【文章內(nèi)容簡介】 三、溫病與傷寒 （一）二者在概念上的關(guān)系 1．傷寒有廣義和狹義之分 ? 廣義傷寒包括的范圍極廣，可以作為一切外感熱病的總稱。即凡由外邪引起的急性熱病概可稱為傷寒 《素問 熱論》： “ 今夫熱病者，皆傷寒之類也 ” 《難經(jīng) 五十八難》： “ 傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病 ” ? 廣義傷寒 ≈一切外感熱病 ? 狹義傷寒指由寒邪所引起的外感熱病 ? 溫病 隸屬于 廣義傷寒 ? 溫病與狹義傷寒是 并列 關(guān)系，兩者是兩類性質(zhì)不同的疾病 廣義傷寒 狹義 溫 傷寒 病 （二）溫病與狹義傷寒的區(qū)別 風(fēng)溫 傷寒 病 因 風(fēng)熱病邪 風(fēng)寒病邪 病機(jī)特點(diǎn) 邪犯肺衛(wèi)，繼則致肺胃熱盛，終易傷陰 病初為寒束于表，繼則表寒化熱傳里，終易傷陽 初起證候 表熱證：發(fā)熱重，惡寒輕，口渴，咳嗽痰粘，咽喉疼痛，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù) 表寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛身疼，無汗，咳嗽痰稀，舌質(zhì)正常苔薄白，脈浮緊 初起治法 辛涼解表 辛溫解表 四、溫病與溫疫 (一）溫疫的含義 1．疫的概念 ? 是指一種有強(qiáng)烈傳染性并能引起較大范圍流行的一類疾病 《說文》： “ 疫，民皆病也 ” ?！稖匾哒摗罚?“ 疫氣盛行，所患者重，最能傳染 ” 2．溫疫的概念 ? 是指溫?zé)嵝再|(zhì)的一類疫病，也就是指溫病中具有強(qiáng)烈傳染性并引起流行的一類疾病 《辭源》： “ 瘟，疫病。人或牲畜家禽所生的急性傳染病。 ” （二）溫疫與溫病概念的聯(lián)系與區(qū)別 ? 溫疫實(shí)質(zhì)上是溫病中的一類疾病，因其具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性，故稱之為溫疫 ? 有別于一般的溫病。但從溫?zé)嵝再|(zhì)的外感急性熱病這一點(diǎn)來說并沒有實(shí)質(zhì)的區(qū)別 ? 喻嘉言： “ 濕溫一證，即藏疫癘在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘 ” 溫病 溫疫 瘟疫 五、溫病與溫毒 （一）溫毒的概念 ? 含義：一是代表了一類疾病，即屬 病名 概念；二是代表了一種致病因素，即屬 病因 概念 ? 溫毒： 由溫?zé)岫拘?引起的具有獨(dú)特表現(xiàn)的一類急性熱病，（ 局部紅腫熱痛，甚則潰爛，或肌膚有顯著的斑疹 ） —大頭瘟、爛喉痧、痄腮等 （二）溫病與溫毒概念的聯(lián)系與區(qū)別 ? 溫毒實(shí)際也屬于溫病的范疇，是溫病中具有 腫毒表現(xiàn) 的一類特殊病種 復(fù)習(xí)思考題 ? 試述溫病的概念。 ? 溫病的主要特點(diǎn)是什么？ ? 簡述傷寒與溫病的關(guān)系。 ? 溫病與溫疫有何區(qū)別？ 第三章 溫病的病因和發(fā)病 一、溫病的病因 （一）概述 1．概念 ? 致病原因－ 溫邪 。外界致病之邪中具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類病邪 ? 風(fēng)熱、暑熱、暑濕、濕熱、燥熱（ “ 六淫 ”兼并、同化） ? 溫?zé)嶂埃?“ 伏寒化溫 ” ） ? 癘氣 ? 溫毒 2．特點(diǎn) ? 從外感受 。性質(zhì)屬熱；致病迅速；病位有別 3．溫病病因?qū)W說的主要特點(diǎn) （ l） 以 “ 辨證求因 ” 為立論基礎(chǔ)和認(rèn)識方法 ? 建立溫病病因?qū)W說主要是以臨床證候?yàn)橐罁?jù) 錢天來： “ 受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受 ” ? “ 辨證求因 ” 既是建立病因理論的基礎(chǔ)，又是臨床認(rèn)識病因的方法 ? 與現(xiàn)代病原生物學(xué)以實(shí)驗(yàn)觀察為立論基礎(chǔ)和認(rèn)識方法截然有別 （ 2）從 “ 天人相應(yīng) ” 觀念出發(fā)，聯(lián)系四時氣候變化來推求病因 ? 中醫(yī)學(xué)的 “ 天人相應(yīng) ” 觀念對溫病病因?qū)W說有著深刻影響 ? 內(nèi)外環(huán)境的動態(tài)平衡一旦遭到破壞，或是外界的影響超過了機(jī)體的適應(yīng)能力，或是機(jī)體適應(yīng)外界影響的能力下降，均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生 ? 前人在闡述其病因時，聯(lián)系自然界一年四季的不同氣候變化來加以論證，從而形成了 “ 四時六氣 ” 的病因理論 《 靈樞 百病始生 》 ： “ 夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒。 ” 陳平伯： “ 外感不外六淫，民病當(dāng)分四氣 ” ? 對于外感六淫不能把它僅看成是一種物理性的氣象致病因素，而應(yīng)包括了致病的微生物在內(nèi) 4. 溫病病因?qū)W說的臨床意義 ? 揭示發(fā)病特點(diǎn) ? 區(qū)分證候類型 ? 指導(dǎo)立法制方 （二） “ 六淫 ” 溫邪的致病特點(diǎn) 1．風(fēng)熱病邪 ? 風(fēng)邪從熱而化或與熱相合，既有風(fēng)邪的特點(diǎn)，又有溫?zé)岬男再|(zhì) ? 風(fēng)熱病邪 —冬春 —風(fēng)溫 ? 陽氣升發(fā)，氣候溫暖多風(fēng) 葉天士： “ 春月受風(fēng)，其氣已溫 ” ； 吳鞠通： “ 風(fēng)溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風(fēng)夾溫也 ” ? 氣候反常， 應(yīng)寒反暖 吳坤安： “ 凡天時晴燥，溫風(fēng)過暖，感其氣者，即是風(fēng)溫之邪 ” ? 先犯上焦肺衛(wèi) ? 風(fēng)性清輕上受 風(fēng)熱病邪侵襲人體多先侵犯上焦肺系和肌表 ? 病位－ 肺衛(wèi) （風(fēng)性輕揚(yáng)，升散、疏泄） ? 病機(jī)－ 肺衛(wèi)失宣 ? 證候－發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、少汗，咳嗽、口微渴、苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù) 葉天士： “ 溫邪上受，首先犯肺 ” ? 易化燥傷陰 ? 風(fēng)與熱兩陽相合 極易 劫傷津液 → 口鼻唇咽等清竅干燥 葉天士： “ 風(fēng)夾溫?zé)岫锷甯[必干，謂水主之氣不能上榮， 兩陽相劫 也 ” ? 變化迅速 ? 風(fēng)性 “ 善行數(shù)變 ” ； “ 熱變最速 ” －致病后變化較為迅速 → 來勢較急，傳變較快而消退亦較快 “ 溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?” 2．暑熱病邪 ? 暑熱病邪是在炎夏盛暑的高溫氣候條件下所形成的一種致病溫邪，具有強(qiáng)烈的火熱性質(zhì) ? 暑熱病邪 —夏 —暑溫 朱丹溪： “ 暑乃夏月炎暑也，盛熱之氣火也 ” 雷少逸： “ 其時天暑地?zé)?，人在其中，感之皆稱暑病 ” ? 先入陽明氣分 ? 暑為純陽，炎熱酷烈 －傳變極速 → 初起邪即入于陽明氣分－即見壯熱、大汗、頭暈面赤、心煩口渴、脈洪大等熱盛 陽明氣分 的證候 葉天士： “ 夏暑發(fā)自陽明 ” ? 易于損傷津氣 ? 里熱耗損，汗泄太過 —津氣俱損，甚至津氣欲脫 → 煩渴自汗，倦怠少氣，呼吸淺促，脈虛而無力，甚至汗出不止，喘喝欲脫，脈虛大 《內(nèi)經(jīng)》 “ 壯火食氣 ” ， “ 炅則氣泄 ” ； “ 炅則腠理開，營衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄 ” ? 易于兼夾濕邪 ? 暑熱致病每夾濕邪，成為暑濕病邪；天暑下迫，地濕上蒸 葉天士： “ 暑必兼濕 ” ； 章虛谷： “ 蓋夏至以後，相火濕土二氣交會，合而為暑 ” ； 王孟英： “ 暑令濕盛，必多兼感，故曰挾， …… 不可誤以濕熱二氣並作一氣始為暑也 。 ” ? 恣食生冷，貪涼露宿－夾濕兼寒 ? 易致閉竅動風(fēng) 邵仙根： “ 暑之傷人也，不拘表裏，不以漸次，不論臟腑 ” ? 直接侵犯其它臟腑 —直犯心包、肝經(jīng)、肺絡(luò) → 卒然昏迷、痙厥及咯血 3．濕熱病邪 ? 具有濕和熱兩重性質(zhì)的外感病邪。長夏之季，氣溫猶高，濕氣蒸騰，加之此時雨水較多，濕氣偏重，故易形成濕熱病邪 ? 濕熱病邪 —長夏 —濕溫 ? 病位以中焦脾胃為主 ? 濕熱病過程自始至終均有輕重不等的胸悶、脘痞、嘔惡、腹瀉等脾胃癥狀 ? 內(nèi)外合邪，衛(wèi)氣同病 → 惡寒、身重、身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹、惡心、便溏 ? 薛生白： “ 濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水穀之海，太陰為濕土之髒，故多陽明、太陰受病 ” ? “陽明為水穀之海，太陰為濕土之髒，故多陽明、太陰受病 ” ? “ 中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰 ” 病位在脾胃的原因： ? 致病途徑 ——口鼻而入，直趨中道 ? 五行特性 ——濕與脾胃五行同屬于土 ? 臟腑特性 ——脾喜燥而惡濕 ? 易于困遏清陽，阻滯氣機(jī) ? 濕屬陰邪，重濁、膩滯－困遏清陽、阻滯氣機(jī) → 惡寒、身重、身熱不揚(yáng)；頭重如裹、神情呆頓 ；脘痞腹脹 ? 病至后期，濕困日久，陽氣受損－陽氣衰微→ 形寒神疲、心悸頭暈、面浮肢腫、小便短少、苔白舌淡、脈象沉細(xì) ? 病勢纏綿，傳變較慢 ? 濕屬陰邪，其性粘膩淹滯 → 致病一般起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿難解 4. 燥熱病邪 既具干燥特點(diǎn)又有溫?zé)嵝再|(zhì)的致病之邪，久晴無雨，秋陽似曝，易產(chǎn)生 燥熱病邪 ? 燥熱病邪 —秋 —秋燥 ? 秋燥病位以肺為主 ? 燥金之氣與肺臟相應(yīng)－口鼻上受，先犯于肺 →發(fā)熱、微惡寒，干咳少痰、鼻干咽燥 → 咳嗽氣急、胸滿脅痛、咽干舌燥 → 肺胃陰傷 病位在肺的原因： ? 致病途徑 ——口鼻而入，溫邪上受 ? 五行特性 ——燥與肺五行同屬于金 ? 臟腑特性 ——肺喜潤而惡燥 ? 易致津液干燥 《素問》： “ 燥盛則干 ” ? 燥與熱俱能消耗津液－津液干燥 → 口鼻唇咽干燥，干咳無疾 → 嗆咳無痰、鼻咽干燥、口干作渴、舌苔干燥 ? 易從火化 ? 燥易化火－上干清竅 → 耳鳴、目赤、齦腫、咽痛 里熱偏盛，不兼有四時主氣為特點(diǎn) 春溫 ? 里熱偏重 ? 發(fā)病初起－即現(xiàn)里熱證，且郁熱難透 ? 熱在氣分 → 高熱、煩渴、口苦、溲赤、苔黃 ? 熱在營分 → 身熱、躁擾、譫語、斑疹隱隱 ? 易耗傷陰液 ? 初起 → 煩渴顯著，小便短赤、舌紅而少津或干燥 ? 后期 → 易耗損下焦肝腎之陰，導(dǎo)致真陰耗竭 ? 病情復(fù)雜多變 ? 有在氣、在營、兼表、不兼表等多種證候。病機(jī)變化－燔灼胸膈，內(nèi)結(jié)腸府；－內(nèi)陷動血，閉竅動風(fēng)；－損傷真陰，時時欲脫 王孟英： “ 抽蕉剝繭，層出不窮 ” 致病暴癘（戾），具有強(qiáng)烈傳染性－ 溫疫 戾氣、異氣、雜氣 ? 具有強(qiáng)烈的傳染性、流行性 陸九芝： “ 病起倉卒，一發(fā)莫制，眾人傳染 ” ? 病勢嚴(yán)重，變化迅速 吳又可： “ 一日九變 ” ， “ 九傳 ” ? 邪從口鼻而入，對臟腑經(jīng)絡(luò)有特異的選擇性 7. 溫毒 致病具有溫?zé)嵝再|(zhì)和腫毒特征－ 溫毒 ? 攻沖走竄，部位多發(fā) ? 既可內(nèi)攻臟腑，外竄肌腠，又可上沖頭面，下結(jié)陰器 ? 壅結(jié)凝聚 ? 結(jié)聚于人體的某一部位－氣血凝滯 → 局部紅腫熱痛，甚至發(fā)生潰爛 二、溫病的發(fā)病 （一）發(fā)病因素 1．體質(zhì)因素 《素問金匱真言論》 “ 夫精者，身之本也，故藏於精者，春不病溫 。 ” 正氣不足，正不勝邪－溫病發(fā)病的決定因素 氣候因素；自然災(zāi)害；地理環(huán)境 3．社會因素 社會制度、社會生產(chǎn)力、科學(xué)水平 （二）感邪途徑 －接觸相染 ? 空氣相染，邪從呼吸道而入 ? 飲食相染，邪從口入侵 明清時期 溫病學(xué)家創(chuàng)造性地提出了 邪從口鼻而入和直趨中道 的致病途徑 概 念 初起證候 病機(jī)傳變 治則 新感 感當(dāng)令之時邪，即時而發(fā)，病發(fā)于表的溫病 表熱證 由表入里，由淺入深，病情輕，病程短 疏散表邪 伏氣 外邪內(nèi)伏，過時而發(fā)，病發(fā)于里的溫病 里熱證 外達(dá)或內(nèi)陷深傳，病情重，病程長 清泄里熱 （三）發(fā)病類型 春 夏 長夏 秋 冬 主氣 風(fēng) 暑 濕 燥 寒 病名 風(fēng) 溫 春 溫 暑 溫 暑 濕 濕 溫 秋 燥 伏暑 冬 溫 初起表現(xiàn) 表熱證 里熱證 里熱證 表里同病 表里同病 表熱證 里熱證 表熱證 病邪 風(fēng)熱 伏寒 溫?zé)? 暑熱 暑濕 濕熱 燥熱 暑濕 風(fēng)熱 常見溫病發(fā)病初起證候表現(xiàn) 區(qū)別新感與伏氣的意義： ? 從理論上闡明溫病初起的不同發(fā)病類型 ? 區(qū)別病位淺深輕重 ? 提示病機(jī)的傳變趨向 ? 確立不同的治療方法 再說“伏氣溫病 ” ? 伏氣溫病 ? 起源 ? 歷史沿革 ? 伏藏部位 ? 臨床意義 ? 辯證看待 復(fù)習(xí)思考題 ? 為什么濕熱病邪病位主要在中焦脾胃？有何臨床表現(xiàn) ? 為什么燥熱病邪病位主要在肺？ ? 何謂溫?zé)岵⌒?？試述其致病特點(diǎn)。 ? 試述癘氣的致病特點(diǎn)。 ? 溫邪的感邪途徑有哪幾種？ ? 何謂伏邪溫??？ ? 試述新感溫病的特點(diǎn) 第四章 溫病的辨證 ? 衛(wèi)氣營血和三焦代表著特定的生理功能和臟腑實(shí)質(zhì)，當(dāng)溫邪侵入機(jī)體，就會引起衛(wèi)氣營血和三焦所屬臟腑