【文章內(nèi)容簡介】 注意新技術(shù)、新項目、新療法的國內(nèi)外進展。 四、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組醫(yī)生組定期檢查以下內(nèi)容： （ 1） 首診負責制，急診搶救制度執(zhí)行情況 （ 2） 病歷（在院）質(zhì)量 （ 3） 疑難病、診斷不明病例、療效不明顯病例的病例討論與會診情況 （ 4） 三級查房及其質(zhì)量評價 （ 5） 大手術(shù)及高齡病人術(shù)前討論 （ 6） 手術(shù)分級管理執(zhí)行情 況 （ 7） 診療常規(guī)及操作規(guī)范執(zhí)行情況 （ 8） 履行告知義務(wù)執(zhí)行情況 五、護理組定期檢查內(nèi)容： （ 1） 三查七對執(zhí)行情況 （ 2） 特護、一級護理執(zhí)行情況及記錄 （ 3） 危重病人、大手術(shù)后病人監(jiān)護、監(jiān)測的執(zhí)行與管理 （ 4） 各種引流管、氣管切開的護理管理 （ 5） 急診搶救各種器械、藥品管理 15 六、幾種特殊情況的應(yīng)急處理規(guī)定： 凡遇緊急搶救時，科室所有人員不論在班與否均有義務(wù)投入搶救工作，并服從調(diào)度，如有意躲避，科室將嚴肅處理。 如有重大搶救除向科主任匯報外，應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科。 在挽救生命的搶救過程中，如遇監(jiān)護、監(jiān)測、處置設(shè)備突發(fā)故障時，現(xiàn)場搶救人員應(yīng)在采取一切可替代 方法繼續(xù)搶救的同時，可立即向有同類設(shè)備的其他科室申請支援或報告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。 由于術(shù)前估計不足，術(shù)中遇到難以處理的技術(shù)問題時，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任到場處理，手術(shù)病人術(shù)后因各種原因需要再次手術(shù)探查，應(yīng)報科內(nèi)病例討論，報科主任批準方可進行。 凡腔鏡手術(shù)，術(shù)前均應(yīng)告知病人可能中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)的可能性。術(shù)中如遇到困難，應(yīng)嚴格按手術(shù)指征及時改行開放手術(shù)。 16 普外科 醫(yī)療事故處理預(yù)案 根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，當可能發(fā)生醫(yī)療事故或事故爭議時，為了能在最短的時間內(nèi)采取最佳方案，將對患者的人身損害降到最小程度，同時有利 于醫(yī)療事故的正確處理，有效維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本預(yù)案。 本預(yù)案適用于患者在本院的診療過程中，由于醫(yī)務(wù)人員發(fā)生了可能或已經(jīng)導(dǎo)致患者人身損害的過失時，無論可能或已經(jīng)引起醫(yī)療事故或事故爭議的，凡本院醫(yī)務(wù)人員一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)即刻啟動本預(yù)案。 一、過失行為的發(fā)現(xiàn)與終止： 醫(yī)務(wù)人員在帶教、查房、巡視與探視、譽抄或執(zhí)行或查對醫(yī)囑、手術(shù)、醫(yī)技檢查和其他一切處置病人過程中，如發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員出現(xiàn)可能導(dǎo)致患者人身損害的過失時，均有責任采取適當方式、方法使其終止或加以糾正。 過失行為已經(jīng)發(fā)生但尚未施于病人，應(yīng)立即向相關(guān)人提出 ，及時糾正。（以醫(yī)囑、手術(shù)通知等為主） 過失行為正在對病人實施過程中（以手術(shù)及侵襲性操作為主），應(yīng)立即指導(dǎo)其糾正。如相關(guān)人員不在楊（主要為有嚴重錯誤的醫(yī)囑正在被執(zhí)行中），應(yīng)先停止執(zhí)行，后向相關(guān)人、上級醫(yī)師或科主任提出加以糾正。 如過失行為已被部分或完全執(zhí)行，對病人的損害可能或已經(jīng)開始發(fā)生，應(yīng)立即報告科主任或在班的上級醫(yī)師。 如疑有院內(nèi)感染暴發(fā)流行，應(yīng)立即同時報告院內(nèi)感染管理科，并進入下一程序。 二、過失行為的補救 科主任或上級醫(yī)師接到報告后，應(yīng)立即到現(xiàn)場首先察看病人病情，需緊急搶救或處置者，則邊實施邊詢問發(fā) 生的情況，如病情尚平穩(wěn)，則詢問了解詳情后，再采取一切必要的有效措施加以補救。 （ 1） 科室有技術(shù)能力處理的，由本科處理。但必須由當事人的上級醫(yī)師或科主任指導(dǎo)或通過科內(nèi)會診討論后進行。 （ 2） 需要他科協(xié)助的，緊急約請會診，必要時電話邀請。 （ 3） 需要緊急手術(shù)、透析、其他特殊治療或轉(zhuǎn)到 ICU者在邀請急會診同時，通知做好相關(guān)準備。 （ 4） 需要請院外專家急會診者，應(yīng)通過一切可能方式（電話、手機、車輛等）約請。 （ 5） 實施補救措施過程中，應(yīng)特別注意進行必要的醫(yī)技檢查，充實診斷與療效證據(jù)，切忌單純憑借經(jīng)驗行事。 （ 6） 如疑似院內(nèi)感染暴發(fā)流行，在治療病人同時 ，立即通知醫(yī)院院內(nèi)感染科開展流調(diào)，檢測病源，并采取有效措施制止流行趨勢。 凡過失行為已經(jīng)導(dǎo)致病員明顯的人身損害時，不論后果如何，均須立即報告醫(yī)務(wù)科，由于護理過失引起者應(yīng)同時報告護理部，非白班時間，利用住宅電話、傳呼機、手機等報告。由醫(yī)務(wù)科人員協(xié)調(diào)與主持科間會診、協(xié)調(diào)并參與院外會診、決定并組織搶救小組以及解決其他必要的藥品物資設(shè)備保障問題，并視情況決定是否及時報告業(yè)務(wù)院長。 在實施補救措施同時，科主任及醫(yī)務(wù)科人員在充分了解情況、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一口徑基礎(chǔ)上向患者或其家屬履行告知義務(wù)，做好耐心細致的解釋工作，以撫慰 思想、爭取配合。告知內(nèi)容主要為已發(fā)生的情況、當前病情、正在采取的補救措施、病情的可能轉(zhuǎn) 17 歸及對患者可能造成的影響等，既要實事求是．又注意暫不下結(jié)論性判斷。 凡過失已經(jīng)引起病人明顯人身損害，不論已經(jīng)或可能引起醫(yī)療事故或事故爭議者．均應(yīng)審慎情況的必要性啟動下一程序。 三、現(xiàn)場有關(guān)事項的處理 疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果者，應(yīng)現(xiàn)場對有關(guān)實物進行封存。 （ 1） 封存實物應(yīng)在院醫(yī)務(wù)科或有關(guān)質(zhì)量管理人員主持下，由科主任、護士長或相關(guān)當事人與患者或其家屬共同封存。未封存前嚴禁任何一方藏匿、更換、污染、毀壞、強占實物。 （ 2） 封存時醫(yī)患雙方應(yīng)各有 2位，且具有完全民事能力的人員共同參與，封存件雙方各 2人簽名并加蓋印記，注明封存時間（年月日時分）。 （ 3） 疑為輸血引起者，應(yīng)先保護實物免被污染，后通知采供血單位到場，三方共同封存。封存品應(yīng)包括血樣標本、標簽、剩余血液、輸血所用全部器具、稀釋液、受血者接受輸血前后血標本、供血者交叉配合標本、病人輸血后尿標本等。 （ 4） 輸液、注射、藥物等引起者，封存品還應(yīng)包括同期尚未啟封應(yīng)用的同批次液體、藥物、一次性無菌用品等。 （ 5） 無菌物品封存時，嚴格按照無菌操作進行，防止再污染。 （ 6） 已封存物品交由醫(yī)院保管于適宜條件的設(shè) 備中，以免變質(zhì)。 病歷資料的處理。 （ 1） 病人家屬索要病歷資料時，應(yīng)將病歷中的客觀資料部分（主要包括門診病歷、入院病史或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、麻醉及手術(shù)記錄單、手術(shù)志愿書、各種有創(chuàng)檢查同意書、護理與特護記錄、各種醫(yī)技檢查報告單等）在醫(yī)務(wù)科或科主任監(jiān)督下復(fù)印給病人家屬；如病人家屬要求封存病歷時，可在家屬陪伴監(jiān)督下首先全文復(fù)印整個病歷（含全部醫(yī)技檢查報告單），然后按前述實物封存 。 （ 2） 方法 ： 封存其中一份，另一份供院內(nèi)進行過失調(diào)查及事故討論時閱讀用。盡可能征得家屬同意封存復(fù)印件，也可封存原件，封存的病歷由院醫(yī)務(wù)科負責保管 。 （ 3） 病歷封存后如病人尚在繼續(xù)治療中，則一切記錄繼續(xù)接后記錄，如接復(fù)印件后記錄，應(yīng)另啟用新頁并注明情況與續(xù)記時間。如接原件后記錄，應(yīng)注意記錄時間，切忌時間錯誤。 （ 4） 如病人死亡，病歷原件封存后尚有未完成的記錄，如搶救記錄、搶救時的口授醫(yī)囑、死亡記錄、死亡討論等，應(yīng)各在規(guī)定時間內(nèi)完成并交醫(yī)務(wù)科保存，以便啟封原病歷后合訂。 （ 5） 被封存的病歷在醫(yī)療事故鑒定、訴訟或其他必須啟封的情況下，由雙方當事人在場方可啟封。 現(xiàn)場醫(yī)療秩序的維持。 （ 1） 發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，醫(yī)務(wù)科及本科主任或高職稱醫(yī)師應(yīng)盡可能向家屬做好解釋工作，并詳細告知解決 爭議的方法和途徑，必要時可請病人在本院工作的朋友、親屬出面協(xié)調(diào)。對情緒激動的家屬，解釋工作應(yīng)選在病區(qū)以外進行，不要影響其他病人的治療和休息。 （ 2） 病人家屬如出現(xiàn)過激行為時，要通知過失當事人回避，并通知保衛(wèi)科到現(xiàn)場維持醫(yī)療秩序。在必要時應(yīng)通知公安部門到場協(xié)助，以維持醫(yī)療秩序，維護醫(yī)院財物及相關(guān)當事人人身安全。 尸體處理。 （ 1） 病人已經(jīng)臨床死亡，一切搶救停止后，應(yīng)盡量爭取做好尸體護理，然后動員家屬將尸體移往太平房，本科室醫(yī)、護、工人員應(yīng)予以協(xié)助。應(yīng)告知家屬，本院太平 18 房只能暫時停放尸體，不具備存放條件，應(yīng)盡早進一步處理。 （ 2） 對已經(jīng)引起醫(yī)療事故爭議者，應(yīng)動員家屬做尸體解剖。特別是診斷不清、死因不明病例或雖然已明確診斷和死因，但家屬持強烈異意者更應(yīng)作尸體解剖，并告知誰拒絕誰負責后果。 四、善后處理 凡因過失可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的病例，在病人診療終結(jié)或死亡后，科室需進行事故病例討論，請醫(yī)務(wù)科長和業(yè)務(wù)院長參加，圍繞過失原因、性質(zhì)、嚴重性、診療及補救情況、損害及死亡原因等進行分析，吸取教訓(xùn)。 積極配合醫(yī)院對事故的調(diào)查、處理及對過失當事人的相應(yīng)處罰。 19 普外科傳染性非典型肺炎預(yù)防控制預(yù)案 一、前言 傳染性非典型肺炎 (嚴重的急 性呼吸系統(tǒng)綜合征，英文簡稱 SARS)是一種由冠狀病毒變種引起的新發(fā)傳染病，主要通過近距離空氣飛沫和接觸病人分泌物傳播，以發(fā)熱，頭痛、全身酸痛、乏力、干咳為主要臨床特征，部分病人有呼吸加速，氣促等呼吸困難癥狀，甚至進展為呼吸窘迫綜合癥。廣東省部分地區(qū)發(fā)生傳染性非典型肺炎疫情后，該疫情引起了全社會的廣泛關(guān)注，已成為我國當前重大的公共衛(wèi)生問題之一。為了有效地應(yīng)對傳染性非典型肺炎疫情，保障我市人民群眾的生命健康，維護社會的穩(wěn)定和經(jīng)濟的發(fā)展；我科在做好傳染性非典型肺炎疫情的應(yīng)急控制處理準備的同時，特制訂本預(yù)案，確保一 旦發(fā)生疫情，采取有效應(yīng)對措施，做到與市衛(wèi)生局及醫(yī)院及時有效地配合，投入到抗擊非典型肺炎的工作中。 二、指導(dǎo)思想 傳染性非典型肺炎防治工作總的指導(dǎo)思想是：高度重視，內(nèi)緊外松，建立機制，科學(xué)預(yù)防，分類指導(dǎo)，落實措施，做到防范得嚴，發(fā)現(xiàn)得早，控制得住，處理得好，切實保障人民群眾的身體健康和生命安全，維護社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。 根據(jù)市衛(wèi)生局傳染性非典型肺炎預(yù)防控制預(yù)案，及我院非典型性肺炎防治領(lǐng)導(dǎo)小組及防治協(xié)作組所制定的傳染性非典型肺炎預(yù)防控制預(yù)案的要求，我科特制定本預(yù)案。 三、目的 做 好傳染性非典型肺炎疫情的應(yīng)急控制處理準備，確保一旦發(fā)生疫情，采取有效應(yīng)對措施，做到與市衛(wèi)生局及醫(yī)院及時有效地配合，投入到抗擊非典型肺炎的工作中。 四、預(yù)案實施條件 我院傳染性非典型肺炎預(yù)防控制預(yù)案啟動時，科室即實施本預(yù)案，投入到抗擊非典的工作中。 五、防治對策與措施 (一 ) 加強領(lǐng)導(dǎo)，完善機構(gòu)，明確職責：科室成立傳染性非典型肺炎監(jiān)控小組，小組組長：劉士會；成員：李彩、潘成梅、邢寶平、馬靜。制定緊急應(yīng)對控制方案，落實各項預(yù)防控制 20 措施． (二 ) 搞好病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生及消毒工作：從 5 月 1 日起，全科醫(yī)務(wù)人員提前半小時上班 ，進行衛(wèi)生責任區(qū)打掃衛(wèi)生、保潔、消毒工作，開窗通風，地面每日噴撒兩次 — %過氧乙酸，桌椅每日用 — %過氧乙酸擦拭兩次，科主任、護士長負責監(jiān)督檢查。 (三 ) 加強抗非典的宣傳：所有醫(yī)務(wù)人員在與病人接觸時自覺進行抗非典知識的宣傳，增強病人的抗非典意識。 (四 ) 加強病區(qū)人員管理：減少病房陪護人員，對確需陪護的人員必須詢問其有無疫區(qū)接觸及與非典疑似病人接觸史，并責其每日自測體溫一次。 (五 ) 加強醫(yī)務(wù)人員的自我防護：門、急診醫(yī)生上班期間必須戴口罩、帽子，住院部醫(yī)生接診病人及查房期間必須戴 12 層以上口罩及帽子。 (六 ) 實行首 診負責制：門、急診醫(yī)生及住院部醫(yī)生在首次接診病人時，要首先詢問患者是否有發(fā)熱癥狀、疫區(qū)接觸史及與非典病例密切接觸史，如有上述情況，立即就地隔離，并向科室匯報。 (七 ) 在抗擊“非典”期間，取消集體查房制度，住院醫(yī)生及責任護士實行分房間管理，床位醫(yī)生診治病人后向上級醫(yī)生匯報，上級醫(yī)生進行病情分析并提出指導(dǎo)意見。 (八 ) 住院病人每日測量四次體溫，三班護士進行體溫監(jiān)測并交班，如有體溫大于 38OC病人，應(yīng)立即向科室監(jiān)控小組匯報，實行“一病人，一醫(yī)生，一護士”治療方案，同時由科室監(jiān)控小組向院非典型性肺炎防治領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，申請簽定并 實施相應(yīng)措施。 21 單病種質(zhì)量控制方案 為認真落實《省醫(yī)療機構(gòu)單病種質(zhì)量控制暫行規(guī)定》，提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于準確地評價、分析、比較單病種，現(xiàn)根據(jù)我院實際情況，選擇 102 個病種開展質(zhì)控，特制定如下規(guī)定： 1. 臨床科室必須確定一名副主任醫(yī)師以上人員作為專職質(zhì)控負責人，明確職責，落實到人。 2. 嚴格執(zhí)行專科單病種診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程，如診斷標準、治療標準、療效判定標準。同時重視危、重、急、疑難患者的診治工作，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物使用規(guī)范和管理方法》控制院內(nèi)感染，提高單病種治療質(zhì)量。 3. 各科室每季度對單病種各項指標進行分 析、評估，找出存在的問題并提出整改方案，每半年報醫(yī)務(wù)科備案一次。 4. 優(yōu)化住院流程，縮短患者住院日及減少費用。 5. 參照衛(wèi)生廳單病種各項考評指標，建立單病種質(zhì)量考核制度并落實到位。 6. 建立單病種質(zhì)量考評獎懲制度，督查結(jié)果與獎金掛鉤，責任到人。加強單病種質(zhì)量控制督查工作，進一步督促各項指標的落實（包括診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、住院日指標、費用指標）。將單病種質(zhì)量控制作為醫(yī)療質(zhì)量督查的重要內(nèi)容，重點檢查各項指標數(shù)據(jù)的完成情況和科室質(zhì)控組對指標的分析記錄、存在問題、解決措施和獎懲執(zhí)行情況。 22 單病種質(zhì)量控制和考核制度 按 照衛(wèi)生部印發(fā)的《單病種質(zhì)量管理標準》，二級醫(yī)院要對 102 種臨床常見病和臨床專科前 5 位住院病種開展質(zhì)量監(jiān)控，并作為每年衛(wèi)生廳質(zhì)量督查的重要內(nèi)容，因此要求各科室認真填寫單病種質(zhì)量控制本。由科主任指定專人負責登記、統(tǒng)計，科主任、醫(yī)院定期檢查。具