【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 脾陽(yáng)，皆可致脾腎陽(yáng)氣不足，心神不振，故而多眠。 ? 5．瘀血阻滯 ?多因頭部跌打損傷，腦脈血瘀阻滯，或情志不暢，氣滯血瘀或久病，氣虛痰阻，血脈閉塞等均可使氣血運(yùn)行不暢，陽(yáng)氣痹阻而致多寐。 ? 總之，人的正常的寐寤取決于陰陽(yáng)二氣的升降出入，陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤。任何原因?qū)е玛庩?yáng)的升降出人失常，即陽(yáng)不出陰均可造成多寐。 《 靈樞 寒熱病 》 曰 :“陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”說(shuō)明多寐的病理主要是陰盛陽(yáng)虛所致。 【 診斷要點(diǎn) 】 ? 1．主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)即可診斷。從患者的睡眠情況分析，依據(jù)其時(shí)間、地點(diǎn)、場(chǎng)合、睡眠時(shí)間入手，患者的特點(diǎn)是不分晝夜，不分場(chǎng)合地點(diǎn)，精神萎頓，隨時(shí)可以入睡，呼之亦能覺(jué)醒，但末幾又已入睡，嚴(yán)重影響正常的工作、學(xué)習(xí)和生活，并不得不以此為主訴而求醫(yī)者。 ? 2．本病常兼見(jiàn)被疲乏力，四肢倦怠，頭暈，納少，舌苔白，脈虛細(xì)弱等癥狀。 【 診斷要點(diǎn) 】 ?3．多見(jiàn)于中年以上的患者，尤以老年、肥胖之人或婦人發(fā)病率較高。 ?4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯的陽(yáng)性體征，體檢一般少見(jiàn)器質(zhì)性病變。 【 鑒別診斷 】 ? 1．昏迷：多寐患者如整日嗜睡，有時(shí)會(huì)與昏迷混淆，二者需從臨床癥狀和病情輕重程度二方面相鑒別。多寐雖可終日嗜睡，但呼之能醒，喚醒后對(duì)周圍的事物有反應(yīng)，神識(shí)清楚?；杳缘奶攸c(diǎn)是不省人事，神志不清，意識(shí)喪失，是臨床上一個(gè)嚴(yán)重證候。有少數(shù)淺昏迷病人，雖然偶呼之能醒者，但對(duì)周圍事物無(wú)反應(yīng)，最多不過(guò)睜眼示意而己，與嗜睡完全不同。 ? 2．厥證：厥證是由陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)逆亂所致，以突然昏仆，不省人事，伴有四肢逆冷為其特征。多寐患者則病史較長(zhǎng)，雖整日嗜睡，但呼之能醒，厥證則一般多有夙因工正值大病之際，呼之不應(yīng)，且伴有四肢逆冷，脈微欲絕等陰陽(yáng)離絕之象，不難鑒別。 ? 3．生理性多睡：小兒由于臟腑嬌嫩，形氣未充，腦髓未滿，故年齡越小，睡眠時(shí)間相對(duì)越長(zhǎng)，新生兒嬰幼兒，比是正常生理現(xiàn)象，不作為一種病理性的多寐論。 ? 4．病后多睡：大病及熱病愈后，陰陽(yáng)得復(fù)，人喜多睡，但醒后清爽，此乃病愈之象，不應(yīng)作為嗜論。 【 辨證論治 】 ? （一）辨證要點(diǎn) ? 1．分清虛實(shí) 本病雖以陽(yáng)氣虛衰為主要病機(jī)，但是究其臨床證候表現(xiàn)，虛證多見(jiàn)，實(shí)證亦有之。諸如痰濕痹阻、瘀血阻滯等證皆為實(shí)證；而脾氣不足、心腎陽(yáng)虛、心脾兩虛等證，均為虛證。 【 辨證論治 】 ? 2．明辨標(biāo)本 多寐雖分虛實(shí)，但由于病程長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜，往往虛中夾實(shí)，如痰濕困遏證，總體上以痰濕為主屬實(shí)證，但痰濕傷脾，必然脾氣虛弱，經(jīng)致水濕不運(yùn)，痰濕加重，從而形成實(shí)中夾虛證，其中以脾虛為本，痰濕為標(biāo)。因此臨證應(yīng)據(jù)病史、體質(zhì)、癥狀等表現(xiàn)判定標(biāo)本。 （二）治療原則 ?總的治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。補(bǔ)則用益氣養(yǎng)血、補(bǔ)脾養(yǎng)心、補(bǔ)腎填精等法；瀉實(shí)則用祛痰化濁、活血化瘀等法。若病程延久，病情復(fù)雜者，又當(dāng)靈活權(quán)變論治。 （三）分證論治 ? 1． 痰濕困遏證 ? 癥狀：神疲嗜睡，頭重身困，胸悶痰多，納少泛嘔，舌苔膩，脈濡滑。 ? 治法：燥濕化痰，健脾醒神。 ? 方藥：陳平湯加味。 ? 常用藥：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、生薏仁、清半夏、茯苓、澤瀉、白蔻仁、石菖蒲、甘草。 ? 2．脾氣不足證 ? 癥狀：多寐，神疲乏力，精神不振，大便不實(shí)，面色無(wú)華，舌淡苔白，脈沉緩。 ? 治法 :健脾益氣升陽(yáng)。 ? 方藥：補(bǔ)中益氣湯加味。 ? 常用藥 :黃芪、白術(shù)、黨參、陳皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸、山藥、芡實(shí)、甘草。可加麻黃升發(fā)鼓舞陽(yáng)氣上行，以助清陽(yáng)上榮于精明之府。 ? 3．脾腎陽(yáng)虛證 ? 癥狀：精神疲憊，整日懶言，畏寒肢冷，腰膝酸軟，飲食不化，大便溏薄，或五更泄，夜尿頻數(shù)，口淡不渴，小便清長(zhǎng)，舌淡苔薄，脈沉細(xì)無(wú)力。 ? 治法：溫補(bǔ)脾腎，溫陽(yáng)提神。 ? 方藥：腎氣丸加味。 ? 常用藥物：炮附子、肉桂、熟地、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、丹皮。可加白術(shù)、人參、干姜健脾溫陽(yáng)補(bǔ)氣。 ? 5．心脾兩虛證 ? 癥狀：多寐，脘腹脹滿，食入則精神昏昧，困倦不能自已，面色不華，精神不振，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。 ? 治法：補(bǔ)益心脾，醒腦提神。 ? 方藥：歸脾湯加味。 ? 人參、黃芪、茯苓、桂圓肉、白術(shù)、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、炙甘草、木香、生棗仁。惡風(fēng)、畏寒、肢厥者可酌加附子、桂枝、防風(fēng)；多夢(mèng)者可酌加生龍骨、生牡蠣。 ? 5．瘀血阻滯證 ? 癥狀：頭昏頭痛，神倦多寐，病程較久，或有頭部外傷史，脈澀，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。 ? 治法：活血通絡(luò)，通竅醒神。 ? 方藥：通竅活血湯加味。 ? 常用藥：赤芍、川芎、桃仁、紅花、麝香、蔥白。兼有熱象者加黃芩、梔子；兼有陰虛者可加生地、丹參、丹皮；兼有氣虛者加黨參、黃芪；兼有陽(yáng)虛者加桂枝、附子；兼有痰濁者加半夏、陳皮、白芥子。 【 證治權(quán)變 】 ? 1．在痰濕為害所引起的多寐病的治療上，自應(yīng)以脾胃為重點(diǎn)。如痰濕困遏證，宜溫中化濕或燥濕健脾，治療上應(yīng)當(dāng)注意 :病有標(biāo)本，治有先后、如脾虛是本，濕邪為標(biāo)，健脾祛濕當(dāng)為正治，但當(dāng)痰濕壅盛，阻塞氣機(jī)之際，又當(dāng)以祛痰為先。何緩何急，總以病情為轉(zhuǎn)移，醫(yī)貴變通，方是圓機(jī)活法。 ? 2．促醒中藥：凡是能夠減少睡眠或使睡眠覺(jué)醒的藥物統(tǒng)稱促醒中藥。如：一葉荻、麻黃、苦苣、茶、茉莉根、木通、白術(shù)、龍葵、黃柏、蟾蜍、黃連、洋金花、全蝎、馬錢子、麝香，可隨證加減。 ? 3．促醒方劑：凡是能夠促進(jìn)覺(jué)醒的方劑均稱為促醒方劑。這此方劑涉及化痰劑、活血?jiǎng)?、開竅劑等。如二仙逼痰散、開關(guān)散、搐鼻散、清心飲、醒睡湯、地黃散、寧神湯等，可隨證應(yīng)用。 三、夢(mèng)驚 【 概述 】 ?夢(mèng)驚是指在睡眠中噩夢(mèng)荒誕，夢(mèng)中驚惕不安，尖聲怪叫，聲音異常恐怖，醒后對(duì)發(fā)作情況記憶不清的一種病癥。又稱睡驚、夢(mèng)驚、夢(mèng)惕、夢(mèng)寐驚惕等，是臨床常見(jiàn)的睡眠疾病之一。 ? 中醫(yī)對(duì)夢(mèng)驚的記載始見(jiàn)于 《 內(nèi)經(jīng) 》 。 《 素問(wèn) 至真要大論 》 有“諸病驚駭，借屬于火”的論述，在其它篇章有“夜臥則驚”的記述。晉．王叔和首先將夢(mèng)與驚相聯(lián)系論述，且認(rèn)為多屬實(shí)證。宋．趙佶 《 圣濟(jì)總錄 》 云：“肝虛膽寒，夜間少睡，睡即驚覺(jué)”提出了五補(bǔ)湯等方法治療，清．唐容川主張從心神肝魂而論治，王清任則論為夢(mèng)驚是瘀血為患，當(dāng)以活血化瘀法治之。 ? 夢(mèng)驚發(fā)生于上半夜入睡后的 1－ 2小時(shí)，即有NREM睡眠的第三、四期，發(fā)作時(shí)軀體動(dòng)作和自主神經(jīng)反應(yīng)強(qiáng)烈。 ? 夢(mèng)驚的發(fā)生與遺傳因素有著明顯的相關(guān)性，50%的夢(mèng)驚病人有家族史。兒童期的夢(mèng)驚與生長(zhǎng)發(fā)育因素有關(guān)；成人夢(mèng)驚與精神心理有關(guān)，常見(jiàn)的有焦慮癥，抑郁證，精神創(chuàng)作后應(yīng)激障礙和被壓抑的攻擊傾向等。 【 病因病機(jī) 】 ? 一、病因 ? 1．外因多為外界刺激，暴受驚恐。 ? 2．內(nèi)傷七情：或因思慮勞神，或因驚恐傷神。 ? 3．心膽氣虛 夢(mèng)驚以兒童期為多。小兒臟腑稚嫩，陰陽(yáng)未至協(xié)和，心膽之氣不足，則神失其主，膽失決斷，易發(fā)生夢(mèng)驚。 ? 4．飲食失節(jié)，食滯痰阻，化熱擾神，導(dǎo)致夢(mèng)驚。 二、病機(jī) ? 1．邪擾神明，心神失養(yǎng)是本病發(fā)病的主要機(jī)理。 ? 2．夢(mèng)驚之病理性質(zhì)可分為虛實(shí)兩端。其實(shí)責(zé)在火熱與痰瘀，而以火熱多見(jiàn)；其虛者主要是氣陰損傷，陰虛主要見(jiàn)于心腎，氣虛多見(jiàn)于心膽。 3．夢(mèng)驚的病機(jī)轉(zhuǎn)化主要表現(xiàn)在二方面： ? 一是各證之間的轉(zhuǎn)化，火熱內(nèi)灼，煉液成痰，灼血成瘀，病久則痰瘀內(nèi)結(jié)，擾亂心神。痰瘀日久又可化熱化火。二是虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化，火熱內(nèi)盛，日久則可導(dǎo)致陰液耗傷，其陰傷以心腎之陰為甚，概因少陰上火而下水，以水火既濟(jì)為其常，火熱擾心，則心火易熾，火熱愈熾，上則最易耗傷心陰，下則極易耗竭腎水，故心腎陰傷最為常見(jiàn)。 3．夢(mèng)驚的病機(jī)轉(zhuǎn)化主要表現(xiàn)在二方面： ?《 素問(wèn)玄機(jī)原病式 熱類 》 說(shuō)：“驚，心卒動(dòng)而不寧也?；鹬骱鮿?dòng)，故心火熱甚也。雖爾止為熱極于里，乃火極似水則善驚也。反兼腎水之恐者，亢則害，承乃制故也。所謂恐則喜驚者，恐傷腎而水衰，心火自甚，故喜驚也”。 ? 火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)，火熱內(nèi)郁，日久則能消耗元?dú)?，其中以心氣耗傷，心膽氣虛尤為多?jiàn)。如 《 中藏經(jīng) 》 認(rèn)為“虛則多驚悸，惕惕然無(wú)眠”。 《 諸病源候論 》 提出“心氣不足”，以致驚恐。 《 太平圣惠方 》 則認(rèn)為“心虛則多驚，膽虛則多恐”。 《 重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方 》 則強(qiáng)調(diào)驚恐“皆心虛膽怯之候”。 ? 氣血（陰）不足，運(yùn)血無(wú)力，布津失職，陰液虧虛，無(wú)力斂陽(yáng)，又可生痰生瘀，化熱生火 。 【 診斷要點(diǎn) 】 ? 1．睡中發(fā)病，突然坐起，尖聲驚叫，聲音異常恐怖，心悸不止，呼吸迫促，面色蒼白，或伴見(jiàn)大汗淋漓。 ? 2．發(fā)作中很難被叫醒，醒后對(duì)發(fā)作過(guò)程完全不知，或稍有恐怖印象。 ? 3．一般發(fā)作數(shù)分鐘，發(fā)作過(guò)后可以繼續(xù)入睡。 ? 4．多發(fā)生在 7歲以前的兒童。成人患者則多見(jiàn)于20～ 30歲之間。 【 鑒別診斷 】 ? 1．夢(mèng)魘 因夢(mèng)卒然驚覺(jué)，可伴情緒緊張，不能轉(zhuǎn)動(dòng)，心跳，面色蒼白，出冷汗，魘后可再睡，對(duì)夢(mèng)境可有片斷記憶。夢(mèng)驚則驚后不易再睡，可伴驚叫，呼喊等。 ? 2．夜驚 睡眠中發(fā)作性騷動(dòng)、喊叫、恐懼、焦慮、幻覺(jué)，當(dāng)時(shí)意識(shí)朦朧，但往往無(wú)夢(mèng)，次晨不能回憶。 【 鑒別診斷 】 ? 3．噩夢(mèng) 睡眠中噩夢(mèng)紛紛，但未必驚醒，次日覺(jué)休息和睡眠質(zhì)量不好，對(duì)夢(mèng)境可有回憶，次日醒來(lái)可有頭昏神疲，精力不支等感覺(jué)。 【 辨證論治 】 ? 一、辨證要點(diǎn) ? 分清虛實(shí)，辨清火熱痰瘀。 ? 二、治療原則 ? 其總的治療原則為調(diào)整陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)、安神健腦、除夢(mèng)止驚。在臨床上要分清標(biāo)本緩急，靈活運(yùn)用。 三、分證論治 ? 實(shí)證 ? 1．心肝火盛證 ? 癥狀：入睡后夢(mèng)擾分紛，發(fā)為夢(mèng)驚，伴心煩口苦，胸脅脹滿，口渴飲冷，面赤溲黃，舌紅，苔黃，脈數(shù)或弦數(shù)。 ? 治法：清心安神，除夢(mèng)定驚。 ? 方藥：朱砂安神丸加味。 ? 常用藥：朱砂、黃連、梔子、木通、麥冬、生地、當(dāng)歸、炙甘草。 ? 2．痰氣內(nèi)郁證 ? 癥狀：夢(mèng)驚，伴頭暈?zāi)垦?，胸悶心驚，痰多脘悶，困倦嗜臥，嘔惡納呆，舌紅，苔膩，脈滑。 ? 治法：開郁化痰，定驚止驚。 ? 方藥：二陳湯合菖蒲郁金湯加味。 ? 常用藥：半夏、茯苓、陳皮、菖蒲、郁金、枳殼、遠(yuǎn)志、炒棗仁、茯神。痰郁化熱者可用溫膽湯加栝樓、黃連、青礞石。 ? 3．氣滯血瘀證 ? 癥狀：夢(mèng)驚時(shí)作，伴有頭痛如刺，健忘失眠，夜眠不安，夢(mèng)多怪異，面青眶黑，舌質(zhì)紫暗，脈澀或弦澀。 ? 治法：活血化瘀，調(diào)神除夢(mèng)。 ? 方藥：血府逐瘀湯加味。 ? 常用藥：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、牛膝、丹參、生龍骨。 虛證 ? 1．心虛膽怯證 ? 癥狀：睡中驚叫，恐慌不安，平素易驚善恐，精神不振，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。 ? 治法：益氣補(bǔ)虛，鎮(zhèn)驚安神。 ? 方藥：安神定志丸。 ? 常用藥：人參、茯苓、茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志、龍齒、五味子、琥珀。 ? 癥狀：睡夢(mèng)中躁動(dòng)不安，驚恐發(fā)作，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。 ? 治法 : 滋陰納陽(yáng)，清熱安神。 ? 方藥：龍齒二陰煎。 ? 常用藥：麥門冬、生地滋陰清熱，生龍齒重鎮(zhèn)安神；酸棗仁養(yǎng)心安神，桔梗主驚恐悸氣（ 《 本經(jīng) 》 ），有安神之效；黃連、竹葉、鉤藤、蟬蛻清心瀉熱，定驚安神；炙甘草益心氣，安心神，緩急迫。 3．心腎不交證 ? 癥狀：夢(mèng)驚頻作，入睡夢(mèng)多，醒后頭昏耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，或男子夢(mèng)遺，夢(mèng)交，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。 ? 治法 : 交通心腎，安腦除驚。 ? 方藥：交泰丸合天王補(bǔ)心丹加味。 ? 常用藥：黃連、肉桂、天冬、麥冬、炒棗仁、生地、當(dāng)歸、元參、五味子、茯神、遠(yuǎn)志、菖蒲、柏子仁、朱砂粉。 4．氣血兩虛證 ? 癥狀：夢(mèng)驚，精神萎靡，夜夢(mèng)紛紜，雜亂無(wú)序，倦怠乏力，食欲不振，神疲氣短，面色少華，舌淡，苔白，脈弱無(wú)力或沉細(xì)。 ? 治法 : 補(bǔ)益心脾，充腦安神。 ? 方藥：歸脾湯加味。 ? 常用藥：人參、白術(shù)、炙黃芪、當(dāng)歸、茯苓、遠(yuǎn)志、木香、炒棗仁、龍眼肉、合歡花、夜交藤、炙甘草。 【 臨床權(quán)變 】 ? 1．滋陰清熱治法的應(yīng)用。心陰虧虛，火熱內(nèi)擾是夢(mèng)驚的常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制。陰虛不藏，火熱內(nèi)生，火熱內(nèi)擾，則神不安舍；