【正文】 2022/4/13 78 自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：金葡菌 感染情況 病原菌 首選治療 備選治療 主動(dòng)脈瓣和 /或二尖瓣感染 MSSA 萘夫西林或苯唑西林 +慶大霉素 頭孢唑啉 +慶大霉素；或萬古霉素 主動(dòng)脈瓣和 /或二尖瓣感染 MRSA 萬古霉素 IV q12h 46周 三尖瓣感染 MSSA 萘夫西林或苯唑西林 +慶大霉素 如青霉素過敏，用萬古霉素 +慶大霉素 三尖瓣感染 MRSA 萬古霉素30mg/kg/d分 2次q12h IV 46周 達(dá)托霉素 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 79 人工瓣膜心內(nèi)膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療 感染情況 病原菌 經(jīng)驗(yàn)治療 早期 術(shù)后 2個(gè)月 表葡菌 金葡菌 其他細(xì)菌少見 萬古霉素 15mg/kg q12h IV+慶大霉素 +利福平 晚期 術(shù)后 2個(gè)月 表葡菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 金葡菌 萬古霉素 15mg/kg q12h IV+慶大霉素 +利福平 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 80 人工瓣膜心內(nèi)膜炎：針對(duì)性治療 病原菌 治療方案 表葡菌 萬古霉素 15mg/kg q12h IV+利福平 6周 +慶大霉素 14天 金葡菌 甲氧西林敏感：萘夫西林 +利福平 6周 +慶大霉素 14天 甲氧西林耐藥：萬古霉素 +利福平 6周 +慶大霉素 14天 草綠色鏈球菌 腸球菌 與自身瓣膜心內(nèi)膜炎治療相同 腸桿菌科細(xì)菌 綠膿桿菌 氨基糖苷類 +抗假單胞菌的青霉素或頭孢菌素類 念珠菌屬 曲菌屬 兩性霉素 B+一種吡咯類抗真菌藥，如氟康唑 Ref: Sanford Guide 20222022。 CID 20: 372, 1995 2022/4/13 69 Bijie 心臟、血管和血流感染 2022/4/13 70 心臟、血管和血流感染 ? 感染性心內(nèi)膜炎 – 自身瓣膜心內(nèi)膜炎 – 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 ? 化膿性心包炎 ? 心臟輔助裝置相關(guān)感染 ? 血管感染 – 海綿竇血栓形成 – 靜脈導(dǎo)管感染 ? 敗血癥和菌血癥 2022/4/13 71 美國 50家醫(yī)院血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果 革蘭陽性菌 65% 革蘭陰性菌 26% 真菌 9% N=23655 19952022年 Marshall SA, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1998。 頭孢曲松 MIC≥ 青霉素或氨芐西林 頭孢曲松 萬古霉素 50075mg q6h IV 萬古霉素 50075mg q6h IV 大腸桿菌 綠膿桿菌 其他腸桿菌 頭孢他啶或頭孢吡肟177。 若為 MRSA則首選萬古霉素 萬古霉素 +注射用 3代頭孢 硬膜下積膿 成年人 6090%由中耳炎或鼻竇炎引起 治療同原發(fā)性腦膿腫 *Ref: Sanford Guide 20222022。 NEJM 355: 2022, 2022 2022/4/13 49 血源傳播的骨髓炎：針對(duì)性治療 已知病原菌 首選治療 備選治療 MSSA 萘夫西林；或 苯唑西林；或 頭孢唑啉 萬古霉素 IV q12h MRSA 萬古霉素 IV q12h 利奈唑胺600mg q12h IV或 po177。23:106108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999。6(6):371376 MRSE,methicillinresistant staphylococcus epidermidis MRCNS, methicillinresistant coagulasenegative staphylococci 9899 0001 0203 臨床分離率(%) 80年代前 臨床分離率(%) 8586年 2022年 2022年 90年代 (年 ) MRSA MRCNS 2022年 醫(yī)院獲得性感染 社區(qū)獲得性感染 2022/4/13 30 2022/4/13 31 2022～ 2022年中山醫(yī)院 SICU64例 VAP病原譜構(gòu)成 病原菌種類 早發(fā)且無MDR(n=8) 晚發(fā)或有 MDR（ n=48） 合計(jì) 株數(shù) 構(gòu)成 % 株數(shù) 構(gòu)成 % 株數(shù) 構(gòu)成 % 金葡菌 MRSA 1 13 14 鮑曼不動(dòng)桿菌 2 9 11 假單胞菌 12 銅綠假單胞菌 7 7 其他假單胞 1 4 5 腸桿菌科 6 大腸埃希菌 1 1 2 肺炎克雷伯菌 2 2 催產(chǎn)克雷伯菌 1 1 陰溝腸桿菌 1 1 洋蔥伯克霍爾德 2 2 其他 0 0 2 2 合計(jì) 5 42 47 100 2022/4/13 32 MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化： 醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性 MRSA感染 ? MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化 –以往 MRSA感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 –最近幾年 ， 社區(qū)獲得性 MRSA感染在美國 法國 2 、 澳大利亞 3和日本 4越來越受到關(guān)注 ? CAMRSA與 HAMRSA感染菌株存在差異 1 –缺乏典型的與 MRSA定植或感染有關(guān)的高危因素 –社區(qū)獲得性 MRSA感染菌株通常僅對(duì) β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥 –通過脈沖場(chǎng)凝膠電泳分類發(fā)現(xiàn)：社區(qū)獲得性 MRSA感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性 MRSA感染菌株不同 1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2022。 。24:42730. MRSA基本特點(diǎn) ? 金黃色葡萄球菌 (SA)通常寄居在皮膚或鼻腔 (25%30%)1 ? 醫(yī)源性 MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中 13， 特別常見于老年人和危重患者 1 ? MRSA感染主要涉及肺炎 、 皮膚 /皮膚軟組織感染 、 血流感染及骨感染等 1 ? MRSA傳播幾乎總是通過直接或間接與 MRSA感染患者接觸所致 1 2022/4/13 27 0102030405060701995 1996 1997 1998 1999 2022 2022 2022 2022 2022( 年 )耐藥率(%)摘自 CDC. Available at: ICU患者 MRSA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例， 19952022* * 資料來源 : NNIS系統(tǒng)。 朱德妹，等 . 2022 年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) . 中華傳染病雜志 , 2022。 5(4):195200 朱德妹，等 . 2022年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) . 中國感染與化療雜志 , 2022。中華醫(yī)學(xué)雜志， 2022。 。164:72123. 4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2022。48(suppl A):S9S14. 2. Arnold MS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022。 JAC 53:127, 2022。 CID 20: 372, 1995 2022/4/13 62 急性細(xì)菌性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療 年齡 病原菌 首選治療 備選治療 早產(chǎn)兒 1月新生兒 B族鏈球菌 49% 大腸桿菌 18% 李斯特菌 7% 革蘭陰性菌 10% 革蘭陽性菌 10% 氨芐西林 +頭孢噻肟 氨芐西林 +慶大霉素 1月齡 50歲 肺炎鏈球菌 腦膜炎球菌 流感桿菌少見 頭孢噻肟或頭孢曲松 +萬古霉素 美羅培南 +萬古霉素 50歲或免疫功能低下者 肺炎鏈球菌 李斯特菌 革蘭陰性桿菌 氨芐西林 +頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素 美羅培南 +萬古霉素 Ref: Sanford Guide 20222022。 CID 40: 908, 2022。 右側(cè)心內(nèi)膜炎 金葡菌 其他細(xì)菌少見 萬古霉素 IV q12h 達(dá)托霉素 Ref: Sanford Guide 20222022。 Medicine 82:385, 2022。 57:1172, 2022 2022/4/13 83 敗血癥：經(jīng)驗(yàn)治療 年齡和感染情況 病原菌 首選治療 備選治療 新生兒 1周齡 B組鏈球菌 大腸桿菌 克雷伯菌 腸桿菌 金葡菌 氨芐西林 +頭孢噻肟 氨芐西林 +頭孢曲松 新生兒 14周齡 上面細(xì)菌再加上 流感桿菌 表葡菌 氨芐西林 +頭孢噻肟或頭孢曲松 氨芐西林 +抗假單胞菌青霉素類，懷疑MRSA用萬古霉素 兒童 肺炎鏈球菌 腦膜炎球菌 金葡菌 頭孢噻肟或頭孢曲松 +萬古霉素 成年人 革蘭陰性桿菌 金葡菌 鏈球菌 亞胺培南或美羅培南 +萬古霉素 達(dá)托霉素 +三代頭孢+酶抑制劑 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 84 心血管手術(shù)預(yù)防用藥 手術(shù)情況 預(yù)防用藥 抗菌藥預(yù)防有效的手術(shù)： 1. 腹主動(dòng)脈重建 2. 下肢手術(shù)切口涉及腹股溝 3. 任何放置人工假體 /異物的血管手術(shù) 4. 因缺血行下肢截肢術(shù) 5. 心臟手術(shù) 6. 安裝永久性心臟起搏器 頭孢唑啉 頭孢呋辛或 萬古霉素 1g IV單劑或q12h 12天 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 85 Bijie 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 2022/4/13 86 院內(nèi)感染 我國呼吸機(jī)相關(guān)肺炎遠(yuǎn)高于與 NNIS監(jiān)測(cè)結(jié)果 ICU類型 氣管插管 感染例數(shù) 總天數(shù) 感染率 CCU 78 3796 心胸 ICU 230 12945 內(nèi)科 ICU 65 2252 混合 ICU 675 27279 神經(jīng)外科 ICU 196 8150 兒科 ICU 32 2061 外科 ICU 508 20229 創(chuàng)傷 ICU 80 1984 呼吸 ICU 97 5102 2022/4/13 87 Bijie 醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成 病原體 構(gòu)成比％ GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科） 50~70 金葡菌 15~30 厭氧菌 10~30 流感嗜血桿菌 10~20 肺炎鏈球菌 10~20 軍團(tuán)菌 4 病毒（ CMV，流感， RSV， SARS ） 10~20 真菌 1 2022/4/13 88 Bijie 重癥感染如何起始治療 ? 一種 blactam： 泰能 , pip/tazo, cefepime，Cefoperazone/sulbactam ? 加一種非 blactam： 環(huán)丙沙星，阿米卡星 ? 懷疑金葡菌感染時(shí)，加 Glycopeptide ? 不要忘記可能的 真菌感染 JeanClaude Pech232。113:41220. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999。 利福平 頭孢曲松、大劑量頭孢噻肟、大劑量氨芐西林、亞胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等 對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、復(fù)方磺胺耐藥 萬古霉素 177。 Adv Skin Wound Care 18:323, 2022 2022/4/13 103 燒傷病人創(chuàng)面菌群分布 革蘭陽性球菌 66% 革蘭陰性桿菌 31% 真菌 3% 榮新洲 , 等 . 第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) . 1999。 ? 如金葡菌感染，則必須早期、及時(shí)地使用糖肽類抗生素。 JAMA 286:700, 2022。 CID 36:615, 2022。 CID 40:907, 2022。 青霉素 MIC ； 青霉素 MIC≥。2