【文章內容簡介】 he plan of care ? Increase the efficiency in the use of resources ? CP aim to: ? Select the best practice ? Give all hospital staffs a mon place to view and understand their roles ? Provide a framework for collecting data on the care process, so providers will learn how often and why patients do not follow an expected course during their hospitalization ? Decrease documentation burdens 目前我國醫(yī)院實施臨床路徑的必要性 ?醫(yī)療保險支付制度改革的需要 ?醫(yī)院改革的需要（ 2022年公立醫(yī)院改革問題） ?醫(yī)療質量持續(xù)改進的需要 診療項目的科學、適宜，相關人員的溝通 ?醫(yī)療風險防范的需要 ?醫(yī)院醫(yī)療資源有效利用的需要 ?醫(yī)療費用管理的需要 （成本控制、不合理的費用控制） 隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療市場競爭的激化 ,以及醫(yī)療保險的改革，要求醫(yī)院建立科學的醫(yī)院質量管理模式 44 44 內 容 醫(yī)療質量的現(xiàn)狀與缺陷 臨床路徑的起源與發(fā)展 臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義 典型案例分析 —— 浙江省臺州醫(yī)院 一 二 三 四 五 臨床路徑管理的關鍵環(huán)節(jié) 45 主要關鍵環(huán)節(jié)的控制 46 變異分析與控制 成立組織體系 確定權責 制定標準 選擇病種與路徑類型 確定預期目標 制定文本 制定診療項目 安排時間順序 資源策劃 經費預算 結果記錄與統(tǒng)計 過程評價 結果評價 文本評價 實施與過程控制 （主要是變異分析與處理） 臨床路徑管理試行 病歷資料收集整理與循證研究 循證研究 臨床路徑實施流程圖 ? 在臨床路徑管理工作的各個階段中，涉及到多個關鍵的環(huán)節(jié)，這些關鍵環(huán)節(jié)是整個管理工作的樞紐，如何處理、協(xié)調好這些關鍵環(huán)節(jié)，關系到臨床路徑管理試點工作成效，因此，控制好關鍵環(huán)節(jié)成為臨床路徑試點醫(yī)院的工作重點。 ? 不同階段中主要的關鍵環(huán)節(jié)有哪些？ ? 如何控制好這些關鍵環(huán)節(jié)？ 48 49 時間 (3個月總結一次） 品質 一、計劃準備階段 ? 計劃（ Planing)是指根據(jù)醫(yī)院內外部的實際情況，權衡客觀需要的主觀可能，通過科學地預測，提出在未來一定時期內醫(yī)院所要達到的目標以及實現(xiàn)目標的方法、途徑。 計劃的作用： ? 彌補不肯定性和變化帶來的問題 ? 有利于管理人員把注意力集中于目標 ? 有利于更經濟地進行管理 ? 有利于控制 50 計劃準備階段的關鍵環(huán)節(jié) 51 評估反饋后 5W1H ? What臨床路徑的實施 ? Why明確目標（提高醫(yī)療質量、降低風險、提高效率 控制不合理費用） ? When時間（具體工作時間表） ? Where醫(yī)院臨床路徑試點科室和主要參與的職能部門 ? Who管理者、醫(yī)護人員、明確職責 ? How實施方案（病種選擇 文本制定 變異分析 評價與反饋） 52 （一）臨床路徑的可行性分析 53 國家 醫(yī)院 科室 宏觀衛(wèi)生政策 臨床路徑試點專業(yè)科室應具備的條件 （ 1）試點專業(yè)科室對于開展試點工作有較高積極性 （ 2）試點專業(yè)科室管理水平較高，有開展臨床路徑或 病種質量管理工作經驗或曾開展相關研究； （ 3）試點專業(yè)科室醫(yī)療服務水平應在本地區(qū)處于領先 地位，專科醫(yī)院選擇的試點專業(yè)應與本院專科特 色相符； （ 4）試點專業(yè)科室滿足承擔試點工作所需其他條件 ——— 《 臨床路徑管理試點工作方案 》 54 臨床路徑前期 ? 導入階段： 1．成立臨床路徑學術委員會 2．確定臨床路徑工作小組 3．開展臨床路徑的前期培訓 ? 病歷資料收集整理與循證： 1．遴選病種與啟動臨床路徑工作小組 2．病歷抽樣篩查 3．病歷分型、技術分析與質量篩查 ? 臨床路徑研發(fā)編定階段 : 1．臨床路徑內容 2．臨床診療現(xiàn)狀描繪與路徑優(yōu)化 （二）病種選擇 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，在少數(shù)臨床科室選擇少數(shù)幾個常見病、多發(fā)病的病種或手術，和臨床科室討論確認實施臨床路徑的病種，該病種或手術應該是病例數(shù)在該科室排在前五位的 56 ? 病種選擇的適宜性： ?高容量 —— 占我院住院床位的 xx%以上 。 ?費用 —— 月人均醫(yī)療費用 xxxx元左右 。 ?治療護理有模式可循 —— 多年形成的規(guī)律 。 ?變異少 —— 診斷方法和治療方案相對明確 。 ?病源充足 —— 每年收治 xxxx人 ?治療效果和住院日較明確 —— 效果肯定 ?醫(yī)保已經和即將定額付費的疾病或手術 57 比較成熟的病種有： 闌尾炎切除術 結節(jié)性甲狀腺腫瘤切除術 正常剖腹產手術 自然分娩護理路徑 髖關節(jié)置換術 小兒疝氣手術 白內障手術 ????? 58 美國 Providence Medical Center骨科從 1995年對全關節(jié)形成術 (total knee arthroplasty， TKA)的病例進行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從 。使用止血帶時間從 61分鐘降到 56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了 $l， 063，感染率沒有增加，松動率降低了 37%。 59 國外應用效果 59 （三）臨床路徑的文本開發(fā) ? 臨床路徑文本的種類 a. 醫(yī)師 版臨床路徑文本 b. 患者 版臨床路徑文本 60 臨床路徑文本制定程序 ? 調研職能科室有關質控資料（醫(yī)務、質控、護理、信息、門診等科室）。根據(jù)病歷和質控資料的調查結果，確定臨床預期目標。（實施的病人數(shù)量、比例、效果、時間、費用） ? 確定時間范圍，研究制定住院日、醫(yī)療轉歸、費用成本及醫(yī)療質量特性指數(shù) ? 研究制定醫(yī)囑項目和非醫(yī)囑項目，分別制定醫(yī)師版和護理版本的臨床路徑文本初稿，通過傳閱、討論征詢建議（相關臨床、醫(yī)務、護理、保健等職能科室及各醫(yī)技科室） ? 學術委員會進行專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本 制訂臨床路徑文本所依據(jù)的循證實踐 ? 本院本科過去一年左右該病種的一定數(shù)量病歷的回顧調查研究，即通過這種對自己以往的臨床實踐調研，進行醫(yī)療質量檢測，剔除質量不合格的病例，按合格病例的病歷資料進行醫(yī)療項目篩選和確認。 ? 邀請本院及本地區(qū)臨床專家及其它相關專業(yè)的專家進行研究或咨詢。 ? 該病種循證醫(yī)學已有的研究成果的文獻檢索、學習和應用。 文本開發(fā)的誤區(qū)： 自主開發(fā) 照抄照搬 科學制定 人 耗費 節(jié)約 合理利用 財 耗費 節(jié)約 合理利用 物 耗費 節(jié)約 合理利用 時間 耗費 節(jié)約 合理利用 信息 利用率低 利用率高 利用率較高 發(fā)展 獨立、自主 缺乏創(chuàng)新 切合實際 63 ? 醫(yī)師版臨床路徑表是用于明確醫(yī)師在臨床路徑診療過程中的診療項目和診療時間順序的表單，是一個指導性的文本，同時也是評價臨床路徑實施效果和進行變異研究的依據(jù)。 醫(yī)師版臨床路徑文本 64 ? 醫(yī)師版本臨床路徑表包括以下內容 ? 病情評估，包括醫(yī)療、護理、麻醉評估和會診 ? 檢查和化驗 ? 醫(yī)療措施； ? 治療和護理； 65 ?活動； ?飲食； ?病情監(jiān)測； ?宣教； ?出院計劃； ?變異記錄； ?治療護理結果等內容。 66 ? 診療項目是根據(jù)循證醫(yī)學和醫(yī)院臨床經驗總結制定 循證醫(yī)學實踐的四個步驟 ： （ 1）提出臨床問題 （ 2）搜索相關文獻，尋找最佳證據(jù) （ 3）評價證據(jù)的真實性 （ 4）將證據(jù)用于臨床實踐 醫(yī)師版臨床路徑文本診療項目的確定： 67