【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （二）邪在肺衛(wèi)（原文 3） ，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣。（ 2） [提要 ] 傷寒與溫病傳變的區(qū)別，溫邪在表及其挾風(fēng)挾濕的不同治法。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 44 “熱變最速 ” 本節(jié)繼原文第一條討論傷寒與溫病傳變上的不同 傷寒與溫病同屬外感熱病，傳變趨向均由表入里，但其病因性質(zhì)則有寒溫之異，傳變速度亦有快慢之別，故初起治法截然不同。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 45 “熱變最速 ” 傷寒是外感寒邪所致，寒性陰凝、收引，易傷陽(yáng)氣，所以初起邪戀在表，郁遏衛(wèi)陽(yáng)而呈現(xiàn)表寒見(jiàn)癥，必待寒郁化熱始內(nèi)傳入里而轉(zhuǎn)化成里熱證候，化熱傳變的過(guò)程較長(zhǎng)，故初起當(dāng)用辛溫散寒治之。 溫為陽(yáng)邪，其性屬熱，故初起邪在肺衛(wèi)即出現(xiàn)表熱證候；且熱邪傳變迅速，所以溫邪在肺，每易逆?zhèn)餍陌?，或?nèi)陷營(yíng)分、深入血分而致病情驟然加劇，故曰 “ 熱變最速 ” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 46 （二）邪在肺衛(wèi)（原文 3） 溫邪雖傳變迅速，但初起多有衛(wèi)分過(guò)程。肺主皮毛，主一身之表，故溫邪未傳心包而尚在肺之際，其病多屬表證。 溫為陽(yáng)邪，病邪在表，治宜辛涼之劑輕清宣透，以疏散肺衛(wèi)之溫邪，切不可誤用辛溫助火化燥，反生他變。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 47 （二）邪在肺衛(wèi)（原文 3） 溫邪致病每易兼挾風(fēng)邪或濕邪，而致風(fēng)熱相搏或濕與溫合，其治療方法有所區(qū)別。 葉氏把溫病分為挾風(fēng)、挾濕兩大類(lèi)，其分類(lèi)方法對(duì)后世影響頗大，后世根據(jù)病證性質(zhì)把溫病分為溫?zé)崤c濕熱兩大類(lèi)。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 48 （二）邪在肺衛(wèi)（原文 3） “挾風(fēng)則加入薄荷、 牛蒡子之屬 ” ，取其輕清疏散，使風(fēng)從外解；濕宜分利，故 “ 挾濕加蘆根、滑石之流 ” ，取其甘淡滲濕，使?jié)駨南滦?，利濕而不傷陰? 風(fēng)從外解，濕從下泄，不與熱相結(jié)，溫邪之勢(shì)孤立，病易解除。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 49 （二）邪在肺衛(wèi)（原文 3） 章虛谷言： “ 濕氣感于皮毛，當(dāng)先去表濕，使熱外透可解，否則濕閉其熱而內(nèi)侵，病必重矣。其挾內(nèi)濕者，清熱必兼滲利之法，不使?jié)駸嵯嗖瑒t易解也 ” ，其論突出淡滲濕邪之說(shuō)，亦合古人 “ 治濕不利小便，非其治也 ” 之義。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 50 （二）邪在肺衛(wèi)（原文 3） 從葉氏此關(guān)于 “ 挾風(fēng) ” 、 “ 挾濕 ” 治療的例舉性論述，可看出其用藥的法則。 即治風(fēng)之品當(dāng)用輕清疏散，不可濫用溫燥風(fēng)藥；治濕之品當(dāng)取利濕而不傷陰者。 且須知溫?zé)釖稘癯械瓭B之法外，還有芳化、燥濕等法。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 51 （二）邪在肺衛(wèi)（原文 4） ，風(fēng)挾溫?zé)岫锷甯[必干，為水主之氣不能上榮，兩陽(yáng)相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類(lèi)傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨。（ 3） [提要 ] 承上文進(jìn)一步闡明溫?zé)釖讹L(fēng)挾濕的證候特點(diǎn)，以及與傷寒的鑒別要點(diǎn)。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 52 “清竅必干 ” “清竅必干 ” 是承上節(jié)溫?zé)釖讹L(fēng)失治而出現(xiàn)的證候特點(diǎn)。 風(fēng)性疏泄，故溫?zé)釖讹L(fēng)，治宜辛涼透解，以使風(fēng)熱之邪從皮毛而解。如果不按上文提出的 “ 透風(fēng)于熱外 ” 的治療原則，則風(fēng)與溫?zé)峋銓訇?yáng)邪，兩陽(yáng)相合，必耗劫津液，津液一傷，則邪火愈熾，因無(wú)津上榮，必然會(huì)出現(xiàn)口鼻等頭面清竅干燥之象，即 “ 風(fēng)挾溫?zé)岫锷?” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 53 “清竅為之壅塞 ” “清竅為之壅塞 ” 是溫?zé)釖稘袷е味霈F(xiàn)的證候特點(diǎn)。 濕為有形之邪，故溫?zé)釖稘裰C，治療必于涼解之中加入淡滲之品，以使?jié)駨男”愣?，利濕而不傷陰，濕去而熱邪孤立，則病易解除。 如不循上文 “ 滲濕于熱下 ” 的治療原則，則濕熱相搏，熱蒸濕動(dòng)，蒙蔽于上，清陽(yáng)之氣被阻遏，必然出現(xiàn)耳聾、鼻塞、頭目昏脹、甚或神識(shí)昏蒙等癥，即葉氏所說(shuō) “ 濁邪害清 ” 之候。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 54 （二）邪在肺衛(wèi)（原文 4） “其病有類(lèi)傷寒 ” ， 可理解為溫?zé)釖稘褡C與傷寒相類(lèi)，尤其是初起的臨床見(jiàn)證，如吳鞠通在 《 溫病條辨 》 中說(shuō)濕溫 “ 頭痛，惡寒，身重疼痛，有似傷寒 ” 。 葉氏在此從兩者的傳變特點(diǎn)加以區(qū)別，指出 “ 傷寒多有變證 ” 。傷寒初起留戀在表，然后化熱入里，傳入少陽(yáng)、陽(yáng)明，或傳入三陰，病情由熱轉(zhuǎn)寒，性質(zhì)多變。而溫?zé)釖稘褡C，濕邪淹滯粘膩，故病程中傳變較慢，變化較少，往往流連氣分階段，即葉氏所云： “ 溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移 ” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 55 詞 解 透風(fēng)于熱外： 濕熱挾風(fēng)之證，治療應(yīng)于清熱方中，加入辛散疏解之品，如薄荷、牛蒡使風(fēng)邪透散于外。 滲濕于熱下： 濕熱挾濕之證，治療應(yīng)于清熱方中，加入甘淡滲濕之品，如蘆根、滑石，使?jié)裥皬男”悖ㄏ拢┒懦觥? 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 56 詞 解（續(xù)） 兩陽(yáng)相劫： 風(fēng)與溫?zé)峋銓訇?yáng)邪（兩陽(yáng)），風(fēng)與溫?zé)嵯嘟Y(jié)合為病，風(fēng)火交熾，勢(shì)必劫爍津液，而出現(xiàn)清竅干燥等癥。 濁邪害清： 濕濁與熱邪相合，濕熱蘊(yùn)蒸而蒙蔽于上，清竅壅塞，臨床上可見(jiàn)耳聾，鼻塞、頭目昏眩等癥。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 57 （三）流連氣分（原文 5） 若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開(kāi)，邪從汗出。解后胃氣空虛，當(dāng)膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽(yáng)從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時(shí)宜令病者，安舒靜臥，以養(yǎng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語(yǔ)，汗出膚冷，卻非脫證；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 58 流連氣分（原文 5） [提要 ] 溫邪流連氣分的治法，戰(zhàn)汗的形成機(jī)理、臨床特點(diǎn)、護(hù)理措施、預(yù)后及與脫證的鑒別等。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 59 流連氣分（原文 5） “ 益胃 ” 如何理解？ 何謂 “ 戰(zhàn)汗 ” ？ 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 60 流連氣分（原文 5） “益胃法 溫邪久留，既不外解，又不內(nèi)傳營(yíng)血，一直流連于氣分者，邪雖未去而正氣尚未虛衰，邪正相持，可希望通過(guò)戰(zhàn)汗來(lái)透達(dá)邪氣外解，可用葉氏提出的 “ 益胃法 ” 。 清氣生津，宣展氣機(jī)，并灌溉湯液，使氣機(jī)宣通，熱達(dá)于外，腠開(kāi)汗出，病邪隨之外透。 王孟英： “ 益胃者，在疏瀹其樞機(jī)，灌溉湯水，俾邪氣松達(dá)，與汗偕行，則一戰(zhàn)可以成功也 ” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 61 流連氣分（原文 5） 溫病過(guò)程中出現(xiàn)戰(zhàn)汗，多為邪正劇烈交爭(zhēng)，戰(zhàn)而汗出熱退，正勝邪卻，病邪外解。由此可知，戰(zhàn)汗的形成，是邪氣流連已久，而正氣尚未虛衰，猶能奮起驅(qū)邪外出，正氣驅(qū)邪，力透重圍，故出現(xiàn)戰(zhàn)象。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 62 流連氣分（原文 5） 戰(zhàn)汗的臨床表現(xiàn)，多是全身戰(zhàn)栗，甚或肢冷脈伏，繼而全身大汗。 戰(zhàn)而汗解后，患者常表現(xiàn)出身涼、脈虛、倦臥不語(yǔ)等正虛現(xiàn)象。 大汗之后，胃中水谷之氣虧乏，衛(wèi)陽(yáng)外泄，肌膚一時(shí)失卻溫養(yǎng)，致汗后 “ 膚冷一晝夜 ” ，這是一種暫時(shí)性的陽(yáng)虛現(xiàn)象，一般不致形成 “ 脫證 ” ，一俟陽(yáng)氣恢復(fù)，肌膚即可溫暖如常 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 63 流連氣分（原文 5）