【文章內(nèi)容簡介】 散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。 ● 腹痛的性質(zhì) ▲ 持續(xù)性鈍痛 是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式 . ▲ 位置局限、淺表、定位準確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。 ▲ 小腸梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。 ▲ 由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為 “ 絞痛 ” 。其間斷性發(fā)作 ,因此膽道的疼痛嚴格說來沒有痙攣與緩解的交替。 ● 各種疾病的疼痛有其本身的特點、在診斷時可供參考。 ▲ 例如潰瘍病性腹病常為腹部 “ 疼痛性不適 ” 。 ▲ 急性胰腺炎和腸系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱作 “ 刀割樣 ” 或 “ 無法喘氣樣 ” 劇痛； ▲ 主動脈夾層動脈瘤破裂時，表現(xiàn)為 “ 火燒樣 ” 疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進展階段。 ▲ 痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解； ▲ 由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應用麻醉劑也只能輕度緩解。 ▲ 應引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。 ▲ 詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關系。 ▲ 通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。 ▲ 潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛。 ▲ 深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。 表 4 急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定 發(fā)作方式 腹痛特點 腹痛部位 伴隨癥狀 病情定性 可能診斷血管破裂重癥胰腺炎宮外孕驟然腹痛（數(shù)秒鐘內(nèi)）動 脈瘤破裂、心肌梗死、胃十二指腸穿孔劇烈難忍（麻醉劑無效）劍突下劍突下偏左劍突下后背灼燒感束胸感腸系膜動脈栓塞腸絞窄臟器缺血絞窄、臟器穿孔快速進展性嚴重而且恒定臍周上腹正中或彌漫不定上腹部下腹部惡心惡心嘔吐臟器缺血絞窄重度炎癥內(nèi)出血右上腹右下腹 腹內(nèi)感染左下腹 臟器炎癥 闌尾炎憩室炎梗阻性 腸梗阻臍周 梗阻性 腎絞痛右下腹停止排便排氣左下腹穩(wěn)定進展性絞痛與緩解交替間歇性發(fā)病肝炎、膽囊炎、膽管炎食欲不振惡心、嘔吐持久穩(wěn)定鈍痛腹脹、頻繁嘔吐惡心、嘔吐或腹瀉● 腹痛的部位 腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值。 ▲ 右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起； ▲ 右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)輸尿管、輸卵管炎的可能性大 。 ▲ 左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起； ▲ 左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主； ▲ 上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。 ▲ 中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。 中上腹左上腹右下腹中下腹左下腹下腹部闌尾炎，右嵌頓疝，腸梗阻，腸穿孔，腸結(jié)核，腫瘤盆腔臟器如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔膿腫等左嵌頓疝，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸癌急性胰腺炎，胃穿孔，脾區(qū)病變，脾周圍炎，脾梗死，膈下膿腫腹痛部位上腹部臍周病 變 名 稱小腸梗阻，闌尾炎早期，胃、腸炎，憩室炎右上腹 急性膽囊炎，膽石癥，十二指腸潰瘍穿孔，右膈下膿腫，肝膿腫潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，闌尾炎早期表 5 常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變 中上腹左上腹右下腹中下腹左下腹腹痛部位 腹外病變上腹部右上腹 右下肺及胸膜炎，肺膿腫，肺梗死，帶狀皰疹心絞痛，心肌梗死，糖尿病，酸中毒左下肺及胸膜炎，心絞痛，帶狀皰疹臍周 化學毒物如砷、鉛中毒或藥物過敏下腹部盆腔內(nèi)右側(cè)輸尿管、輸卵管、卵巢病變膀胱炎，急性前列腺炎，尿潴留盆腔內(nèi)左側(cè)輸尿管、輸卵管、卵巢病變表 6 常見引起腹痛的腹外病變 臨床思路 作為一名急診科醫(yī)生，應有全面知識，人體的統(tǒng)一體觀點，跨學科的知識，科學的臨床思路。 在對急癥腹痛進行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對所有資料結(jié)果進行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。 病人以腹痛就診，詳細詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時除腹痛以外有何伴隨癥狀。 腹痛的伴隨癥狀 （ 1）伴嘔吐： ▲ 若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’S syn drome)和Mallory— Weiss綜合征等病引起。 ▲ 在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后 。 ▲ 對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。 （ 2） 伴便秘 和停止排便排氣是兩個不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機械性腸梗阻的特征。在進行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機械性腸梗阻的明顯診斷標志。 （ 3） 伴腹瀉 ：對于外科急腹癥的診斷意義不大 。 （ 4） 伴肛門壁痛或排便痛 （ 5） 伴發(fā)熱 ：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見 。 在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎 ,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。 （ 6） 伴黃疸： ▲ 腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。 ▲ 腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。 （ 7） 伴便血，血凝塊 為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴重的腸道缺血性病變。 （ 8） 伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病 （ 9） 伴陰道出血 ▲ 如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術子宮痙攣性收縮。 ▲ 流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。 ▲ 如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。 （ 10） 伴陰道分泌物增多 ▲ 盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎 ▲ 子宮黏膜下肌瘤 ▲ 感染性流產(chǎn)、胎盤殘留 ▲ 宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期 （ 11） 伴排尿異常 ▲ 泌尿系感染 ▲ 前列腺肥大 ▲ 體積較大的子宮黏膜下肌瘤 ▲ 脫垂子宮嵌頓 ▲ 子宮內(nèi)翻癥 ▲