【正文】 經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥 手術(shù)情況 首選方案 備選方案 清潔手術(shù) 頭孢唑啉； 次選萬古霉素 1g IV 1次 清潔 污染手術(shù) 克林霉素 阿莫西林 克拉維酸；或頭孢呋辛 +甲硝唑 腦脊液分流手術(shù) 頭孢唑啉； 次選萬古霉素 1g IV 1次 萬古霉素 10mg注入腦室 +慶大霉素 3mg注入腦室 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 68 腦膿腫 感染情況 病原菌 首選治療 備選治療 原發(fā)性腦膿腫 鏈球菌 6070% 類桿菌 2040% 腸桿菌科 2533% 金葡菌 1015% 注射用 3代頭孢 +甲硝唑 青霉素 +甲硝唑 術(shù)后或外傷后 腦膿腫 金葡菌 腸桿菌科 萘夫西林或苯唑西林 +注射用 3代頭孢 。 CID 20: 372, 1995 2022/4/13 69 Bijie 心臟、血管和血流感染 2022/4/13 70 心臟、血管和血流感染 ? 感染性心內(nèi)膜炎 – 自身瓣膜心內(nèi)膜炎 – 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 ? 化膿性心包炎 ? 心臟輔助裝置相關(guān)感染 ? 血管感染 – 海綿竇血栓形成 – 靜脈導(dǎo)管感染 ? 敗血癥和菌血癥 2022/4/13 71 美國 50家醫(yī)院血培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果 革蘭陽性菌 65% 革蘭陰性菌 26% 真菌 9% N=23655 19952022年 Marshall SA, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1998。 Circulation 111: 3167, 2022。 JAC 54:971, 2022 2022/4/13 77 自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：腸球菌感染 腸球菌藥敏 首選治療 備選治療 氨基糖甘類高度耐藥 青霉素不耐藥 青霉素 /氨芐西林 812周 青霉素耐藥 氨芐西林 /舒巴坦 +慶大霉素 氨芐西林 /舒巴坦 +萬古霉素 30mg/kg/d q12h IV 46周 青霉素 /氨芐西林耐藥 萬古霉素 30mg/kg/d q12h IV +慶大霉素 46周 萬古霉素耐藥 VRE 多為屎腸球菌 無可靠的有效治療，可試用奎奴普丁 /達(dá)福普汀 替考拉寧 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 78 自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：金葡菌 感染情況 病原菌 首選治療 備選治療 主動脈瓣和 /或二尖瓣感染 MSSA 萘夫西林或苯唑西林 +慶大霉素 頭孢唑啉 +慶大霉素；或萬古霉素 主動脈瓣和 /或二尖瓣感染 MRSA 萬古霉素 IV q12h 46周 三尖瓣感染 MSSA 萘夫西林或苯唑西林 +慶大霉素 如青霉素過敏，用萬古霉素 +慶大霉素 三尖瓣感染 MRSA 萬古霉素30mg/kg/d分 2次q12h IV 46周 達(dá)托霉素 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 79 人工瓣膜心內(nèi)膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療 感染情況 病原菌 經(jīng)驗(yàn)治療 早期 術(shù)后 2個月 表葡菌 金葡菌 其他細(xì)菌少見 萬古霉素 15mg/kg q12h IV+慶大霉素 +利福平 晚期 術(shù)后 2個月 表葡菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 金葡菌 萬古霉素 15mg/kg q12h IV+慶大霉素 +利福平 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 80 人工瓣膜心內(nèi)膜炎：針對性治療 病原菌 治療方案 表葡菌 萬古霉素 15mg/kg q12h IV+利福平 6周 +慶大霉素 14天 金葡菌 甲氧西林敏感：萘夫西林 +利福平 6周 +慶大霉素 14天 甲氧西林耐藥：萬古霉素 +利福平 6周 +慶大霉素 14天 草綠色鏈球菌 腸球菌 與自身瓣膜心內(nèi)膜炎治療相同 腸桿菌科細(xì)菌 綠膿桿菌 氨基糖苷類 +抗假單胞菌的青霉素或頭孢菌素類 念珠菌屬 曲菌屬 兩性霉素 B+一種吡咯類抗真菌藥，如氟康唑 Ref: Sanford Guide 20222022。 Ln1D 6:426, 2022。 BMC Infect Dis 6: 145, 2022。re， University of Geneva 2022/4/13 89 HAP或 VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 （早發(fā)、無 MDR危險(xiǎn)因素）， ATS2022 可能的病原體 推薦的抗生素 肺炎鏈球菌 頭孢曲松，或 流感嗜血桿菌 左氧，莫西，環(huán)丙，或 MSSA 氨芐西林 /舒巴坦 ，或 抗生素敏感腸桿菌科 歐他培南 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌 變形菌屬 沙雷氏菌屬 2022/4/13 90 HAP、 VAP、 HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療 （晚發(fā)、 MDR危險(xiǎn)因素） 可能的病原體 推薦的抗生素 上述病原體 抗假單孢菌頭孢類，或 MDR病原體 抗假單孢菌碳青霉烯類，或 綠膿桿菌 β 內(nèi)酰胺類 /酶抑制劑，聯(lián)合 肺炎克雷白菌 ESBL+ 抗假單孢菌氟喹諾酮類，或 不動桿菌 氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時） MRSA 利奈唑胺或萬古霉素 嗜肺軍團(tuán)菌 2022/4/13 91 MDR引起 HAP、 HCAP和 VAP的危險(xiǎn)因素 ? 90天內(nèi)用過抗生素治療 ? 本次住院時間 ≥5天 ? 所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高 ? 出現(xiàn) HAP的危險(xiǎn)因素 – 90天內(nèi)住院時間 ≥2天 – 居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 – 家庭輸液治療（包括抗生素治療） – 30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析 – 家庭清創(chuàng) – 家庭成員中有 MDR病原菌感染 ? 免疫抑制疾病和 /或治療 2022/4/13 92 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療 針對 MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死率 * 病原菌 首選治療 備選治療 多種多樣，包括： 肺炎鏈球菌 金葡菌 軍團(tuán)菌 腸道桿菌 銅綠假單胞菌 窄食單胞菌 不動桿菌 厭氧菌 萬古霉素 IV q12h + (左氧氟沙星或莫西沙星 ) 或者 亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星 懷疑有軍團(tuán)菌時加用氟喹諾酮類藥物 利奈唑胺 + (左氧氟沙星或莫西沙星 ) 或者 頭孢吡肟或大劑量哌拉西林 /三唑巴坦 +妥布霉素 懷疑有軍團(tuán)菌時加用氟喹諾酮類藥物 Ref: Sanford Guide 20222022。 ? 根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果對經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行調(diào)整（降階梯），以防止耐藥性發(fā)生。115:46274. 不適當(dāng)初始抗生素治療將導(dǎo)致病死率顯著提高 P 危重 患者 2 病死率 (% ) 0 10 20 30 40 50 60 70 P 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 1 (71/169) (86/486) (31/51) (17/51) 不適當(dāng)初始抗生素治療 適當(dāng)初始抗生素治療 不適當(dāng)初始抗生素治療 適當(dāng)初始抗生素治療 2022/4/13 97 Bijie 病原構(gòu)成 治療不足 綠膿桿菌 31% 37% 金葡菌 18% 29% 不動桿菌 10% 50% VAP/NP病人 最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足 的病原體 AlvarezLerma,et al. 2022/4/13 98 Bijie 長期門診腹膜透析患者感染 2022/4/13 99 長期門診腹膜透析患者感染 感染情況 病原菌 經(jīng)驗(yàn)治療 WBC100/ul 多形核白細(xì)胞50% 金葡菌最常見 表葡菌 綠膿桿菌 7% 革蘭陰性桿菌 11% 培養(yǎng)陰性 20% 萬古霉素 +頭孢他啶； 萬古霉素 +抗假單胞氨基糖苷類 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 100 腹膜透析放置導(dǎo)管手術(shù)預(yù)防用藥 1712024681012萬古霉素 頭孢唑啉 安慰劑Ref: Sanford Guide 20222022。19(3):234 19941998年分離的 545株細(xì)菌 2022/4/13 104 萬古霉素治療燒傷及菌血癥療效 治愈率 92%（ 23/25） 死亡 2例 19961998年廣東佛山第一人民醫(yī)院燒傷科用萬古霉素治療 25例重度MRSA燒傷病人的效果， 2例死亡病人的原因是多器官衰竭 杜永軍 ,等 . 河北醫(yī)藥 . 2022。 利福平 莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等； 6080%菌株對克林霉素敏感 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 109 針對革蘭陽性菌經(jīng)驗(yàn)治療失敗 可能有什么原因？ ? 病原菌方面 – 合并革蘭陰性菌、真菌或其他病原體 – 病原菌耐藥，包括開始敏感，在治療過程中發(fā)生耐藥 – 藥敏試驗(yàn)結(jié)果有誤？ ? 藥物方面 – 用藥方案不當(dāng)，劑量、療程不夠 – 合并其他藥物，藥物相互作用影響療效，配伍禁忌 – 假藥？失效？ ? 病人方面 – 特殊部位感染，如腦脊液、前列腺，藥物濃度達(dá)不到 – 免疫功能缺陷，抗感染能力低下 – 個體特殊的病理特征，如懷孕，過度肥胖，血液透析，糖尿病壞疽等，影響感染部位的藥物濃度 ? 其他 2022/4/13 110 小結(jié) ? 我國醫(yī)院內(nèi)革蘭陽性菌感染呈增多趨勢； ? 革蘭陽性菌主要為葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌； ? 耐藥菌 MRS、 VRE和 PRSP增多是臨床治療的難題； ? 目前我國治療耐藥革蘭陽性菌感染重要藥物是糖肽類藥物，包括萬古霉素、替考拉寧和去甲萬古霉素，應(yīng)根據(jù)各部位感染病原菌的分布特點(diǎn)，選擇相應(yīng)的初始治療方案； ? 糖肽類治療無效或不宜用糖肽類藥物的耐藥革蘭陽性菌感染，應(yīng)綜合分析。臨床上已發(fā)現(xiàn) 6株 VRMRSA 甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌 MRSE 萬古霉素 萬古霉素比替考拉寧活性強(qiáng) 對糖肽類和甲氧西林都耐藥的表皮葡萄球菌 利奈唑胺 達(dá)托霉素 Ref: Sanford Guide 20222022 2022/4/13 108 高度耐藥陽性菌感染的治療選擇 肺炎鏈球菌 治療首選 備選藥物 對青霉素 G耐藥 (MIC ≤) 頭孢曲松或頭孢噻肟 亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢泊肟、頭孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等 對青霉素 G耐藥 (MIC≥) 萬古霉素 177。 JAMA 283:717, 2022。 2022/4/13 96 1. Kollef MH, et al. Chest. 1998。 ? 可以根據(jù)機(jī)械通氣時間和既往抗生素治療情況確定感染致病菌 ? 對于多數(shù)致病菌而言，可以采用廣譜抗生素進(jìn)行單藥治療，而高度耐藥致病菌如銅綠假單胞菌 (PSA)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用 ?內(nèi)酰胺和氨基糖甙 /氟喹諾酮。 55:90, 2022。 NEJM 350:1422, 2022 2022/4/13 82 血管感染 感染情況 病原菌 首選治療 備選治療 海綿竇血栓形成 金葡菌 鏈球菌 流感桿菌 曲霉菌 /毛霉菌 萬古霉素 +頭孢曲松 達(dá)托霉素或利奈唑胺 +頭孢曲松 靜脈導(dǎo)管感染 表葡菌 金葡菌 MSSA/MRSA 萬古霉素 IV q12h 利奈唑胺 靜脈導(dǎo)管感染 +免疫缺陷 表葡菌 金葡菌 腸桿菌 真菌 萬古霉素 +(抗假單胞菌青霉素或頭孢菌素類或碳青霉烯類