醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定解析20xx年版(編輯修改稿)
2025-02-04 01:33 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ④術(shù)前討論記錄 ⑤手術(shù)同意書 ⑥麻醉同意書 ⑦麻醉術(shù)前訪視記錄 ⑧手術(shù)安全核查記錄 ⑨手術(shù)清點記錄 ⑩麻醉記錄 ⑾手術(shù)記錄 ⑿麻醉術(shù)后訪視記錄 ⒀術(shù)后病程記錄 ⒁出院記錄 ⒂死亡記錄 ⒃死亡病例討論記錄 ⒄輸血治療知情同意書 ⒅特殊檢查（特殊治療）同意書 ⒆會診記錄 ⒇病危（重）通知書 (21)病理資料 (22)輔助檢查報告單 (23)醫(yī)學(xué)影像檢查資料 (24)體溫單 (25)醫(yī)囑單（長期、臨時） (26)病重（病危）患者護(hù)理記錄 。 第三章 病歷的保管 第十條 門 (急 )診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 ●門急診病歷（包括醫(yī)療手冊）原則由患者保存，為我們減負(fù) ● 專科醫(yī)院有門急診病歷檔案室或電子病歷，須征得病人或法定代理人同意可以放在醫(yī)院。 ●住院病歷必須由醫(yī)院保存。 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24小時內(nèi)歸入住院病歷。 住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專 (兼 )職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。 第十一條 門 (急 )診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。 ●多指 《 門急診病歷手冊 》 ● 門急診各項檢查結(jié)果歸還者保管 第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 第十二條 門 (急 )診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后 24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急 )診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門 (急 )診病歷歸檔。 ●建有門診編號、帶病歷套的 《 門急診病歷 》 可以歸醫(yī)院保管。 ●歸醫(yī)院保管的 《 門急診病歷 》 必須在收到檢查結(jié)果 24小時內(nèi)歸檔。 ●醫(yī)院供應(yīng)門急診使用的 《 門急診病歷 》必須當(dāng)日回收歸檔。 第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請： (一 )患者本人或其代理人； (二 )死亡患者近親屬或其代理人； (三 )保險機構(gòu)。 第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要 ,須將住院病歷帶離病區(qū)時 ,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后 24小時內(nèi) 歸入或者錄入住院病歷。 患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專 (兼 )職人員統(tǒng)一保存、管理。 ●職責(zé)清楚、為防止病歷丟失或泄密 ，由本院專職人員攜帶病歷到其他科室會診、檢查、治療 ●醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時粘貼、歸檔各種檢查報告單和相關(guān)資料，出院病歷未回收之前丟由病區(qū)、醫(yī)師負(fù)責(zé) ●對于診斷關(guān)鍵的檢查報告丟失，法院認(rèn)定醫(yī)院負(fù)全責(zé)。等同于整份病歷丟失，全額賠償。 ●出院病歷有病案科統(tǒng)一保管，回收到病案科的病案丟失由病案科負(fù)責(zé) 第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專 (兼 )職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料： (一 )申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； (二 )申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； (三 )申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料； (四 )申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； (五 )申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 ●涂改、偽造、隱匿、銷毀指醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員而言 ●搶奪、竊取病歷多指患者或家屬而言 ●以上兩種都屬于違法行為 第十四條 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 第十五條 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。 ●衛(wèi)生、計生、醫(yī)保管理部門、醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)有權(quán)查閱病歷。 ●個人不得擅自查閱患者病歷，包括 :公檢法、保險公司、患者單位等，患者本人、家屬、律師、保險員等個人。 第四章 病歷的借閱與復(fù)制 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)可以
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