【文章內容簡介】 ? 突出整體意識 ? 醫(yī)療實體錯誤常源于醫(yī)療程序錯誤，因程序性錯誤而導致診斷、治療方案的實體選擇錯誤 ? 分別按照用藥、手術、護理舉例 案例 17 使用馬兜鈴過錯 ? 原告訴稱： 1990年 8月 12日至 1993年，原告因患哮喘在被告中醫(yī)科、內科門診等治療。長期服用中醫(yī)科十多位醫(yī)生所開具的中藥湯劑 700余劑，組合處方中有不少于 620劑中含馬兜鈴和炙兜鈴飲片，劑量為 6～ 12克，同時一直間斷服用先鋒 4號、博利康尼、氨茶堿等藥物。 1993年 12月原告出現乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經檢查發(fā)現腎功能異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動能不全：尿毒癥，血液透析治療 2年多，于 1996年進行了腎移植。 ? 后，原告通過報刊文章得知長期服用“馬兜鈴”的中藥會導致腎功能衰竭，為此，原告查閱了就診病歷，發(fā)現每天服用的中藥中幾乎都有馬兜鈴，且劑量超過藥典規(guī)定的常用量，三年中被告對原告的腎功能亦未進行過檢查，對此原告認為被告具有過錯，故起訴要求被告賠償原告 75萬余元，訴訟中原告變更訴訟請求為要求被告賠償 124萬余元。 案例 17 分析 ? 某市醫(yī)學會進行再次鑒定，認為：一、違法、違規(guī)事實：某中心醫(yī)院在治療過程中長期、間斷過量使用馬兜鈴，最后導致腎功能衰竭并行腎移植術，同時在治療過程中未進行有關的必要檢查；二、因果關系：馬兜鈴導致腎功能衰竭國內曾有報道，本例患者長期使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進行性腎功能減退等癥狀表現，故馬兜鈴酸所致腎病的診斷成立，醫(yī)院的治療行為與患者的腎臟疾病之間存在一定的因果關系；三、責任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報道漸多，而本例患者治療過程在 1990年至1993年，因此經治醫(yī)師對中藥飲片中馬兜鈴的不良反應認識不夠，在長期給藥后導致腎功能衰竭，鑒于上述事實，醫(yī)療機構應承擔輕微責任；四、事故等級：二級甲等醫(yī)療事故。 案例 17 分析 ? 中華醫(yī)學會鑒定分析意見如下： ? 1990年 8月至 1993年 12月，患者為治療哮喘而服用處方中含馬兜鈴或炙兜鈴飲片的復方湯劑期間，國內醫(yī)藥學界對馬兜鈴所含馬兜鈴酸蓄積中毒造成慢性腎損害缺乏認識。依據 《 醫(yī)療事故處理條例 》 第三十三條第三款的規(guī)定：“在現有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故； ? 醫(yī)院在為患者的診治過程中，醫(yī)生對患者病情觀察不夠仔細，病史記錄書寫簡單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方明顯。醫(yī)院在含馬兜鈴飲片的處方中雖有部分處方超過 1990版 《 中華人民共和國藥典 》 用量，但根據該 《 藥典 》 “ 凡例”第十四款“必要時均可根據需要酌情增減”用量的規(guī)定，以及在 《 藥典 》 未注明馬兜鈴有毒性的前提，其用量不屬違規(guī)，且 《 藥典 》 中未限制持續(xù)服藥時間； ? 馬某慢性腎功能衰竭與馬兜鈴的應用沒有肯定的因果關系：（ 1）馬某的慢性腎功能衰竭沒有直接與馬兜鈴損傷有關的病理診斷依據；（ 2）馬某患多種變態(tài)反應性疾病，均可能導致慢性間質性腎損害；（ 3）根據患者在其他醫(yī)院 1994年 5月病歷摘要及 1996年 1月的出院病歷均記載，患者“夜尿增多七年余”，盡管 1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有腎小管功能的損害。 ? 結論為不屬于醫(yī)療事故。 案例 18 直腸癌根治術被誤切輸尿管 ? 患者陳某，因直腸癌至某院行直腸癌根治術，術后患者感覺左腰脹痛，經 B超檢查提示左腎積水、結石，左輸尿管狹窄梗阻。經詢問被告知手術中損傷輸尿管。 ? 手術記錄：術中于直腸、乙狀結腸交界處捫及直徑 4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方 5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方 10cm處切開乙狀結腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側吻合，乙狀結腸切開處鉗閉器關閉，在清掃腹主動脈旁淋巴結時發(fā)現左側輸尿管中段緊鄰腹主動脈左緣，與淋巴結、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內置雙“ J” 形支架， 40縫線間斷吻合輸尿管。 ? 訴至法院后，醫(yī)院出示證據提示，術中當日即向原告家屬說明術中所見及輸尿管切斷重建的事實。 術后請泌尿科會診 后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。損傷輸尿管屬于手術并發(fā)癥。 案例 20 分娩子宮、卵巢被切 ? 產婦蔡某，因妊娠 38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經紗布按壓后仍難止血，被轉至市級醫(yī)院。市級醫(yī)院行清宮術后，出血仍不止，行子宮次全切除術 +左側附件 +右側輸卵管切除術，術中見子宮下段左闊韌帶處有一 34cm破口，手術經過順利。術后病理報告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細胞肥大；左附件及右輸卵管未見明顯病變。 ? 區(qū)醫(yī)院辯稱，產程中及產后無過錯。 ? 市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。 小 結 ? 實體性過錯的判斷 ? 程序性過錯與程序性過錯的關系 ? 實體損害的判斷 案例討論 2 熱水灌腸燙傷案 ? 2021年 6月 28日，患者因左輸尿管中段結石入住某醫(yī)院泌尿科，護士在對患者進行 IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸時，因誤用熱水灌腸，當即損傷患者結腸及直腸，致腸管痙攣，并立即排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷轉入外科治療。在外科期間，患者持續(xù)排洗肉樣水便。 ? 2021年 7月 28日，醫(yī)師對患者進行電子腸鏡檢查，報告為：直腸潰瘍、慢性結腸炎，病理報告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成。后患者排便困難。 討論要點 ?患者的損害后果是什么？ ?本案指導老師未到場，由實習護士操作，將導致什么后果？ ?您將如何處理此事？ 五：醫(yī)療管理風險 ? 因器械、藥事、設備、后勤、人事管理等引起的風險 ? 管理風險的特點 —— 涉及技術、操作、協調、管理等綜合因素 ? 法律依據 —— 醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、藥品管理法、血液制品管理條例、產品質量法等 案例 22 麻醉斷管案 ? 麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時發(fā)生導管斷裂，置入硬膜外 7cm導管。 ? 對醫(yī)療器械生產商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產品注冊證書、醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產企業(yè)）、合格證書等。 ? 對醫(yī)療器械銷售商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產品注冊證書、醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。 ? 醫(yī)療器械質量案例適用舉證責任倒置原則。 案例 23 置入人工關節(jié)斷裂 ? 患者梁某，因左側股骨頸骨折被施行進口全髖關節(jié)置換手術，置入某進口品牌的人工全髖關節(jié)假體，術后患者下肢功能恢復，行走自如。 7年后，患者出現左髖關節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經 X光檢查：髖關節(jié)人工假體斷裂。 案例 23 分析 ? 原因 —— 質量缺陷；醫(yī)師手術不當；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。 ? 質量缺陷 —— 《 產品質量法 》 第四十六條：指產品存在危及他人人身、財產安全的不合理的危險；產品有保障人體健康和人身、財產安全的國家標準、行業(yè)標準的，是指不符合該標準。 ? 缺陷原因 —— 設計缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。 ? 賠償責任 —— 《 產品質量法 》 第四十三條：因產品存在缺陷造成他人人身、財產損害的，受害人可以向產品的生產者要求賠償，也可以向產品的銷售者要求賠償。屬于產品的生產者的責任，產品的銷售者賠償的，產品的銷售者有權向產品的生產者追償。屬于產品的銷售者的責任，產品的生產者賠償的，產品的生產者有權向產品的銷售者追償。 ? 醫(yī)療機構的抗辯理由 —— 器械質量有缺陷，患者有違反醫(yī)囑的行為。 案例 24 醫(yī)院 CT搬遷未行檢查 ? 患者蒲某因腹瀉 、 嘔吐二天 ， 暈厥十分鐘于 6月 26日 12：00至醫(yī)院就診 ， 醫(yī)師擬診 “ 感染性休克 、 暈厥待查 ” 將患者收入內科病房 ， 予以抗感染治 。 22： 30因患者神志不清被轉入 ICU病房 。 此間 ， 醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變 ， 家屬問為何不進行 CT檢查 ， 醫(yī)師告知暫不需要 。 次日 9： 45， 患者因治療無效死亡 ， 死亡診斷為：急性腦血管病 ？ ? 期間 ， 醫(yī)院通告：因 CT設備搬遷 ， 自 6月 25日中午至 6月 28日中午停止 CT檢查 。 案例 24 分析 ? 《 醫(yī)療機構管理條例 》 第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。 ? 醫(yī)療設備搬遷期間，應當及時安排轉診。 案例 25 患者從車床跌下 ? 患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康復期間，被醫(yī)院雇傭的工人用車床送康復科做物理康復治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。 ? 分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關系，醫(yī)院應就工人的過錯承擔全部責任。 案例 26 在家輸液 ? 患者因感冒就診，醫(yī)師開具 5％ GS+頭孢噻肟鈉，靜滴 2天。配藥后，護士家屬要求回家輸液，輸液完畢，患者于數小時后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。 ? 分析：鑒定認定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術水平，以及了解在輸液過程中應當注意的關鍵點，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無不妥。