【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 互對(duì)立的情感或欲望同時(shí)并存于一個(gè)人的心里，當(dāng)事人既不能放棄其中之一，又無(wú)法在更高的水平上將二者整合或統(tǒng)一協(xié)調(diào)起來(lái)，從而體驗(yàn)著緊張、不安或其他不快甚至痛苦 心理沖突有常形和變形 ? 心理沖突的常形有兩個(gè)特點(diǎn)：（ 1）它帶有明顯的道德色彩 。 （ 2）它涉及現(xiàn)實(shí)生活中的重大事件。 ? 心理沖突的變形也有相應(yīng)的兩個(gè)特點(diǎn)：（ 1）它的內(nèi)容與道德沒(méi)有什么關(guān)系。（ 2）它所涉及的事情或內(nèi)容，在局外人和不懂精神病理學(xué)的人看來(lái)，是難以甚至無(wú)法理解的。 神經(jīng)癥臨床（精神病學(xué)）的診斷要點(diǎn) 明確心理沖突的性質(zhì) 常形心理沖突 （ 1）沖突與現(xiàn)實(shí)處境相連 （ 2）沖突有明顯道德性質(zhì) 變形心理沖突 （ 1）沖突與現(xiàn)實(shí)處境無(wú)關(guān)、 {神經(jīng)癥沖突 } 一般人認(rèn)為不值得操心 的事 （ 2）沖突無(wú)道德性質(zhì) 心理沖突的公式化表述 ? 心理沖突由于某些因素或情況而加劇或遷延下去 ， 我們把這類因素或情況用 x表示； ? 心理沖突由于某些因素或情況而緩和或得以解決 ， 我們把這類因素或情況用 y表示； ? p (n ) 表示一個(gè)人患神經(jīng)癥或發(fā)生神經(jīng)癥性心理沖突的概率 （ 可能性的大小 ） ， 我們便有下述一般性公式： ? x ? p (n ) = —— ? y 神經(jīng)癥性心理沖突有以下四個(gè)特點(diǎn) ? 沒(méi)有任何可證實(shí)的病理形態(tài)學(xué)改變作為基礎(chǔ) ? 心理沖突持續(xù)存在 ， 通常在一年以上； 心理沖突的痛苦令人難以忍受 ， 病人力圖從這種痛苦中擺脫出來(lái) ， 卻反復(fù)失敗 ， 不能自拔； ? 4心理沖突妨礙了正常的心理功能 （ 如集中注意 ， 良好的記憶 ， 有條理和有效的思考 ， 相對(duì)穩(wěn)定的心情 ，作抉擇并付之于有效行動(dòng) ， 等 ） 或?qū)е律鐣?huì)功能受損 （ 如不能上學(xué) ， 不能上班工作 ， 不能操持家務(wù) ，造成人際關(guān)系不和或不能與人正常地交往 ， 等 ） 。 ? 定義：以神經(jīng)癥性心理沖突為主要甚至唯一的臨床相，這種病便叫做神經(jīng)癥 對(duì)神經(jīng)癥進(jìn)行心理治療的可行性和有效性，有以下兩個(gè)前提： ? （ 1） 心理沖突凡人皆不可免 ， 這就使神經(jīng)癥性心理沖突具有可理解性； ? （ 2） 心理沖突可以使人陷于非建設(shè)性甚至破壞性的病態(tài) （ 如神經(jīng)癥 ） ， 也可以成為人們進(jìn)行建設(shè)性甚至創(chuàng)造性活動(dòng)的動(dòng)力 （ 如司馬遷便是一個(gè)范例 ） ， 這就使神經(jīng)癥性心理沖突發(fā)生建設(shè)性轉(zhuǎn)變成為可能 。 ? 否認(rèn)上述兩條，對(duì)神經(jīng)癥進(jìn)行心理治療就會(huì)成為缺乏理論根據(jù)或沒(méi)有道理的事 神經(jīng)癥的分類 ? 恐怖癥 ? 焦慮癥 ? 強(qiáng)迫癥 ? 軀體形式障礙（疑病癥） ? 神經(jīng)衰弱 ? 其它：吞咽困難、斜頸、痙孿、瘙癢、痛經(jīng) ? （抑郁性神經(jīng)癥、癔癥） 一、恐怖癥（ phobia） ? 恐怖癥主要 為 3種類型： ? 場(chǎng)所恐怖 。 ? 社交恐怖 。 ? 特定恐怖。 恐懼癥（恐怖癥） ? 是一種以過(guò)分和不合理的懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。病人明知沒(méi)有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶有畏懼的忍受。 ? 單純性恐怖（普通性恐怖） ? 特殊性恐怖（復(fù)雜性恐怖） ? 診斷一個(gè)恐怖癥的臨床病例，要符合以下三條： ? （ 1）害怕與處境不相稱。 ? （ 2）病人感到很痛苦，往往伴有顯著的植物神經(jīng)功能障礙。 ? （ 3）對(duì)所怕處境的回避，直接造成社會(huì)功能受損害。 ? 健康人與恐怖癥病人的區(qū)別：積極面對(duì)和回避 ? 有人認(rèn)為，恐怖癥是把內(nèi)在的恐懼變成對(duì)外在處境的恐懼。這種轉(zhuǎn)移的好處在于能夠逃避，外在的危險(xiǎn)可以通過(guò)逃避而得救，或緩解。而內(nèi)在的危險(xiǎn)是很難解決的。 分類： ? 場(chǎng)所恐怖癥 ? （ 1）符合恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? （ 2）害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗場(chǎng)所、擁擠的場(chǎng)所、交通工具（如擁擠的船艙、車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過(guò)分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒(méi)有即刻能用的出口。 ? （ 3）排除其他恐懼障礙。 ? 社交恐怖癥（社會(huì)焦慮恐怖癥） ? （ 1）符合恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? （ 2）害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合（如在公共場(chǎng)合進(jìn)食或說(shuō)話、聚會(huì)、開(kāi)會(huì)、或怕自己做出一些難堪的行為）和人際接觸（如在公共場(chǎng)合與人接觸、怕與他人目光對(duì)視，或怕在與人群相對(duì)時(shí)被人審視）； ? （ 3）常伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)； ? （ 4）排除其他恐懼障礙。 ? 特定的恐懼癥 ? （ 1）符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? （ 2）害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物、高處、黑暗、雷電、獻(xiàn)血、外傷、手術(shù)、或尖銳的物品等。 ? 社交恐怖癥較多見(jiàn)，起病多在青春期， 20歲以后起病的少見(jiàn)，與父母的教養(yǎng)有關(guān)，愛(ài)面子，注意影響。過(guò)分強(qiáng)調(diào)給人留下好印象。或父母不尊重晚輩，指責(zé)多，表?yè)P(yáng)少。多由老人帶大，與同齡人接觸少。常見(jiàn)形式有怕一對(duì)一的社交場(chǎng)合，與一群人混在一起時(shí)不嚴(yán)重。怕社交時(shí)臉紅，害怕社交時(shí)暈倒，怕打咯，怕放屁，怕與人對(duì)視，認(rèn)為人家看出他表情的不自然，甚至從別人的眼睛中看出別人對(duì)他的鄙視、厭惡。還有人害怕自己傷害了別人。社交恐怖癥的核心是怕人，各種變異都與人有關(guān)系。 對(duì)癥狀的形成有兩種解釋： ? 缺乏社交技巧和能力培養(yǎng)的鍛煉 ? 病人的社交行為客觀上是恰當(dāng)?shù)?，是病人?duì)自己的評(píng)價(jià)不恰當(dāng)。表面上是不自信，自卑，背后是對(duì)自己要求過(guò)高。 DSMIVTR. Washington, DC: American Psychiatric Association。 2022. 社交焦慮障礙的臨床表現(xiàn) ? 害怕或回避社交場(chǎng)合 ? 害怕因自己的一些舉動(dòng)（或出現(xiàn)焦慮癥狀）而丟臉或難堪 ? 回避所害怕的社交情境，或忍受焦慮或苦 ? 認(rèn)識(shí)到這種害怕是過(guò)分的，不合情理的 ? 非常痛苦，干擾日常生活和社會(huì)功能 Beidel DC. J Clin Psychiatry. 1998。59(suppl 17):2731. 社交焦慮障礙的軀體主訴 羞愧 出汗 震顫、發(fā)抖 “ Butterflies” 緊張 心悸 口吃 焦慮程度與能力關(guān)系 能力 焦慮程度 二、焦慮癥（ anxiety disorder） ? 臨床上可分為兩種類型： ? 驚恐障礙 ,又稱急性焦慮發(fā)作 。 ? 廣泛性焦慮障礙 ,又稱慢性焦慮癥。 驚恐障礙： ? 臨床表現(xiàn)：無(wú)法預(yù)料的和沒(méi)有誘因的焦慮發(fā)作。發(fā)作在 1 0分鐘內(nèi)達(dá)到高峰而在 60分鐘以內(nèi)趨于消失。平均每星期發(fā)作 2至 4次。 典型的驚恐發(fā)作至少具有下列特征性癥狀中的 4項(xiàng)： ? （ 1）呼吸困難或窒息感 ? （ 2）頭暈、坐立不穩(wěn)或暈倒 ? （ 3）心跳加快 ? （ 4）顫抖 ? （ 5）出汗 ? （ 6）咽喉部阻塞感 ? （ 7）惡心或腹部不適 ? （ 8）人格解體或現(xiàn)實(shí)解體 ? （ 9）麻木或針刺感 ? （ 10）發(fā)熱感或發(fā)冷感 ? （ 11）胸痛或胸部難受 ? （ 12）瀕死恐怖 ? （ 13）害怕會(huì)發(fā)瘋或做事失去控制 ? 確診要求在四個(gè)星期內(nèi)至少有過(guò) 3次發(fā)作，或者，在一次發(fā)作后至少有一個(gè)月持續(xù)的害怕在發(fā)作。 驚恐障礙的自然病程一般經(jīng)過(guò)以下六個(gè)階段 ? 第一階段：有限的很少的發(fā)作， ? 第二階段：典型的驚恐發(fā)作， ? 第三階段：疑病癥 ? 第四階段：有限情況的恐怖癥性回避， ? 第五階段：廣泛的恐怖癥性回避， ? 第六階段：繼發(fā)性抑郁癥。 驚恐發(fā)作 : 診斷標(biāo)準(zhǔn) 害怕失去控制，發(fā)瘋 震顫或發(fā)抖 惡心 胸痛 氣促感 窒息感 出汗 心悸 , 心率加快 口干 發(fā)冷或潮熱 感覺(jué)異常 （麻木或針刺感） 一段時(shí)間有強(qiáng)烈恐懼或不適，突發(fā)并在 10分鐘內(nèi)達(dá)到峰值 頭昏，頭重腳輕 焦慮性神經(jīng)癥 ? 概念 ? 焦慮 指沒(méi)有明確的客觀對(duì)象和具體觀念內(nèi)容的提心吊膽和恐懼不安心情，它并非由于實(shí)際威脅或危險(xiǎn)所引起，或其緊張情緒與恐慌程度與現(xiàn)實(shí)處境很不相稱。 ? 焦慮癥系指以廣泛和持續(xù)性焦慮（廣泛性焦慮）和反復(fù)發(fā)作的驚恐不安（驚恐發(fā)作）為主要特征的神經(jīng)癥性障礙。常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀如頭暈、心悸、口干、氣促、胸悶、出汗、尿頻、尿急、及顫抖等，常伴有運(yùn)動(dòng)性不安。 ? 患病率為 %，其中 %為廣泛性焦慮，33%為情境性焦慮 GAD 常見(jiàn)軀體主訴 DSMIVTR. Washington, DC: American Psychiatric Association。 2022. 發(fā)抖 , 心率加快 口干 尿頻 惡心或腹瀉 雙手濕冷 肌肉緊張，酸痛 出汗 頭暈 呼吸困難 焦慮心理、生理、行為表現(xiàn) ?心理：內(nèi)心焦急 、 煩躁 、 緊張 、 害怕 、 驚恐； ?生理：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 （ 如呼吸急促 、口干 、 出汗 、 蒼白 、 震顫 、 胸悶 、 胸痛 、 心悸 、 頭痛 、 尿頻 、 尿急等 ） ， 及食欲下降 、體重減輕 、 入睡困難 、 噩夢(mèng)等癥狀； ?行為：焦慮的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn) ， 如患者抓耳撓腮 、搓手頓足 、 翻弄衣物 、 坐立不安 、 不停走動(dòng) 。 焦慮作為精神病理現(xiàn)象有以下幾個(gè)特點(diǎn)： ? （ 1）焦慮是一種情緒狀態(tài)，病人基本的內(nèi)心體驗(yàn)是害怕，提心吊膽，忐忑不安，恐怖。 ? （ 2）情緒不快樂(lè)和痛苦，有死在眉睫或馬上要虛脫暈倒的感覺(jué)。 ? （ 3）情緒指向未來(lái)，好像有某種威脅和危險(xiǎn)即將到或馬上要發(fā)生。 ? （ 4）實(shí)際上并沒(méi)有威脅和危險(xiǎn)，引起焦慮的事件與焦慮程度完全不符。 ? （ 5）軀體不適 精神運(yùn)動(dòng)性不安和植物神經(jīng)功能紊亂。 歸納起來(lái)三方面 ? 與處境不相稱的痛苦情緒體驗(yàn)，典型形式為沒(méi)有明確的客觀對(duì)象和具體而固定的內(nèi)容的提心吊膽和恐懼。（無(wú)名焦慮） ? 精神運(yùn)動(dòng)性不安，表現(xiàn)為坐立不安，來(lái)回走動(dòng)，震顫，發(fā)抖。 ? 伴有身體不適感的植物神經(jīng)功能障礙。出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、豎毛、心悸、臉發(fā)紅發(fā)白、嘔吐、尿急、尿頻、無(wú)力等等。 我的癥狀 三、強(qiáng)迫性障礙（ obsessivepulsive disorder， OCD） ? 又稱強(qiáng)迫癥 ， 臨床上可分為強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為兩類 。 ? （ 1） 、 強(qiáng)迫思維包括：強(qiáng)迫性窮思竭慮 、強(qiáng)迫性疑慮 、 強(qiáng)迫性對(duì)立觀念等等 。 ? （ 2）、強(qiáng)迫行為包括：強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作 ,強(qiáng)迫性洗滌、強(qiáng)迫性詢問(wèn)和強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)等等。 強(qiáng)迫性神經(jīng)癥 ? CCMD— 3指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦，病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己的意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制，病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。 三個(gè)特征 ： ? 病人體驗(yàn)到思想或內(nèi)在驅(qū)力是他自己的，是他主觀的產(chǎn)物，他有受強(qiáng)迫的體驗(yàn)。 ? 主觀上感到必須加以意識(shí)的抵抗，這種反強(qiáng)迫與自我強(qiáng)迫是同時(shí)出現(xiàn)。 ? 有癥狀自知力