療為首選。其余治療原則同上。心血管疾病的溶栓、抗栓治療動脈管腔小，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓（白），動脈血栓的防治應(yīng)以抗血小板為主。靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集；但易于觸發(fā)、激活、啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓（紅），其中血小板成分相對較少，靜脈系統(tǒng)血栓的防治應(yīng)主要針對凝血酶。【抗栓藥物】（一）抗凝藥物分類1．凝血酶生成抑制劑 因子Xa、Ⅸa、Ⅶa抑制劑，組織因子途徑抑制物等； 2．維生素K依賴性抗凝劑 抑制維生素K參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成香豆素類，如華法林； 3．間接凝血酶抑制劑 普通肝素低分子肝素10，主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ；4．直接凝血酶抑制劑 重組水蛭素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性； 5．重組內(nèi)源性抗凝劑 活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素輔因子Ⅱ等；6．凝血酶受體拮抗劑 凝血酶受體拮抗肽；7．去纖維蛋白原制劑 去纖酶等。（二）抗血小板藥物及其分類1．抑制血小板花生四烯酸代謝（1）環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林，小劑量75~150mg；（2）血栓素A2（TXA2）合成酶抑制劑和TXA2受體拮抗劑等；2．血小板膜受體拮抗劑（1）血小板ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、噻氯匹定；（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：阿昔單抗、替羅非班等；（3）其他如血小板GPⅠb受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等，目前尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。3．增加血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP）的藥物 前列環(huán)素（PGIz）、前列腺素E1及其衍生物、雙嘧達莫、西洛他唑等?！纠w溶藥物】溶栓藥物（thrombolytic）稱為纖溶藥物（fibrinolytic）纖溶酶原激活劑，形成纖溶酶，使纖維蛋白降解，溶解已形成的纖維蛋白血栓，同時不同程度的降解纖維蛋白原。第一代纖溶藥物：尿激酶、鏈激酶，不具有纖維蛋白選擇性，抗原性。第二代纖溶藥物：組織型纖溶酶原激活劑，瑞替普酶（tPA）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scuPA），具有纖維蛋白選擇特性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對血漿中纖維蛋白原的降解作用較弱；半衰期短。第三代纖溶藥物：tPA的變異體rPA（Reteplase）、替奈普酶（TNKtPA，Tenecteplase）、拉諾替普酶（nPA，Lanoteplase）等。特點是半衰期延長?！炯毙許T段拾高的心肌梗死】在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，血栓完全、持續(xù)的閉塞冠狀動脈，閉塞性血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的“紅色血栓”，是纖溶藥物作用的底物。治療目標(biāo)：盡快給予再灌注治療，開通梗死的相關(guān)血管。治療方法包括溶栓治療（thrombolytic therapy）、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）等。溶栓治療1. 適應(yīng)癥：① 所有在癥狀發(fā)作后12小時內(nèi)就診的ST段抬高心肌梗死患者，若無禁忌證均可考慮溶栓治療。② 發(fā)病雖然大于12小時但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。2. 溶栓治療amp。PCI：① 發(fā)病時間＜3小時，而且導(dǎo)管治療無延誤，溶栓和直接PCI效果無顯著差別；② 癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；③ 但患者到達醫(yī)院后，如不能在90分鐘內(nèi)進行直接：PCI，又沒有溶栓禁忌證應(yīng)首先溶栓治療。④ 溶栓治療后，再次發(fā)生血栓閉塞導(dǎo)致再梗死的患者應(yīng)該選擇PCI。如無條件，再次溶栓仍能開通冠狀動脈。如果為早期（溶栓后1小時內(nèi)）再梗死，半量tPA即有效。鏈激酶有抗原性，但在第一次應(yīng)用后的4～5天以內(nèi)尚未產(chǎn)生抗體，可以重復(fù)使用，但以非免疫源性制劑更為合適，如tPA、rPA和TNKPA。3. 不足，梗死相關(guān)血管的再通率偏低；許多患者因適應(yīng)證和禁忌證的關(guān)系，不能接受溶栓治療；并發(fā)癥：顱內(nèi)、消化道出血。直接PCI溶栓治療 適應(yīng)證 適于90％以上的AMI患者 僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療 操作性 有一定技術(shù)與設(shè)備要求 簡便易行，便于開展 再通率 90％以上的患者達到TIMI3級血流 至多35％～55％達到TIMI3級血流 通暢率 3 ～ 6個月后87％～91％的血管保持通暢 成功溶栓后3～6個月有60％～70％保持通暢 殘余狹窄 殘余狹窄較輕 較重，約15％～30％的患者有復(fù)發(fā)心肌缺血 并發(fā)癥 較少 %～1%發(fā)生顱內(nèi)出血 抗栓治療1．抗血小板治療：盡快給予阿司匹林，同時給予氯吡格雷。2．抗凝治療：①未采用溶栓治療的患者，給予普通肝素靜脈持續(xù)注射至少48小時。②采用靜脈溶栓治療的患者，應(yīng)該根據(jù)溶栓藥物的種類選擇抗凝治療。tPA及其他第三代溶栓藥物常規(guī)使用普通肝素。二級預(yù)防：心肌梗死后應(yīng)無限期使用阿司匹林?！痉荢T段抬高的急性冠狀動脈綜合征】其病理生理機制也是在斑塊破裂基礎(chǔ)上形成血栓，冠狀動脈未完全閉塞，血栓成分主要是以血小板為主的“白色血栓”。治療的：積極抗血栓形成、抗缺血治療不采用溶栓治療：保護性血栓脫落，閉死性血栓形成。急性期抗栓治療1. 治療基礎(chǔ)：阿司匹林聯(lián)合普通肝素或低分子肝素2. 高?；颊撸ㄈ缪♀}蛋白升高），無論是否行PCI治療，在阿司匹林和肝素的基礎(chǔ)上加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。3. 加用氯吡格雷4. 如果擬行冠狀動脈旁路手術(shù)，應(yīng)暫時不用氯吡格雷，并在預(yù)定手術(shù)時間前5天開始停用阿司匹林。二級預(yù)防：無限期應(yīng)用阿司匹林，如果阿司匹林過敏或者不能耐受，可選用氯吡格雷替代。對于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷。【PCI的抗栓治療】1. PCI術(shù)中：① 適當(dāng)使用抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa拮抗劑② 抗凝劑：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）或直接凝血酶抑制劑。2. PCI術(shù)后：① 在長期口服阿司匹林的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者支架的種類決定聯(lián)合氯吡格雷療程。② 無合并癥的成功PCI術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用靜脈肝素。但是ACS患者，術(shù)后突然停用肝素可能會出現(xiàn)“反跳”危險，目前ST段抬高的ACS術(shù)后一般維持48小時，而非ST段抬高的ACS術(shù)后臨床中多采用低分子肝素，一般7天。如果有殘余血栓或夾層時也應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用?！緞用}血栓形成的一級預(yù)防】1. 有冠狀動脈或腦血管病臨床表現(xiàn)的外周動脈疾病患者，推薦終身抗血小板治療。2. 無冠狀動脈或腦血管病癥狀患者，建議用阿司匹林75~100 mg/d而非氯吡格雷。3. 不能耐受阿司匹林的患者建議用氯吡格雷而不是噻氯匹定。 【瓣膜病】1. 導(dǎo)致血栓栓塞：二尖瓣病變主動脈瓣病變，狹窄關(guān)閉不全，房顫者無房顫者，心功能差者心功能正常者。2. 瓣膜病機械瓣置換患者應(yīng)終身華法林抗凝，(2. 0～)?！痉前昴げ⌒孕姆款潉印咳A法林抗凝強度：～ (～)?！痉款濍姀?fù)律】應(yīng)在復(fù)律（電復(fù)律或者藥物復(fù)律）前口服華法林3周，復(fù)律成功后再口服華法林4周，～。如房顫持續(xù)時間小于48小時或需要緊急電復(fù)律的患者，在復(fù)律前應(yīng)使用肝素或者低分子肝素，復(fù)律成功后加用華法林?！眷o脈血栓栓塞】華法林【長途旅行綜合癥】肝素心律失常心律失常（cardiac arrhythmia）是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常?！靖]性心律特點】1. 起源于SN(竇房結(jié))，P波規(guī)律出現(xiàn)2. 60100次/分3. P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，小而鈍圓4. PR間期=～5. PP間期變異﹤ 6. QRS≤ 【竇性心動過速】（sinus tachycardia）：ECG：竇性心律，頻率超過100次/分病因：1. 人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒2. 體力活動及情緒激動時3. 發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血4. 休克、充血性心力衰竭、心肌缺血5. 應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物治療：病因、β 受體阻滯劑【竇性心動過緩】（sinus bradycardia）：ECG：成人竇性心律的頻率低于60次/分病因：運動員、睡眠、顱內(nèi)疾病、甲減、急性下壁心梗、使用β受體阻滯劑治療：心排量不足阿托品、異丙腎；長期起搏治療【竇性心律不齊】ECG：①竇性心律②PP間隔變異病因：正常生理現(xiàn)象【竇性停搏】ECG:1. 在較正常PP間期顯著延長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)2. 長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系3. 長時間的竇性停搏，可出現(xiàn)潛在起搏點發(fā)出的逸搏或逸搏心律（區(qū)別于竇性心律不齊：）表現(xiàn)：長時間的竇性停搏如無逸搏發(fā)生, 可出現(xiàn)腦缺血癥 狀 Adams – Stokes 綜合征甚至死亡。病因：迷走神經(jīng)張力、急性心梗、竇房結(jié)病變、β受體阻滯劑治療：阿托品、異丙腎上腺素、人參、→SSS【竇房傳導(dǎo)阻滯】竇房傳導(dǎo)阻滯（sinoatrialblock，SAB，竇房阻滯）指竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯。理論上SAB亦可分為三度。第二度竇房傳導(dǎo)阻滯分為兩型：1. 莫氏Ⅰ型阻滯：表現(xiàn)為PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍；2. 莫氏Ⅱ型阻滯時：規(guī)律出現(xiàn)的P波后出現(xiàn)一個長PP間期，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律治療：同上【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】（sick sinus syndrome，SSS，簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)或周圍病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)?；颊呖稍诓煌瑫r間出現(xiàn)一種以上的心律失常。病竇綜合征經(jīng)常同時合并心房自律性異常。部分患者同時有房室傳導(dǎo)功能障礙。ECG持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分）； 竇性停搏或/和竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；心動過緩—心動過速綜合癥：心動過緩與房性快速性心律失常（心房撲動、心房顫動或房性心動過速）交替發(fā)作。病因:眾多病變過程，SN周圍病變，血供減少臨床表現(xiàn)：臟器供血不足：暈厥檢查：1. Holter：2. 竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）：（正常1300~1600ms）2s：SN起搏功能異常，cSNRT:正常：525ms3. 竇房傳導(dǎo)時間（SACT）：4. 固有心率（intrinsic heart rate，IHR)：80：竇房結(jié)功能異常治療：1. 定期隨診2. 器搏治療：適應(yīng)證：Holter，心臟停搏3s；出現(xiàn)眩暈、暈厥；心力衰竭3. 迷走神經(jīng)興奮性增高：M受體阻滯劑，異丙腎上腺素【房早】 Premature Atrial ComplexesECG:提前出現(xiàn)高尖房性P’波；可出現(xiàn)PR間期過長（房室交界區(qū)相對不應(yīng)期）或房早未下傳（心室絕對不應(yīng)期）；P波可重疊在前一個竇性搏動的T波上不完全性代償間歇常見（房性期前收縮常使竇房結(jié)提前發(fā)生除極，因而包括期前收縮在內(nèi)前后兩個竇性