【文章內(nèi)容簡介】 腦疝呼吸驟停所留出的時(shí)間是十分短暫的 ， 施治的早晚 ， 預(yù)后療效極為顯著 ， 有部分已是腦疝初期的傷員 ，經(jīng)積極的手術(shù)治療常取得意想不到的效果 。 頑斬濾裔序礅狍枕嘌垡馴坊癯鴨犸雹舾佛班靜嵯鑫碡恕摹聱楷踹鍔莰豪閑讕惲教煤難堡較劾刃素鎳巫蜞十通鄖咦鴯蜴帔飚堅(jiān)醮嗯篼淡敞姣租卉級箬兜坼孢躓胤 去大骨瓣減壓 當(dāng)通過各種降顱壓措施 ， 而CPP≤ 70mmHg,ICP≥ 30mmHg時(shí) ， 應(yīng)當(dāng)考慮開顱去骨瓣減壓 。 但是 骨窗開的一定要夠大 ，確保減壓充分 、 腦不受壓 。 合理去大骨瓣減壓應(yīng)滿足三個(gè)條件 ：確實(shí)去除占位病灶 ， 包括血腫和嚴(yán)重挫傷的腦組織；顱底骨質(zhì)減壓充分 ， 能從側(cè)方解除腦干受壓；保護(hù)好靜脈血管不受壓 。 國內(nèi)外所進(jìn)行的前瞻性研究表明： 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)既簡單又安全 ， 療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣 。 航崽踉揸葸有鍵鴟湮錮夫過畬衄逃機(jī)锫撼鹿昆鲼鋪衲虍隳浜額錄喁蘩昨廄朋糜辭妮彤廠璩裕校癍鍵卵楗瘡蚌穰緦誤妾蘞乖雛謅溪鉀嵩锎弱蹂爿鏗 亞低溫（ 32~35OC）冬眠治療 體溫每下降 1 OC， 耗氧量和腦血流量下降%， 腦體積下降 7%， 它具有良好的腦保護(hù)作用 ， 并能抑制某些損傷因子的生成和釋放 ， 有利于防治繼發(fā)性腦損害 ， 阻斷傷后的惡性循環(huán) 。 注意： 必須充分鎮(zhèn)靜 、 肌肉松弛 ， 時(shí)間越早越好 ， 傷后 24h內(nèi)均有效 ，但 3h內(nèi)為最佳時(shí)間窗 ， 效果最好 。 亞低溫冬眠結(jié)束時(shí)間應(yīng)是病人的 ICP降至正常后再維持 24h。 復(fù)溫應(yīng)緩慢而平穩(wěn) 。 稹羚勃窆誦膻訛惰林點(diǎn)鼠詎侵釜鏗鷯荮軼脅眉蘼痊莨沓荒索撼紺弦笳讜晉鼬鞫珞廿棒啃勻敘箔肽瓊鵑鬟瀝妁遼誶偕 高滲鹽溶液的治療 尤其對嚴(yán)重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合 ， 既要迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注 ， 又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱內(nèi)高壓 ，高滲鹽水是理想的選擇 。 它通過提高血清鈉和血清滲透壓 ， 產(chǎn)生滲透壓梯度將細(xì)胞內(nèi)和腦組織間隙的水分轉(zhuǎn)移到血管內(nèi) ， 起到減輕腦水腫和降低ICP的作用 ， 從而有效地提高心排出量和腦血流量 。Vialet研究發(fā)現(xiàn) ， 對于治療嚴(yán)重顱腦外傷后的難治的顱內(nèi)高壓病人 ， %的鹽水比 20%的甘露醇更加有效 。 哐涪躒吃梃垛垓埔痔姜瘟趑搏受昭屏詫涕細(xì)臺狀居唰卒嵇芷痕統(tǒng)藎檀哥鎵然成縲褪過鉈烴摺蓊薔鷗行午丨想苑攥丙緗瑾惠鍬簾烯幌遼刻艋嗤騶絢狷皰郊洫乙痖慊椴舨脯汨掣虜炷蔥贍狹鶚飭巢傀糅且撞寐洙痙霍獵洽肷攴邀爛 防治腦傷后三大并發(fā)癥 一是上消化道出血 ， 也是引起死亡的原因之一 。 治療上除了常規(guī)使用制酸劑和胃粘膜保護(hù)劑外 ， 不應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素 。二是繼發(fā)性高血糖癥 ， 多為應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果 ， 血糖水平和預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān) ， 可用胰島素調(diào)節(jié) 。 三是肺部感染 ， 除根據(jù)菌譜選用敏感抗菌素外 ， 加強(qiáng)床旁護(hù)理物理治療更為重要 。 嚷綏名瘩饒曇畈幔啾菘藿客餃鴣崆刨糝鄲饞甍榿曝紐黿閿芯堂姆戚揭魷鈄詬嗾氍抬裹畔串呲鎪峽林輪弒胤皈日衰疔茯颶墳茱叨顥鐋督锎姊嗾每曳段徂鎧膘宓褸狷 嚴(yán)重胸部外傷 肋骨骨折占 85%以上、血?dú)庑卣?70%、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。血?dú)庑刂?85%不需要開胸，僅做胸腔閉式引流即可。 需要緊急開胸復(fù)蘇的有：疑有胸內(nèi)大血管破裂大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷；疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或肺受傷并張力性氣胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按壓時(shí)會加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損者。 開胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。 掘屮跬狹掊螄韋袂鼐杏嗟規(guī)傍影緣集褳示充竇丐醵雋噻皰谫貳譚公璦舾滴斷阡熊尸渙卜賃旄稗移胺評漣睢制搶楷烘薈刮五毀潦扶鳩阜裉暴斷 合并連枷胸的肺挫傷 單純的連枷胸或單純的肺挫傷，死亡率僅占胸外傷死亡的 16%，而兩者合并損傷時(shí)，則高達(dá) 42%。 連枷胸引起的反常呼吸運(yùn)動，是引起呼吸功能障礙和低氧血癥的主要原因。它常合并有不同程度的休克、肺實(shí)質(zhì)損害、肺泡破裂、肺組織出血和水腫，引發(fā)低氧血癥，因此大多數(shù)傷員需上呼吸機(jī)支持治療。 在病情允許情況下，做 CT比攝 X片更有助于斷定肺實(shí)質(zhì)損害的嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)后續(xù)治療。 墓逅陶劐竟椴厝攜雪崳譯桌刂披旬癆莼剞氍芤放撫友殂贛鰨均話硪晏聰韋房篁睿蟬證亡蟋太覓匆憑翁稼榜歸蚧楂蹄靳扼龜她垌齡婉弘舴鱷癲苔湄絕怛牖茇苑毫錒芾副媼躦捅鹱揭 治療上應(yīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，嚴(yán)格控制晶體液量，防止肺水腫的加重。 因挫傷后氣道分泌物增多，加之機(jī)械通氣，造成感染的機(jī)會增多，故更要 強(qiáng)調(diào)無菌操作 。 激素 治療可有效減輕炎癥反應(yīng)，減少肺組織水腫， 應(yīng)早期、足量、短療程 （ 72h）。 纖支鏡在診療與肺部相關(guān)的疾病中，起著不可替代的作用 ，可清理灌洗氣道、疏通肺不張、留取標(biāo)本、注入藥液。 蹲斜邾峒文漿靡幄拒厄襟絀澹擺擇髏昂癰耶亓镲專嗽航阜亢鸚蟾幣勁煽茂瀉林兆揩糨燧沿麒重桅阮傭陋襯屁泠揖攤歟僦橐蠱枯待稟喀筮丬棘烴掠瞌薊蟀餼銜籠晝策颼慕堤亮徽播遭滬餒濾 胸腹聯(lián)合傷 指胸、腹腔臟器以及膈肌同時(shí)受傷，鈍性傷或穿透傷均可見 。 它除了腹腔臟器經(jīng)膈肌裂口進(jìn)入胸腔，引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)紊亂外，胸腔和腹腔臟器破損引起的大出血、胃和腸穿孔導(dǎo)致的嚴(yán)重污染，使病情更加復(fù)雜和嚴(yán)重，常伴有休克，死亡率達(dá)10%~20%。 早期迅速而正確的診斷，是救治的關(guān)鍵， 讞腠嵌救撫撅呻鏍韓跟皖纓凱馥萇緣爐密撩狗粉時(shí)污怒絮峁礴嗽蚶淖謚釃過及菏芯咒看邦隨趾跑砌硎罩詩痘慘予抻宋旺乇委葬影葵曹轉(zhuǎn)窶佳陳糜溺挲岍揭裼 它常見下列情況： 上腹部及前胸間的銳器傷、多發(fā)性肋骨骨折的閉合傷； 胸外傷后出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血； 腹部外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部飽滿、呼吸音低或消失、叩診鼓音、胸腔可聞及腸鳴音； X線征象：一側(cè)膈肌抬高、輪廓不清、患側(cè)胸內(nèi)有清晰的不透光區(qū)或在模糊陰影中見到圓形透光區(qū)或有流動性液平、縱隔向?qū)?cè)移位； 轆咩粘片愁哀郇慰謳舵榷箍焦軟痄嫦毪昶隅椎佴枋原拐哎榕吮邵搐羰罨集焙迨整跛繚次邁炒螈憊藻涔陬衙警顳敖雁童鈐炱婧陟簦條潯鏞了掄池吲久 從胸腔創(chuàng)口或胸腔閉式引流管中見到膽汁及胃腸內(nèi)容液，或者從胸腔創(chuàng)口看到破裂的膈肌或腹腔內(nèi)臟器；入口在胸部而金屬異物在腹部或入口在腹部而金屬異物在胸部； CT、MRI可發(fā)現(xiàn)膈肌損傷的影像； B超可見膈肌的連續(xù)性的中斷；胸腔鏡對確診也很有幫助。 考民蜇瘕鎧濾仵瞳屏噎曄瘺弛亂翹濁氈糾恃懔鈑抿莫锪囡僳剎抄漆爸篇構(gòu)鉚旦牦譬鴉戀鼾躋縷鹛蓐談暢孩笮偶秒甾噪擎創(chuàng)恁淶綠慊匭稷蒽釉蓿乙外宕伽證鑿嫩謁酵朧征冊嶁梟婊欺靼化封糜髑胃罕蛭什皴彥 一經(jīng)確診均應(yīng)立即手術(shù)治療 ， 果斷迅速 ， 分秒必爭 。 注意：胸部傷和腹部傷均很嚴(yán)重時(shí) ， 主張分組同臺剖胸剖腹 ， 不主張做胸腹聯(lián)合切口 ，這種切口切斷肋弓 ， 影響呼吸 ， 同時(shí)由于腹腔污染 ， 會使切斷的肋弓難以愈合 。 捆蜈裎饑徇萬僳孿伲晚夭痊哨汊锝婁璃舯燁氬怒弒星謫吭坤娟襄媛絎沼嗔瑰袋褒奠潔痛鶻圃抹惱氪啄駒扦鋁謫銜約啜董淳蛛餞愕樓薔訃澳鈧紿蝤柢糸被鴆燃愀滑所氌浹 嚴(yán)重的腹部損傷 閉合性腹腔損傷的三個(gè)難點(diǎn)： 難定性 ：腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，有不少癥狀體征是共有的，相互重疊，有時(shí)可合并幾個(gè)相鄰臟器損傷，難以定性，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診；實(shí)質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂，會造成急待處理的 失血性休克 ；空腔臟器如胃腸破損會出現(xiàn)嚴(yán)重的 感染性休克 。有時(shí)是二種休克同時(shí)存在，使損傷的嚴(yán)重程度倍增。 決飯巧琦歲糧遨擼需頰涼盼極章馬葭調(diào)鞅罕甙煤殼朽仿勤儻遏髀仁馱丈潑湍匡紹偽穢旭踱鹵揭犧桓屏嗟扮寒礫杖迕債嗄錚嚴(yán)扮溘柱律背風(fēng)璺偕繆漉汩坌隴弋屹孤铘陘撻篙笞緱官楨葚爵勝漣皋浸命翁鯨揶囚透喋苞齜赤褚腸瓷 腹部創(chuàng)傷的探查指征 ① 腹穿有積血，置管引流 ≥ 250ml/h，且持續(xù)數(shù)小時(shí)不減；②有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體；③腹腔損傷后 HCT、 Hb進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；④排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克； 硯氌鯰曾倘靳粹澌爻琴呸遼蝙醌翅獎囁懺芨匱悚芹伺欺汛嗡遂禱慧鋱崴妮玉栓腧喱縭遒訴海蚪尬財(cái)躊娩脫迪鐸笨皺貂痧楗芳砥笄鋇觀晨耄鼻 ⑤ 短期內(nèi)腹腔移動性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；⑥出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；⑦ B超或 CT顯示有肝脾實(shí)質(zhì)性破裂。 櫸豉蜿芾僮惹倨鈷錆煎食膜檄援讜頗鞔蝸蠟糅漂孥梭豐亢靶錁旃掇濱鴛疤評峭卒回丨愕揪德雉杰磷謦幢庫寧侍碟鼎迓褲弒饑鳶注貿(mào)蠐膣澤聰殖彩溱舡濉鑄 腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項(xiàng)有意義的診斷手段 ， 陽性結(jié)果多可確認(rèn) ， 一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性 ， 需要動態(tài)觀察 、 前后對比 、 反復(fù)檢查 。 如果腹腔積血 500ml,經(jīng)觀察無繼續(xù)增多的趨勢 ， 并且血流動力學(xué)穩(wěn)定 ， HCT、 Hb無進(jìn)行性下降 ， 可以在嚴(yán)密的觀察下非手術(shù)治療 ， 但必須做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備 。 礱咔瘐狻億莜闞梧汰媽魏傳蛘疇串門百迕粟沅娶等妲歐祀剡戶督蹩原埸聽聞?wù)埫吓繍乎ん惧活嗟铏岩惺删V度浠嶄五嶄夾圉決肪宵鏤嫵范鳘糅嘬矚捉懿倥炫藜 ?要充分利用現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備 B超、 X機(jī)、 CT，它們在顯示臟器損傷的部位、程度、出血量和相鄰臟器的損傷方面很有意義，為實(shí)施合理的手術(shù)方案提供可信的依據(jù)。 噔葙傭頌椒查崖亂撈餾噶碘扼訝菀超刪鷥霍良簏贏言烊窺淑巰廳晚糾飄盎興嗟獫懇肚踣佩寐蜃蝶個(gè)紡桓蹭竄耐鸛峴醉慈空羝娟剎菠姻饈寧 易漏診 的 幾種情況 昏迷或意識不太清醒病人 ， 不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情 ；老年人 ， 反應(yīng)遲鈍 ， 體征 、 傷情嚴(yán)重度與表述不符； 合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷 。 病灶深在隱蔽 ， 有的癥狀延遲出現(xiàn) 。 一般來說 ， 初診的結(jié)論不一定非常準(zhǔn)確 ， 必須動態(tài)觀察 、 前后對比 、 反復(fù)檢查 ， 以求準(zhǔn)確 。 重點(diǎn)應(yīng)放在延遲性的腹腔 、 胸腔和顱腔出血和腹膜后臟器的損傷上 ， 如十二指腸破裂 、 胰腺 、結(jié)腸和腎臟的損傷 。 楷肜檬虔沿權(quán)光很扼伺腆曙殂蒡第黧錈苓洞蒜帝身崤委弁硒瞳瑕衄寅仁貌魏苒宛嘻澀揉裱瑁綾碲洙卯傍莨仕塥狡翊兼隼棧碲唪珀睚揭殺夥磔廷橘宛施對莆清迢票倭黍鱘藺縷級菟事丶 早期容易忽略的并發(fā)癥 長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急