【文章內容簡介】 衰竭歷時數周、數月甚至數年，處于慢性呼衰狀態(tài)。機體有足夠的時間通過代償機制維持體內酸堿平衡 ? COPD和肥胖低通氣綜合征患者可長期存在高碳酸血癥，腎臟通過重吸收碳酸鹽而使血液 PH增高。慢性肺纖維化患者長期低氧血癥（ Ⅰ 型呼衰）可刺激促紅細胞生成素的產生，使血液紅細胞明顯增多，增加攜氧能力 2022/2/13 62 ? 對于慢性呼吸衰竭患者，因機體逐漸代償的結果，對低氧血癥與二氧化碳潴留已適應，在一般情況下并不需要機械通氣等輔助通氣治療 ? 但對于急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性惡化的患者，則需要緊急治療 2022/2/13 63 ? 二氧化碳潴留和低氧血癥一樣對機體產生多種影響，臨床表現復雜多樣（表 6） ? 由肺疾病導致的慢性呼衰多有明顯的呼吸道癥狀，動脈血氣表現為代償性呼吸性酸中毒。而由神經肌肉疾病、呼吸中樞驅動降低等原因導致的慢性呼衰通常無呼吸系統(tǒng)癥狀。多數患者的早期表現為夜間 CO2潴留加重所致的多夢、遺尿、晨起頭疼、乏力、嗜睡、情緒異常等 ? 如無呼吸系統(tǒng)癥狀，不進行動脈血氣檢查很容易貽誤診斷，需引起注意。 2022/2/13 64 2022/2/13 65 呼吸衰竭的臨床表現 2022/2/13 66 呼吸衰竭的臨床表現十分廣泛，概括起來有以下4個方面 ： （ 1）導致呼吸衰竭的基礎疾病的表現： 依據基礎疾病的不同而有不同的臨床表現。如腦血管意外，可有頭痛、頭暈、昏迷、偏癱、嘔吐、瞳孔改變和病理征等。細菌性肺炎則有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳膿性痰或鐵銹色痰，可有胸痛、呼吸困難，聽診可聞及濕性啰音或肺的實變體征等 基礎疾病的表現是多種多樣的，需要強調的是，不要被基礎疾病的某些嚴重表現轉移了對呼吸衰竭的注意，從而延誤了對呼吸衰竭的診斷和治療 2022/2/13 67 ? (2)低氧血癥的表現： 低氧血癥所致癥狀的嚴重程度取決于缺氧的程度、發(fā)生的速度和持續(xù)的時間。輕度缺氧病人臨床癥狀并不明顯，部分患者可表現出活動后氣短、心悸、血壓升高等，中樞神經系統(tǒng)的表現有注意力不集中、智力減退及定向障礙。隨著缺氧的加重，病人可出現呼吸困難、紫紺、心率增快、出冷汗、頭痛、煩躁不安、神志恍惚、瞻妄，甚至出現昏迷 病情進一步加重會導致呼吸表淺、節(jié)律不規(guī)則或減慢，心搏減弱，血壓下降，甚至呼吸心跳停止，病人最終死亡 2022/2/13 68 20 40 60 80 100 mmHg 2022/2/13 69 2022/2/13 70 2022/2/13 71 ? (3)高碳酸血癥的表現： 早期表現為睡眠習慣的改變，晚上失眠，白天嗜睡，頭痛，晚上加重，多汗，小腿肌肉不自主的抽動或震顫，或出現撲翼樣震顫。PaCO2進一步增高時，患者可表現出表情淡漠、意識混濁、昏睡、神志恍惚或狂躁多動，有尋衣摸床動作，眼球結膜充血、水腫、瞳孔縮小或忽大忽小，皮膚潮紅，肢端多溫暖紅潤，這可以掩蓋循環(huán)衰竭現象，應予以注意 病情進一步加重，病人則進入半昏迷或深昏迷，部分病人可出現驚厥、抽搐以及其他神經系統(tǒng)癥狀 2022/2/13 72 ? (4)呼吸衰竭所致并發(fā)癥的表現 : 呼吸衰竭可引起心、腦、肝、腎、胃腸、血液、營養(yǎng)、代謝等多個系統(tǒng)或器官的功能異常，從而發(fā)生相應的臨床表現，如心律失常、心力衰竭、酸堿失衡、電解質紊亂、彌漫性血管內凝血（ DIC）、上消化道出血、黃疸、食欲減退、營養(yǎng)障礙等 2022/2/13 73 缺 O2對心血管、循環(huán)的影響 2022/2/13 74 對肝腎和造血系統(tǒng)的影響 刺激腎小球旁細胞 RBC生成素 骨髓造血 RBC 缺氧 缺氧 肝腎功能降低 轉氨酶 氮質血癥 2022/2/13 75 對酸堿平衡和電解質的影響 ? 缺氧、 CO 2潴留、感染、休克、腎功能下降、利尿劑應用及其他治療措施應用不當可致酸堿平衡紊亂。 ? 酸堿失衡與電解質代謝密切相關 ,酸堿失衡出現 ,必然影響離子交換、排泄及重吸收過程 ,造成電解質紊亂。 ? 常見呼酸、呼酸 +代酸、呼酸 +代堿、高 k+低 Cl。 2022/2/13 76 呼吸衰竭的診斷和需要注意的問題 2022/2/13 77 ? 呼吸衰竭的臨床表現隨病因不同而異 ， 除呼吸困難及缺氧與二氧化碳潴留可能出現的臨床表現外 ， 急性呼吸衰竭的診斷主要靠血氣分析 ， 尤其是 PaO PaCO2的測定 。 ? 在分析 PaO PaCO2測定結果時要注到 PaCO2不隨年齡而變化 ， 其生理正常值應在 3545mmHg之間 。PaO2在成年后隨年齡增大而減少 ， 在 20歲時 PaO2應大于 ,60歲時應大于 75mmHg。 2022/2/13 78 ? 坐位： PaO2(mmHg)= 年齡（歲） ? 臥位： PaO2(mmHg)= 年齡（歲） 2022/2/13 79 ? 在標準大氣壓下 ， 海平面高度呼吸空氣時 ， 一般認為因某種原因短時期內使 PaO2如低于 60mmHg， 則可診斷為急性呼吸衰竭；而 PaCO2的標準隨報告者而不同 ，一般認為是 50mmHg。 由于前面所提到的原因 ， 筆者認為對于老年人 PaO2的標準還應從嚴 ， 臨床確實看到一些高齡患者 ， 甚至健康人 ， 其 PaO2接近或低于60mmHg， 但無其他任何呼吸衰竭的表現 ,也沒有可能導致慢性呼吸衰竭的病史 。 2022/2/13 80 ? 結合前面提到的急性呼吸衰竭的分型 ,根據 PaOPaCO2變化來診斷呼吸衰竭可分為以下幾種情況 : （ 1 ） 無 呼 吸 系 統(tǒng)疾 患 ， PaO2 在 短時間 內 下 降到60mmHg以下 ， 或 PaCO2上升到 50mmHg以上 ， 可診斷為急性呼吸衰竭； 2022/2/13 81 （ 2）原有慢性呼吸系疾患 ,如 PaO2 低于 60mmHg，或已出現失代償性或代償不完全的呼吸性酸中毒 ,才能考慮急性呼吸衰竭的診斷。但某些嚴重慢性阻塞性肺病患者， PaO2較長時間以來低于 60mmHg，但機體沒有明顯失代償的表現，則仍應屬于慢性呼吸衰竭 2022/2/13 82 （ 3） 如 PaCO2 在短時間內 （ 數小時至數天 ） 從正常范圍升高到 50mmHg以上 ,可稱之為急性通氣衰竭 ； （ 4） 無論何種原因 ,病程呈慢性經過 ,PaO2逐漸下降到60mmHg以下 ,或同時有 PaCO2升高到 50mmHg以上 ,都可考慮診斷為慢性呼吸衰竭 ； 2022/2/13 83 （ 5） 慢性 Ⅱ 型呼衰和急性 Ⅱ 型呼衰的區(qū)別也可根據動脈血 PH變化的程度來判斷 ， 急性 Ⅱ 型呼衰時 PaCO2每升高 10mmHg ， pH 下降 ， 慢性 Ⅱ 型 呼 衰 時 PaCO2每升高 10mmHg， pH下降 ， 而且變化時間要長得多 。 2022/2/13 84 呼吸衰竭的治療 2022/2/13 85 一、病因治療 ? 如前所述，呼吸衰竭可由多種原因引起，針對不同病因采取適當的治療十分重要，也是呼吸衰竭治療的根本。 ? 如上氣道阻塞、嚴重氣胸、大量胸腔積液、藥物中毒等所引起的急性呼吸衰竭，只要上述原因解除，呼吸衰竭就有可能自行緩解 2022/2/13 86 ?