【文章內(nèi)容簡介】 部CT和/或MRCP/MRI、ERCP（必要時）□ 血氣分析、肺功能、超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑：□ 普通外科二級護理□ 改善肝臟儲備功能的藥物臨時醫(yī)囑□ 術(shù)前醫(yī)囑：□ 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻/硬外麻下擬行◎膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)□ 2)備皮□ 3)藥物過敏試驗□ 4)術(shù)前禁食水□ 5)必要時行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道)□ 6)麻醉前用藥□ 7)術(shù)前留置胃管和尿管□ 8)抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用□ 術(shù)中特殊用藥帶藥□ 備血主要護理工作□ 入院介紹□ 入院評估、制定護理計劃□ 健康教育□ 服藥指導(dǎo)、活動指導(dǎo)□ 飲食指導(dǎo)：◎半流飲食◎糖尿病飲食□ 靜脈采血□ 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□ 心理支持□ 夜間巡視□ 靜脈采血□ 健康教育、心理支持□ 飲食：術(shù)前禁食禁飲□ 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項□ 備皮、皮膚藥敏試驗、配血、胃腸道準(zhǔn)備等□ 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□ 促進睡眠（環(huán)境、藥物）□ 夜間巡視病情變異記錄□無 □有，原因：1. 2.□無 □有，原因：1. 2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第13天（手術(shù)當(dāng)日）住院第24天（術(shù)后第1天）術(shù)前及術(shù)中術(shù)后主要診療工作□ 送患者入手術(shù)室□ 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征□ 手術(shù)□ 保持各引流管通暢□ 解剖標(biāo)本，送病理檢查□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□ 完成術(shù)后首次病程記錄□ 完成手術(shù)記錄□ 向患者及家屬說明手術(shù)情況□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 觀察引流量和性狀□ 檢查手術(shù)傷口，更換敷料□ 分析實驗室檢查結(jié)果□ 維持水電解質(zhì)平衡□ 完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 外科常規(guī)護理□ 一級護理□ 禁食臨時醫(yī)囑：□ 液體治療□ 相應(yīng)治療（視情況）□ 長期醫(yī)囑：□ 普通外科術(shù)后常規(guī)護理□ 一級護理□ 禁食□ 監(jiān)測生命體征□ 記錄24小時液體出入量□ 常規(guī)霧化吸入Bid□ T管引流記量□ 胃管接負壓瓶吸引記量（酌情）□ 腹腔引流管接負壓吸引并記量□ 尿管接尿袋記尿量□ 使用抗菌藥物□ 監(jiān)測血糖（視情況）□ 必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑：□ 吸氧□ 液體治療□ 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化□ 必要時查血或尿淀粉酶□ 明晨查血常規(guī)、生化等長期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥（見左列）□ T管、腹腔引流記量□ 腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑：□ 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡□ 復(fù)查實驗室檢查（如血常規(guī)、血生化等實驗室檢查等）（視情況）□ 更換手術(shù)傷口敷料□ 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要護理工作□ 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管□ 健康教育□ 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食□ 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項□ 安排陪送患者入手術(shù)室□ 心理支持□ 術(shù)后：清醒后平臥，頭偏一側(cè)，協(xié)助改變體位及足部活動□ 禁食、禁飲□ 靜脈采血□ 密切觀察患者情況□ 疼痛護理、皮膚護理□ 生活護理（一級護理）□ 管道護理及指導(dǎo) □ 記錄24小時出入量□ 營養(yǎng)支持護理□ 心理支持（患者及家屬）□ 夜間巡視□ 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動□ 密切觀察患者病情變化□ 疼痛護理□ 生活護理（一級護理）□ 皮膚護理□ 管道護理及指導(dǎo) □ 記錄24小時出入量□ 營養(yǎng)支持護理□ 心理支持（患者及家屬）□ 康復(fù)指導(dǎo)（運動指導(dǎo)）□ 夜間巡視病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第38天（術(shù)后第25天）住院第912天（術(shù)后第69天）住院第1316天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 觀察引流量和性狀□ 復(fù)查實驗室檢查□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□ 必要時予相關(guān)特殊檢查□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況□ 觀察引流量和顏色□ 根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，確定臨床診斷，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院，評估是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)□ 完成常規(guī)病程記錄□ 必要時予相關(guān)特殊檢查□ 上級醫(yī)師查房□ 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者告知出院后注意事項，□ 出院小結(jié)、出院證明及出院須知并交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況）□ 拔除胃管（視情況）□ 拔除尿管（視情況）□ T管、腹腔引流記量□ 使用抗菌藥物□ 停止鎮(zhèn)痛治療□ 腸外營養(yǎng)支持或液體治療□ 腸內(nèi)營養(yǎng)（視情況）臨時醫(yī)囑：□ 其它相關(guān)治療□ 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑：□ 二級或三級護理（視情況）□ 肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲食□ T管記量□ 拔除腹腔引流管（視情況）□ 拔除深靜脈留置管（視情況）□ 逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療□ 傷口換藥（視情況）臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)、生化等檢查□ 必要時行胸片、CT、B超等出院醫(yī)囑：□ 出院相關(guān)用藥如□ T管道護理□ 返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等主要護理工作□ 體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)下床活動 □ 飲食：禁食、胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食□ 疼痛護理、皮膚護理□ 遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管□ 生活護理（一級護理）□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況□ 營養(yǎng)支持護理、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持□ 夜間巡視□ 活動：斜坡臥位或半坐臥位□ 飲食：流質(zhì)或半流質(zhì)飲食□ 密切觀察患者情況，包括觀察腹部體征、胃腸功能恢復(fù)情況□ 生活護理（二/三級護理）□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況□ T管道、引流管護理及指導(dǎo)□ 皮膚護理□ 營養(yǎng)支持護理、康復(fù)指導(dǎo)□ 心理支持（患者及家屬）□ 夜間巡視□ 出院指導(dǎo)□ 辦理出院手續(xù)□ 復(fù)診時間□ 作息、飲食、活動□ 服藥指導(dǎo)□ 日常保健□ 清潔衛(wèi)生□ 疾病知識及后續(xù)治療病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD10：）行開腹膽囊切除術(shù)(ICD9CM3:)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy’s征（+）；：B超、CT或MR檢查，懷疑或提示膽囊結(jié)石。：血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。行開腹膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。:。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查≤2天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超聲；（4）心電圖，胸部、腹部X線透視或平片。 ：血氣分析、肺功能測定、超聲心動圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉靜脈注射：①成人：，一日23次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，；肌酐清除率1020ml/min患者，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次靜脈滴注；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（3）推薦頭孢哌酮鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至4g/次，一日2次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（4）推薦頭孢哌酮/舒巴坦靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至4g/次，一日2次。②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率30ml/min者，每日2次，每次1 g 2g；肌酐清除率1630ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率15ml/min患者，一日2次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。（八）手術(shù)日為入院≤3天。：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。：開腹膽囊切除術(shù)。：麻醉常規(guī)用藥。：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)78天。：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 ，體溫正常，無明顯腹痛。，可進半流食。：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。（十一）變異及原因分析。，需要進行相關(guān)的診斷和治療。，退出本路徑。、膽管癌、肝癌，則進入相應(yīng)路徑。（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：500010000元。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD10: ） 行開腹膽囊切除術(shù) (ICD9CM3:)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天時間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成住院病歷和首次病程記錄□ 開化驗單以及檢查單□ 上級醫(yī)師查房□ 初步確定診治方案和特殊檢查項目□ 手術(shù)醫(yī)囑□ 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等□ 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等）□ 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項□ 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書□ 必要時預(yù)約ICU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 外科二或三級護理常規(guī)□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能、血電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查□ 心電圖、胸腹部透視或平片□ 腹部B超□ 必要時上腹部CT平掃+增強□ 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖□ 治療性使用抗菌藥物長期醫(yī)囑：□ 外科二或三級護理常規(guī)□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 治療性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：□ 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除□ 備皮□ 藥物過敏試驗□ 術(shù)前禁食、禁飲□ 必要時行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道、抗菌藥物)□ 麻醉前用藥□ 術(shù)前留置胃管和尿管□ 術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）□ 備血（必要時）主要護理工作□ 入院介紹□ 入院評估□ 健康教育□ 服藥指導(dǎo)□ 活動指導(dǎo)□ 飲食指導(dǎo)：禁食禁飲□ 靜脈采血□ 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□ 心理支持□ 靜脈采血□ 健康教育、服