【文章內容簡介】 t or on the abdomen for a child) is pulled up for a few seconds and does not return to its original state. ?短時間內體液喪失達體重 5%(細胞外液 25%), 出現 脈搏細速、指端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足 的癥狀 ?體液喪失達體重的 6%~7%(細胞外液的 30%~35%)休克表現將更嚴重 ?常伴發(fā)代謝性酸中毒。 等滲性缺水 診 斷 病史和臨床表現 詢問有無消化液或其他體液的喪失 失液或不能進食持續(xù)的時間； 每日失液量估計有多少 失液的性狀； 等滲性缺水 診斷 張金哲院士提出快速診斷方法 實驗室檢查：紅細胞計數、血紅蛋白量紅細胞比容有明顯增高，表示 血液濃縮 血清 Na+, Cl 一般不降低； 血漿滲透壓在正常范圍。 血氣分析：有否伴發(fā)酸中毒或堿中毒。 尿比重增高。 等滲性缺水 治 療 ?盡可能同時處理引起等滲性缺水的原因，以減少水和鈉的喪失。 ?針對細胞外液量的減少：靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水 以盡快補充血容量 。 ?根據脈搏細速和血壓下降等癥狀常表示細胞外液的喪失量已達體重的5%，可從靜脈快速滴注上述溶液約 3000ml（ 60kg體重） ,以恢復其血容量。 ?如無血容量不足 ,可補 1/2~2/3 ?日需量：水 2 000，氯化鈉 任何溶液都有一定的滲透壓（張力） ?等張液：溶液的滲透壓接近血漿 . 等張含鈉液： 1000ml內含鈉 150mmol 1/2張含鈉液： 1000ml內含鈉 75mmol 2/3張含鈉液： 1000ml內含鈉 100mmol 1/3張含鈉液： 1000ml內含鈉 50mmol （注意：血漿中 Na:Cl=3:2） 等滲性缺水 治 療 平衡鹽溶液： 碳酸氫鈉 (%): 等滲鹽水 (1:2) 乳酸鈉 (1/6M): 復方氯化鈉溶液(1:2) 應用平衡鹽溶液的冷缺血再灌注模型 等滲性缺水 治 療 ? 等滲鹽水：含 Na+, Cl各 154mmol/L 而血清 Na+, Cl的含量分別為 142和103mmol/L,等滲鹽水 Cl含量比血清的 Cl含量高 50mmol/L ? 腎臟有保留 HCO3，排出 Cl的功能， Cl大量進入體內不引起高氯性酸中毒。 等滲性缺水 治 療 ?在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血流減少，影響正常排氯功能，從靜脈輸大量等滲鹽水，可導致血氯過高，引起 高氯性酸中毒。 ?糾正缺水后，鉀的排泄有所增加， K+因細胞外液量增加而被稀釋?？赡馨l(fā)生 低鉀血癥 ，尿量 40ml/h，可補充氯化鉀 低滲性缺水 (hypotonic dehydration) 水和鈉同時缺失，失鈉多于失水，血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)。又稱慢性（ Chronic)或繼發(fā)性 (Secondary)缺水。 低滲性缺水 病理生理 ?失鈉多于失水，細胞外液的滲透壓降低。抗利尿激素分泌減少，腎小管內水再吸收減少，尿量排出增加，提高細胞外液的滲透壓。細胞外液量更減少。 ?組織間液進入血液循環(huán)，能部分代償血容量，結果導致組織間液容量的減少 低滲性缺水 病理生理 隨著循環(huán)血量的明顯減少，腎小球入球小動脈內壓力下降，刺激管壁的 壓力感受器 ，使腎小球旁細胞分泌腎素增加，腎上腺皮質分泌 醛固酮 ,腎臟減少排鈉 , Cl和水再吸收增加 尿中氯化鈉含量明顯降低。 細胞水腫啦！ 細胞外液進一步減少啦！ H2O H2O H2O 細胞內液 細胞外液 細胞水腫 低滲性缺水 病 因 ? 胃腸道消化液持續(xù)性丟失：反復嘔吐，胃腸道長期減壓引流，慢性腸梗阻等導致鈉隨著大量消化液而丟失。 ? 大創(chuàng)面慢性滲液 ? 腎臟排水鈉過多 ,如應用氯噻嗪、利尿酸等抑制腎小管再吸收 Na+,使鈉和水大量排出 ? 未注意補給適量的鈉鹽，缺鈉多于缺水。 低滲性缺水 臨床表現 ?隨缺鈉程度而有所不同。 ?常見癥狀 :頭暈 ,視覺模糊 ,軟弱無力、脈搏細速 ,起立時容易暈倒等 ?一般均無口渴。 ?循環(huán)血量明顯不足時 ,腎的濾過率減少 ,體內代謝產物潴留 ,出現神志不清 ,肌肉痙攣性疼痛 ,肌腱反射減弱 ,昏迷等 ,常發(fā)生休克 低滲性缺水 臨床表現 —分度 ? 輕度缺鈉 :疲乏感 ,頭暈 ,手足麻木 ,口渴不明顯 .尿鈉減少 ,血清鈉 135mmol/L. ? 缺氯化鈉 。 ? 中度缺鈉：惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，幾乎不含鈉和氯。血Na+130mmol/L, ? 缺鈉 ~。 低滲性缺水 臨床表現 ——重度 ? 重度缺鈉：神志不清、肌肉痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失 。木僵 ,甚至昏迷。 常發(fā)生休克。 ? 血清 Na+在 120mmol/L以下。 ? 缺鈉 ~。 低滲性缺水 診 斷 病史和臨床表現，做出初步判斷。 實驗室檢查： ?尿 Na+,Cl測定，出現早于血清鈉的減少 。尿比重低常在 。 ?血清鈉測定 ,其結果可判斷缺鈉程度，如低于 135mmol/L,表明有低鈉血癥。 ?血液濃縮 ,非蛋白氮和尿素增高 。滲透壓降低 低滲性缺水 治療原則 ? 積極處理致病原因 ? 采用含鹽溶液或 高滲鹽水靜脈輸注， 以糾正體液的低滲狀態(tài)和補充血容量。 低滲性缺水 輕、中度缺鈉病人治療 ? 按缺鈉程度來估計需要補給的體液量。 ? 如體重 60kg，血清 Na+135mmol/L， 缺氯化鈉 ，共缺鈉 30g。 可先補給一半 ；再加上日需量 , 共補給 。 靜脈滴注 5%葡萄糖鹽水約 2 000ml。 ? 日需量 2 000ml ? 根據缺水程度，再適當增加補液量。 低滲性缺水 重度缺鈉病人治療 ? 出現休克者，首先補足血容量，改善微循環(huán)和組織器官灌流。 ? 晶體溶液 :乳酸鈉復方氯化鈉溶液 。等滲鹽水 ? 膠體溶液 :羥乙基淀粉 。右旋糖酐和血漿蛋白溶液。均可補充血容量。 ? 晶體溶液的用量 2~3倍于膠體溶液的用量 低滲性缺水 重度缺鈉病人的治療 ? 根據病情變化決定給予高滲鹽水或等滲鹽水 ? 應用 5%氯化鈉 200~300ml靜脈滴注(100 ~150ml/h)糾正血鈉過低，進一步恢復細胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細胞內外移。 ? 計算公式 :需要補充的鈉鹽量 (mmol) =[血鈉正常值－血鈉測得值 mmol/L] 體重(kg) (女 ） 低滲性缺水 重度缺鈉病人的治療舉例 ? 60kg,女 , 血 Na+130mmol/L, ? 補充鈉鹽 =(142－ 130) 60 =360mmol ? 17mmolNa+=1g鈉鹽，360mmol=21g鈉鹽 , 補充 加日需量 ，共計 15g。 ?用法 :輸 5%葡萄糖鹽水 1 500ml,再補日需量 2 000ml,然后根據測定值和血氣分析，作為治療參考。 ?其余的一半第二天給予。 低滲性缺水 缺鈉伴有酸中毒治療 ? 補充血容量和 鈉鹽 后，酸中毒?？赏瑫r得到糾正，一般不需用堿性藥物治療。 ? 經血氣分析測定酸中毒仍未完全糾正時，可靜脈滴注 %碳酸氫鈉溶液 100~200ml或平衡鹽溶液200ml ? 尿量達到 40ml/h后，應補充鉀鹽 高滲性缺水 (hypertonic dehydration) ? 高滲性缺水 水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。 ? 又稱原發(fā)性 (Primary dehydration )缺水 高滲性缺水 病理生理 細胞外液的滲透壓增加，刺激位于視丘下部的口渴中樞，病人感到口渴而飲水，使體內水分增加，以降低滲透壓；抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的再吸收增加，尿量減少，使細胞外液的滲透壓降低和恢復其容量； 高滲性缺水 病理生理 循環(huán)血量進一步減少 ,醛固酮分泌增加 , 增加對鈉和水的再吸收 ,以維持血容量。缺水嚴重時，細胞外液滲透壓增高，使細胞內液移向細胞外間隙，細胞內、外液都減少，細胞內液缺水的程度超過細胞外液。腦細胞缺水將引起腦功