【文章內(nèi)容簡介】 t or on the abdomen for a child) is pulled up for a few seconds and does not return to its original state. ?短時間內(nèi)體液喪失達(dá)體重 5%(細(xì)胞外液 25%), 出現(xiàn) 脈搏細(xì)速、指端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足 的癥狀 ?體液喪失達(dá)體重的 6%~7%(細(xì)胞外液的 30%~35%)休克表現(xiàn)將更嚴(yán)重 ?常伴發(fā)代謝性酸中毒。 等滲性缺水 診 斷 病史和臨床表現(xiàn) 詢問有無消化液或其他體液的喪失 失液或不能進(jìn)食持續(xù)的時間； 每日失液量估計(jì)有多少 失液的性狀； 等滲性缺水 診斷 張金哲院士提出快速診斷方法 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量紅細(xì)胞比容有明顯增高，表示 血液濃縮 血清 Na+, Cl 一般不降低； 血漿滲透壓在正常范圍。 血?dú)夥治觯河蟹癜榘l(fā)酸中毒或堿中毒。 尿比重增高。 等滲性缺水 治 療 ?盡可能同時處理引起等滲性缺水的原因，以減少水和鈉的喪失。 ?針對細(xì)胞外液量的減少：靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水 以盡快補(bǔ)充血容量 。 ?根據(jù)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5%，可從靜脈快速滴注上述溶液約 3000ml（ 60kg體重） ,以恢復(fù)其血容量。 ?如無血容量不足 ,可補(bǔ) 1/2~2/3 ?日需量：水 2 000，氯化鈉 任何溶液都有一定的滲透壓（張力） ?等張液：溶液的滲透壓接近血漿 . 等張含鈉液： 1000ml內(nèi)含鈉 150mmol 1/2張含鈉液： 1000ml內(nèi)含鈉 75mmol 2/3張含鈉液： 1000ml內(nèi)含鈉 100mmol 1/3張含鈉液： 1000ml內(nèi)含鈉 50mmol （注意：血漿中 Na:Cl=3:2） 等滲性缺水 治 療 平衡鹽溶液： 碳酸氫鈉 (%): 等滲鹽水 (1:2) 乳酸鈉 (1/6M): 復(fù)方氯化鈉溶液(1:2) 應(yīng)用平衡鹽溶液的冷缺血再灌注模型 等滲性缺水 治 療 ? 等滲鹽水：含 Na+, Cl各 154mmol/L 而血清 Na+, Cl的含量分別為 142和103mmol/L,等滲鹽水 Cl含量比血清的 Cl含量高 50mmol/L ? 腎臟有保留 HCO3，排出 Cl的功能， Cl大量進(jìn)入體內(nèi)不引起高氯性酸中毒。 等滲性缺水 治 療 ?在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血流減少，影響正常排氯功能，從靜脈輸大量等滲鹽水，可導(dǎo)致血氯過高，引起 高氯性酸中毒。 ?糾正缺水后，鉀的排泄有所增加， K+因細(xì)胞外液量增加而被稀釋?？赡馨l(fā)生 低鉀血癥 ，尿量 40ml/h，可補(bǔ)充氯化鉀 低滲性缺水 (hypotonic dehydration) 水和鈉同時缺失，失鈉多于失水，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。又稱慢性（ Chronic)或繼發(fā)性 (Secondary)缺水。 低滲性缺水 病理生理 ?失鈉多于失水，細(xì)胞外液的滲透壓降低?？估蚣に胤置跍p少，腎小管內(nèi)水再吸收減少，尿量排出增加，提高細(xì)胞外液的滲透壓。細(xì)胞外液量更減少。 ?組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，能部分代償血容量，結(jié)果導(dǎo)致組織間液容量的減少 低滲性缺水 病理生理 隨著循環(huán)血量的明顯減少，腎小球入球小動脈內(nèi)壓力下降，刺激管壁的 壓力感受器 ，使腎小球旁細(xì)胞分泌腎素增加，腎上腺皮質(zhì)分泌 醛固酮 ,腎臟減少排鈉 , Cl和水再吸收增加 尿中氯化鈉含量明顯降低。 細(xì)胞水腫啦！ 細(xì)胞外液進(jìn)一步減少啦！ H2O H2O H2O 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液 細(xì)胞水腫 低滲性缺水 病 因 ? 胃腸道消化液持續(xù)性丟失：反復(fù)嘔吐，胃腸道長期減壓引流，慢性腸梗阻等導(dǎo)致鈉隨著大量消化液而丟失。 ? 大創(chuàng)面慢性滲液 ? 腎臟排水鈉過多 ,如應(yīng)用氯噻嗪、利尿酸等抑制腎小管再吸收 Na+,使鈉和水大量排出 ? 未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，缺鈉多于缺水。 低滲性缺水 臨床表現(xiàn) ?隨缺鈉程度而有所不同。 ?常見癥狀 :頭暈 ,視覺模糊 ,軟弱無力、脈搏細(xì)速 ,起立時容易暈倒等 ?一般均無口渴。 ?循環(huán)血量明顯不足時 ,腎的濾過率減少 ,體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留 ,出現(xiàn)神志不清 ,肌肉痙攣性疼痛 ,肌腱反射減弱 ,昏迷等 ,常發(fā)生休克 低滲性缺水 臨床表現(xiàn) —分度 ? 輕度缺鈉 :疲乏感 ,頭暈 ,手足麻木 ,口渴不明顯 .尿鈉減少 ,血清鈉 135mmol/L. ? 缺氯化鈉 。 ? 中度缺鈉：惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，幾乎不含鈉和氯。血Na+130mmol/L, ? 缺鈉 ~。 低滲性缺水 臨床表現(xiàn) ——重度 ? 重度缺鈉：神志不清、肌肉痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失 。木僵 ,甚至昏迷。 常發(fā)生休克。 ? 血清 Na+在 120mmol/L以下。 ? 缺鈉 ~。 低滲性缺水 診 斷 病史和臨床表現(xiàn)，做出初步判斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查： ?尿 Na+,Cl測定，出現(xiàn)早于血清鈉的減少 。尿比重低常在 。 ?血清鈉測定 ,其結(jié)果可判斷缺鈉程度，如低于 135mmol/L,表明有低鈉血癥。 ?血液濃縮 ,非蛋白氮和尿素增高 。滲透壓降低 低滲性缺水 治療原則 ? 積極處理致病原因 ? 采用含鹽溶液或 高滲鹽水靜脈輸注， 以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。 低滲性缺水 輕、中度缺鈉病人治療 ? 按缺鈉程度來估計(jì)需要補(bǔ)給的體液量。 ? 如體重 60kg，血清 Na+135mmol/L， 缺氯化鈉 ，共缺鈉 30g。 可先補(bǔ)給一半 ；再加上日需量 , 共補(bǔ)給 。 靜脈滴注 5%葡萄糖鹽水約 2 000ml。 ? 日需量 2 000ml ? 根據(jù)缺水程度，再適當(dāng)增加補(bǔ)液量。 低滲性缺水 重度缺鈉病人治療 ? 出現(xiàn)休克者，首先補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)和組織器官灌流。 ? 晶體溶液 :乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液 。等滲鹽水 ? 膠體溶液 :羥乙基淀粉 。右旋糖酐和血漿蛋白溶液。均可補(bǔ)充血容量。 ? 晶體溶液的用量 2~3倍于膠體溶液的用量 低滲性缺水 重度缺鈉病人的治療 ? 根據(jù)病情變化決定給予高滲鹽水或等滲鹽水 ? 應(yīng)用 5%氯化鈉 200~300ml靜脈滴注(100 ~150ml/h)糾正血鈉過低，進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)外移。 ? 計(jì)算公式 :需要補(bǔ)充的鈉鹽量 (mmol) =[血鈉正常值－血鈉測得值 mmol/L] 體重(kg) (女 ） 低滲性缺水 重度缺鈉病人的治療舉例 ? 60kg,女 , 血 Na+130mmol/L, ? 補(bǔ)充鈉鹽 =(142－ 130) 60 =360mmol ? 17mmolNa+=1g鈉鹽，360mmol=21g鈉鹽 , 補(bǔ)充 加日需量 ，共計(jì) 15g。 ?用法 :輸 5%葡萄糖鹽水 1 500ml,再補(bǔ)日需量 2 000ml,然后根據(jù)測定值和血?dú)夥治觯鳛橹委焻⒖肌? ?其余的一半第二天給予。 低滲性缺水 缺鈉伴有酸中毒治療 ? 補(bǔ)充血容量和 鈉鹽 后，酸中毒?？赏瑫r得到糾正，一般不需用堿性藥物治療。 ? 經(jīng)血?dú)夥治鰷y定酸中毒仍未完全糾正時，可靜脈滴注 %碳酸氫鈉溶液 100~200ml或平衡鹽溶液200ml ? 尿量達(dá)到 40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽 高滲性缺水 (hypertonic dehydration) ? 高滲性缺水 水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。 ? 又稱原發(fā)性 (Primary dehydration )缺水 高滲性缺水 病理生理 細(xì)胞外液的滲透壓增加，刺激位于視丘下部的口渴中樞，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓；抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的再吸收增加，尿量減少，使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)其容量； 高滲性缺水 病理生理 循環(huán)血量進(jìn)一步減少 ,醛固酮分泌增加 , 增加對鈉和水的再吸收 ,以維持血容量。缺水嚴(yán)重時，細(xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，細(xì)胞內(nèi)、外液都減少，細(xì)胞內(nèi)液缺水的程度超過細(xì)胞外液。腦細(xì)胞缺水將引起腦功