【文章內容簡介】 8年 3月，血壓波 動，出現好回憶舊社會的事，想起來就傷心，有時控制不住流淚，說受罪不想活了， 有時又易激動，發(fā)脾氣，睡眠不好，經常白天迷糊，晚上不睡，不好多為一陣一陣 的，有時還糊涂，如記不清吃飯沒有 ； 家族史 （ — ）；個人史：性格開朗；既往史 ； 精神檢查：知道自己的名字、年齡，但記不清早上吃什么了，說自己情緒不好， 好回憶過去，說時欲哭，情感不穩(wěn)、脆弱， 輪椅推入，雙下肢明顯力弱 癥狀特點？可能診斷？ ? 病例 3： 老年病人 男 65歲 消化科 就診 自己強調胃部不舒服，肚子 滿、漲、消化不良、有時胃痛 ；渾身不適、乏力、血壓不穩(wěn) 定、頭還痛、睡眠也不好； 軀體檢查： 消瘦，未發(fā)現明顯消化系統 疾病，未發(fā)現占位性病變； ? 仔細精神檢查： 心情不好，干什么都沒興 趣，有無望、無助、無用想 法；甚至有不想活的想法； 睡眠不好主要是早醒； 家族史：母親曾有過投河自 殺的行為； 癥狀特點？ 可能診斷 ？ —— 識別 “ 隱匿性抑郁 ” ： ? 軀體不適和植物神經癥狀為主： 常主訴心血管癥狀 —— 胸悶、心慌、氣短； 胃腸道癥狀 —— 消化不良、腹脹、惡心、嘔 吐； 其他 —— 頭疼、失眠、睡眠節(jié)律改變、疲乏無力、體重下降等； ? 抑郁癥狀被軀體癥狀掩蓋，病人、家屬將其歸于軀體疾??； ? 常首診并反復就診綜合醫(yī)院或社區(qū)中心，常誤診為 “ 軀體病 ”（或神經癥），長時間內科對癥但治療效不佳 —— 延誤治療； ? —— 老年抑郁癥可以 “ 隱匿性抑郁 ” 表現出現 ； —— 識別 “ 老年抑郁癥 ” ? 焦慮、抑郁和激越 —— 混合狀態(tài)； “ 鬧心 ” 、 “ 心里難受 ” 等為主；甚至強 打笑臉，只對家人講軀體 ” 不舒服 “ ；有人無故抱怨家人對他不好 ； ? 興趣缺乏、樂趣喪失 —— 疏遠親朋、閉門獨居；勉強參加沒有 “ 高興 ”的 體驗 ； ? 主觀上精力不足、疲乏無力、重者終日臥床要人扶持 ； ? 自我評價低，無用、自責、自罪；自殺觀念和行為（表面又不明確甚至 否認， “ 睡過去算了 ” 、 “ 最好有一針讓我了了 ” 、 “ 太折磨人，受不了了 ” ； ? 心情晝重夕輕： “ 一天可過來了 ” ； ? 常主訴軀體（或生物學）癥狀：食欲減退、無饑餓感、乏味、體重下降；睡眠障礙，典型早醒；軀體：心慌、心跳、出汗、惡心嘔吐 ； ? 常伴主訴記憶減退（ 80%）、類似癡呆（ 10— 15%） —— 假性癡呆 ? 社區(qū)老年病人（抑郁）常以軀體不適主訴為主 ： —— 是中樞系統疾病和各種軀體慢病所致抑郁還是老年抑郁癥（隱匿性抑郁表現）？ ? 社區(qū)老年病人（抑郁）常使用某種藥物或多種藥物 ： —— 與藥物引起的抑郁鑒別； ? 老年抑郁可出現假性癡呆 —— 與真性癡呆（老年癡呆）鑒別； ? 疾病癥狀、藥物反應、意識障礙、抑郁、焦慮、精神病 性癥狀、癡呆 逐一識別、綜合分析； — 慢病、藥物所致抑郁、老年抑郁癥主要鑒別： ? 詳細詢問病史、治療用藥史； ? 全面軀體、神經系統、實驗室檢查； —— 分析癥狀與軀體疾病關系； —— 分析癥狀與藥物關系，包括減、停藥后是否有關； ? 確定 “ 核心癥狀 ” 及嚴重程度，不同抑郁的特點！ ? 有無抑郁發(fā)作病史（包括家族史）！ ? 有無生物學特點！ 抑郁（假性癡呆） ? 急性起?。? ? 癥狀短期存在； ? 心境持續(xù)抑郁； ? 回答 “ 不知道 ” ； ? 往往夸大缺點 ； ? 記憶、智能損害程度波動； ? 抗抑郁藥治療后恢復正常； ? CT、 MRI 不明顯 真性癡呆（可伴抑郁） ? 不知不覺； ? 癥狀長期存在； ? 心境行為起伏不定； ? 回答 “ 忘了 ” ； ? 掩蓋缺點； ? 認知損害程度穩(wěn)定并發(fā)展； ? 抗抑郁藥治療心境、行為有所改善，認知損害無改善； ? CT、 MRI 示腦萎縮等； 處 理 ? 治療： —— 藥物治療； —— 心理治療：認知行為、人際關系、支持性心理 治療等； ? 會診、轉診： —— 指征； ? 患者和家屬咨詢、健康教育： ? 將精神狀態(tài)（抑郁、焦慮）納入健康檔案，并隨診； —— 藥物治療（抗抑郁藥） 慢病伴發(fā)抑郁的抗抑郁藥物治療： ? SSRIS類： —— 心臟疾病、卒中、腫瘤、艾滋病、糖尿病、老年癡呆等抑郁有效； —— 對肝病患者，使用半衰期短的藥物； —— 注意合并用藥： —— 小量、緩加、不宜長期使用； 常見不良反應：惡心、痛疼、震顫、性功能障礙、失眠、鎮(zhèn)靜、口干、便秘等； 推薦使用：西酞普蘭 10— 20mg/日、舍曲林 50— 100mg/日； ? NaSSAs類：特異性的 5— HT及 NE抗抑郁藥（促進傳導） —— 伴焦慮、激越、失眠障礙； 常見不良反應：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、乏力；食欲、體重增加 ； 少見性功能障礙、 腹瀉、惡心、罕見白細胞下降等 主要藥物：米氮平 15—— 30mg/晚； ? 三環(huán)類：多塞平、阿米替林等；現不推薦使用； —— 藥物治療（抗焦慮藥） ? 苯二氮卓類： 勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖、艾司唑侖等； 氯硝西泮 — 肌肉注射；（驚恐障礙）； 不良反應：過度鎮(zhèn)靜、運動認知抑制，老年人或腦損傷小量；防意識模糊、摔倒； 肺部疾病及呼吸暫停綜合癥慎用；妊娠早期和末期禁用；哺乳期禁用；注意藥物依 賴； ? 抗抑郁藥： —— SSRIs類：西酞普蘭； —— 文拉法辛：（ 5— HT及 NE再攝取抑制劑） 75— 225mg/日； —— 米氮平： 不導致心臟傳導、不引起體位性低血壓、不引起依賴；起效相對慢，開始可合并苯 二氮卓類： ? 丁螺環(huán)酮（ 5—— 30mg/日 )： —— 軀體疾病焦慮，包括呼吸系統疾??； ? β 受體阻斷劑及二笨甲烷類：心得安、氨酰心安 適用于糖尿病引起的焦慮，禁用哮喘或呼吸系統疾??；安他樂 胃腸道、過敏性皮膚病、老年焦慮； ? 其他抗抑郁抗焦慮藥物： 四環(huán)：麥普替林；以及黛安神、曲唑酮等； —— 適應癥、禁忌癥、 使用時仍應注意年齡、軀體狀況、小量、緩