【文章內(nèi)容簡介】 脈普魯卡因復合麻醉 應(yīng)用非常普遍。我國在全麻中應(yīng)用普魯卡因開始于 1950年，即使是目前，靜脈普魯卡因復合麻醉由于操作方便 、適應(yīng)范圍廣，尤其費用低廉而仍舊經(jīng)常在基層醫(yī)院使用。但是隨著靜脈麻醉藥和技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是 異丙酚和 TCI的出現(xiàn)賦予了 TIVA以嶄新的意義，普魯卡因復合麻醉正逐漸淡出歷史舞臺。 ? 麻醉前處理 與其他全身麻醉相同，主要包括病人身體與心理的準備、麻醉前評估、麻醉方法的選擇、及相應(yīng)設(shè)備的準備和檢查，以及合理的麻醉前用藥。 靜脈全身麻醉的實施 ? 麻醉誘導（ induction of anesthesia)：靜脈麻醉誘導適合多數(shù)常規(guī)麻醉情況（包括吸入性全身麻醉），特別適合需要快速誘導的病人。 ?誘導的方法：可以利用單次靜脈注射麻醉藥物來實現(xiàn)，也可利用 TCI技術(shù)來完成靜脈麻醉的誘導。 ?靜脈快速誘導的藥物組成：鎮(zhèn)靜藥（安定類）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、瑞芬）、靜脈全麻藥（氯胺酮、乙托咪酯、咪唑安定、異丙酚、硫噴妥鈉等）和肌松藥（去極化類和非去極化類）。 靜脈全身麻醉的實施 靜脈全身麻醉的實施 ? 麻醉誘導 ?負荷劑量的計算： 靜脈誘導負荷劑量（ loading dose)的計算： LD=CT Vpeak effect 其中 CT是效應(yīng)部位的靶濃度，具體由麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗在一定范圍內(nèi)選定。 V peak effect為峰效應(yīng)時的分布容積。其計算方法： V1為中央室分布容積； Cp,initial為最初血漿藥物濃度； Cp,peak effect為峰效應(yīng)血漿藥物濃度。 pe ak ef fe ctp,in it ia lp,1pe ak ef fe ctCCVV ?表 1 丙泊酚誘導和維持麻醉所需血藥濃度 CT((靶濃度 (ug/ml)) 誘導和插管 未用麻醉前藥 6~9 用麻醉前藥 3~ 維持 合用阿片類藥 2~4 4~7 合用氧 6~9 8~16 恢復滿意通氣 1~2 鎮(zhèn)靜 ~ 1~2 表 2 單次給藥后藥物的峰效應(yīng)分布容積和達峰時間 藥物 峰效應(yīng)分布容積 達峰時間 V peak effect (L) min 丙泊酚 24 芬太尼 75 阿芬太尼 蘇芬太尼 89 雷米芬太尼 17 ? 麻醉誘導 從表 2看出 ,芬太尼的 Vpeak effect是 75L,假如要達到 ,根據(jù)公式計算出的芬太尼劑量=4ng/ml 75L=300ug,而達峰效應(yīng)時間為。如果要達到 5ug/ml的丙泊酚效應(yīng)濃度 ,計算出的丙泊酚劑量=5ug/ml 24L=120mg,達峰時間為 2分鐘。 靜脈全身麻醉的實施 ? 麻醉誘導時應(yīng)用注意的問題： ?在手術(shù)麻醉所產(chǎn)生的各種刺激中，氣管插管要高于普通的外科手術(shù)，因而麻醉誘導所需要的血藥濃度可能會大于術(shù)中麻醉維持所需的血藥濃度； ?負荷劑量可以根據(jù)前述公式計算，同時應(yīng)兼顧病人實際情況； ?麻醉醫(yī)生應(yīng)熟悉所用藥物的峰效時間，這對于麻醉誘導非常重要； ?利用 TCI技術(shù)實施靜脈誘導時應(yīng)注意根據(jù)病人的個體情況選擇合適的靶濃度； 靜脈全身麻醉的實施 靜脈全身麻醉的實施 ? 麻醉維持（ maintenance of anesthesia) ?麻醉方法：連續(xù)滴入、泵入或 TCI。 ?給藥速率的計算：靜脈麻醉維持給藥的速率應(yīng)等于藥物從體內(nèi)的總清除率（ CLS）乘以血漿濃度。為了維持一個穩(wěn)定的靶濃度（ CT），給藥速率應(yīng)與藥物從體內(nèi)排除的速率相等： 該式適用于一室模型。對于多室模型應(yīng)用下列公式： C LSCtQ T ??)()3121()( 1312101 tkektkekkVCtQ t ???????? 麻醉維持（ maintenance of anesthesia) ?麻醉維持時應(yīng)強調(diào)聯(lián)合用藥 。完善的麻醉在確保病人生命體征穩(wěn)定的前提下，至少應(yīng)做到意識消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松馳以及自主神經(jīng)反射的抑制。為實現(xiàn)這四個目的，這就需要麻醉藥的聯(lián)合使用。聯(lián)合用藥 不僅可以最大限度地體現(xiàn)每類藥物的藥理作用，而且還可減少各藥物的用量及副作用，這也是平衡麻醉倡導的原則。完善的靜脈麻醉主要涉及三大類藥物即：靜脈全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉松馳藥。 靜脈全身麻醉的實施 ? 麻醉維持（ maintenance of anesthesia) ? 聯(lián)合用藥時各成分的調(diào)節(jié)：靜脈全麻藥合用時可產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用（如異丙酚與咪達唑侖），這就要求每種藥物的用量應(yīng)小于單獨使用時的達到同樣效應(yīng)的劑量。應(yīng)用較低濃度的阿片類藥物（類似于術(shù)后鎮(zhèn)痛），可以明顯減少維持麻醉所需的異氟烷和異丙酚濃度。但是當阿片類藥濃度升高至一定程度（如芬太尼 3~4ng/ml）時，其減少異氟烷或異丙酚用藥量的能力降低。此之謂阿片類藥物麻醉作用的 封頂效應(yīng)（ ceiling effect）這就提示在聯(lián)合用藥時，如果芬太尼濃度低于 3~4ng/ml，可以通過增加鎮(zhèn)痛藥物或劑量來保證足夠的麻醉深度，反之，則最好增加鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量。維持鎮(zhèn)靜藥與阿片藥合理的血藥濃度比值，不僅有利于確保麻醉過程的平穩(wěn)，還能使病人得到最快的恢復。 靜脈全身麻醉的實施 異丙酚 TCI與阿片類藥物手工輸注最佳配伍劑量推薦 Infusion scheme Alfentanil EC5095 Fentanyl EC5095 Sulfentanil EC5095 REM EC5095 (90