【文章內(nèi)容簡介】 SA檢出率超過 80%，有患者血管插管后發(fā)生血流感染，懷疑金葡菌感染，要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，還要考慮 MRSA分離率比較高這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)首選糖肽類抗生素，因?yàn)橹挥刑请念惪股貙?duì) MRSA有可靠的療效 2022/4/13 43 上海 5年革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療價(jià)值 ? 革蘭陽性菌逐步增多 20222022年從 %升高到 % ? 革蘭陰性菌的比例逐步減少 20222022年從 %降低到 % ? MRSA分離率從 2022年的 %升高到 2022年的 % ? MRCNS分離率從 %穩(wěn)步升高到 % ? 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的耐藥率也在升高 ? VRE很罕見 ? 革蘭陽性菌比較常見的來源是： – 血液 – 呼吸道分泌物 – 傷口分泌物 – 尿液 2022/4/13 44 如果已知是敏感菌株感染 ? 首先選擇最低級(jí)別的敏感抗生素，如 – 對(duì)青霉素敏感的金葡菌感染，用青霉素的效果最好 – 對(duì)青霉素耐藥但對(duì)苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑西林類青霉素或一代頭孢菌素治療的效果最好 – 對(duì)青霉素敏感的腸球菌感染，用氨芐西林效果最好 – 青霉素敏感的肺炎鏈球菌感染，用青霉素效果最好 ? 藥物過敏或不宜用藥的其他情況，可以在同類藥物中換用其他品種 2022/4/13 45 如果已知是耐藥細(xì)菌感染 ? 不能選用低級(jí)別抗生素，否則無效且誘導(dǎo)細(xì)菌更加耐藥 ? 須用對(duì)這種耐藥細(xì)菌有可靠效果的抗菌藥，如 – MRS，必須首選用 糖肽類抗生素 治療，即使體外試驗(yàn)對(duì)其他 β內(nèi)酰胺 類抗生素也敏感，也不能選用，因?yàn)榕R床治療往往導(dǎo)致失敗 – 青霉素耐藥的肺炎鏈球菌 (PRSP)感染，要選用三代頭孢或 糖肽類 治療 2022/4/13 46 Bijie 骨、關(guān)節(jié)感染 2022/4/13 47 骨關(guān)節(jié)感染 ? 骨髓炎 – 血源傳播的骨髓炎 – 非血源傳播的骨髓炎 ? 關(guān)節(jié)炎 – 化膿性關(guān)節(jié)炎 – 關(guān)節(jié)內(nèi)注射后化膿性關(guān)節(jié)炎 – 人工關(guān)節(jié)感染 – 化膿性滑囊炎 – 鷹嘴滑囊炎 – 髕骨前滑囊炎 2022/4/13 48 血源傳播的骨髓炎：經(jīng)驗(yàn)治療 年齡 常見病原菌 首選治療 備選治療 新生兒 (4個(gè)月 ) 金葡菌 革蘭陰性桿菌 B族鏈球菌 MRSA可能性大：萬古霉素 +注射用 3代頭孢 MRSA可能性?。?(萘夫西林或苯唑西林 )+注射用 3代頭孢 兒童 成人： 四肢骨髓炎 金葡菌 A族鏈球菌 革蘭陰性菌少見 若 MRSA可能性大：萬古霉素 若 MRSA可能性?。狠练蛭髁只虮竭蛭髁? 成人 21歲： 椎骨骨髓炎 177。硬膜外膿腫 * 金葡菌最常見 若 MRSA可能性大：萬古霉素 IV q12h *Ref: Sanford Guide 20222022。 NEJM 355: 2022, 2022 2022/4/13 49 血源傳播的骨髓炎：針對(duì)性治療 已知病原菌 首選治療 備選治療 MSSA 萘夫西林；或 苯唑西林；或 頭孢唑啉 萬古霉素 IV q12h MRSA 萬古霉素 IV q12h 利奈唑胺600mg q12h IV或 po177。 利福平300mg po或 IV BID Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 50 非血源傳播的骨髓炎 感染情況 病原菌 首選治療 備選治療 足底釘刺穿運(yùn)動(dòng)鞋致骨髓炎 綠膿桿菌 環(huán)丙沙星；或 左氧氟沙星 頭孢他啶；或 頭孢吡肟 長骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 金葡菌； 革蘭陰性桿菌； 綠膿桿菌 萬古霉素 IV q12h+[頭孢他啶或頭孢吡肟 ] 利奈唑胺 +(頭孢他啶或頭孢吡肟 ) 胸骨劈開術(shù)后 金葡菌 表葡菌 萬古霉素 IV q12h 利奈唑胺 糖尿病足 病原菌多樣化 清創(chuàng)送檢，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選抗生素治療 6周，一般不經(jīng)驗(yàn)治療 慢性骨髓炎： 針對(duì)性治療 金葡菌； 腸道桿菌； 綠膿桿菌 不推薦經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行全身治療；慢性骨髓炎急性發(fā)作則按急性血源性骨髓炎治療 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 51 化膿性關(guān)節(jié)炎 年齡 病原菌 治療方案 嬰兒 3個(gè)月 金葡菌 腸桿菌科細(xì)菌 B族鏈球菌 淋球菌 不懷疑 MRSA：萘夫西林或苯唑西林 +注射用 3代頭孢 懷疑 MRSA： 萬古霉素 +注射用 3代頭孢 兒童 (3個(gè)月 14歲 ) 金葡菌 27% 化膿性鏈球菌 +肺炎鏈球菌 14% 流感桿菌 3% 革蘭陰性桿菌 6% 淋球菌 +腦膜炎球菌 14% 未明 36% 萬古霉素 +注射用 3代頭孢 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 52 化膿性關(guān)節(jié)炎：成年人 感染情況 病原菌 首選治療 備選治療 急性單關(guān)節(jié)炎： 有性病危險(xiǎn) 淋球菌 金葡菌 鏈球菌 染色為陰性菌：注射用 3代頭孢頭孢曲松；或頭孢噻肟 染色陽性球菌：萬古霉素 急性單關(guān)節(jié)炎： 無性病危險(xiǎn) 金葡菌 鏈球菌 革蘭陰性桿菌 萬古霉素 +注射用 3代頭孢 萬古霉素 +(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 ) 慢性單關(guān)節(jié)炎 布魯氏菌 奴卡菌 分支桿菌 真菌 根據(jù)病原菌診斷選藥 多關(guān)節(jié)炎 淋球菌 螺旋體 頭孢曲松 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 53 關(guān)節(jié)內(nèi)注射后的化膿性關(guān)節(jié)炎 病原菌 治療方案 MSSE+MRSE約占 40% MSSA+MRSA約占 20% 綠膿桿菌 丙酸菌屬 無經(jīng)驗(yàn)治療 根據(jù)關(guān)節(jié)鏡采樣培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選擇抗菌藥治療 14天 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 54 人工關(guān)節(jié)感染 * 病原菌 首選治療 備選治療 化膿性鏈球菌 A、 B、 G族； 草綠色鏈球菌 清創(chuàng)；保留人工關(guān)節(jié)； 青霉素 G或頭孢曲松 IV 4周 MSSE或 MSSA (萘夫西林；或苯唑西林 IV+利福平 po) 6周 (萬古霉素 IV+利福平 po)或 (達(dá)托霉素 IV+利福平po) 6周 MRSE或 MRSA (萬古霉素 IV+利福平po) 6周 環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+利福平 po 6周 綠膿桿菌 頭孢他啶 IV+(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 po) *Ref: Sanford Guide 20222022。 CID 36:1157, 2022。 JAC 53:127, 2022。 NEJM 351:1645, 2022。 CID 36:847, 2022 2022/4/13 55 滑囊炎 病原菌 首選治療 備選治療 金葡菌 80% 若為 MSSA： 萘夫西林；或 苯唑西林；或 雙氯西林 若是 MRSA： 萬古霉素 IV q12h；或 利奈唑胺 600mg po bid Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 56 骨科手術(shù)預(yù)防用藥 Ref: Sanford Guide 20222022 手術(shù)情況 預(yù)防用藥 髖關(guān)節(jié)成形術(shù) 脊椎融合術(shù) 頭孢唑啉 頭孢呋辛或 萬古霉素 1g IV單劑或 q12h 12d 全關(guān)節(jié)置換術(shù) 頭孢唑啉術(shù)前 12g IV或追加 1次，或萬古霉素 1g IV去手術(shù)室前用 閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定 頭孢曲松，單劑 2g IV或 IM 2022/4/13 57 Bijie 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 2022/4/13 58 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 ? 腦膿腫 – 原發(fā)性腦膿腫 – 術(shù)后或外傷后腦膿腫 – 硬膜下積膿 ? 急性細(xì)菌性腦膜炎 ? 慢性腦膜炎 2022/4/13 59 腦外科 ICU主要病原菌分布 非發(fā)酵菌 32% 腸桿菌科細(xì)菌 42% 革蘭陽性菌 23% 其他 3% N=236株細(xì)菌 李志立 , 等 .神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室病原菌臨床分析 .中華神經(jīng)外科疾病研究雜志 , 2022, 2(1):5759 其中葡萄球菌占%(43/54) 2022/4/13 60 神經(jīng)外科中 MRS的分離率 821000102030405060708090100MRSA MRCNS19982022年神經(jīng)外科 ICU分離的 509株病原菌中，革蘭陽性菌占 45%，其中 96%為葡萄球菌。 82%的金葡菌為 MRSA，近 100%的凝固酶陰性葡萄球菌為 MRCNS 王強(qiáng) , 等 . 神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬古霉素時(shí)的腦脊液濃度 . 北京醫(yī)學(xué) , 2022。24(5):318320 2022/4/13 61 腦膿腫 * 感染情況 病原菌 首選治療 備選治療 原發(fā)性腦膿腫 鏈球菌 6070% 類桿菌 2040% 腸桿菌科 2533% 金葡菌 1015% 注射用 3代頭孢 +甲硝唑 青霉素 +甲硝唑 術(shù)后或外傷后 腦膿腫 金葡菌 腸桿菌科 萘夫西林或苯唑西林 +注射用 3代頭孢。 若為 MRSA則首選萬古霉素 萬古霉素 +注射用 3代頭孢 硬膜下積膿 成年人 6090%由中耳炎或鼻竇炎引起 治療同原發(fā)性腦膿腫 *Ref: Sanford Guide 20222022。 CID 25:763, 1997。 CID 40:907, 2022。 CID 20: 372, 1995 2022/4/13 62 急性細(xì)菌性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療 年齡 病原菌 首選治療 備選治療 早產(chǎn)兒 1月新生兒 B族鏈球菌 49% 大腸桿菌 18% 李斯特菌 7% 革蘭陰性菌 10% 革蘭陽性菌 10% 氨芐西林 +頭孢噻肟 氨芐西林 +慶大霉素 1月齡 50歲 肺炎鏈球菌 腦膜炎球菌 流感桿菌少見 頭孢噻肟或頭孢曲松 +萬古霉素 美羅培南 +萬古霉素 50歲或免疫功能低下者 肺炎鏈球菌 李斯特菌 革蘭陰性桿菌 氨芐西林 +頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素 美羅培南 +萬古霉素 Ref: Sanford Guide 20222022。 Ln 361:2139, 2022。 2022/4/13 63 繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎 感染因素 病原菌 首選治療 備選治療 腦外科手術(shù)、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后 肺炎鏈球菌最多 金葡菌 腸道桿菌 綠膿桿菌 萬古霉素 500750mg q6h IV+頭孢吡肟或頭孢他啶 美羅培南 +萬古霉素 q612h IV 腹腔 (心房 )分流術(shù)后繼發(fā)的腦室炎 /腦膜炎 表葡菌 金葡菌 大腸桿菌 痤瘡丙酸桿菌 萬古霉素 500750mg q6h IV+頭孢吡肟或頭孢他啶 萬古霉素 500750mg q6h IV+美羅培南 Ref: Sanford Guide 20222022。 NEJM 349:435, 2022 2022/4/13 64 急性細(xì)菌性腦膜炎： 按腦脊液涂片結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療 涂片結(jié)果 病原菌 首選治療 其他方案 革蘭陽性雙球菌 肺炎鏈球菌 頭孢曲松或頭孢噻肟 +萬古霉素500750mg q6h IV 美羅培南或莫西沙星 革蘭陰性雙球菌 腦膜炎奈瑟球菌 頭孢曲松或頭孢噻肟 青霉素；或 氨芐西林；或 氯霉素 革蘭陽性桿菌或球桿菌 李斯特菌 氨芐西林 +慶大霉素 復(fù)方磺胺或美羅培南 革蘭陰性桿菌 流感桿菌 大