【文章內(nèi)容簡介】 ? 突出整體意識 ? 醫(yī)療實體錯誤常源于醫(yī)療程序錯誤，因程序性錯誤而導(dǎo)致診斷、治療方案的實體選擇錯誤 ? 分別按照用藥、手術(shù)、護理舉例 案例 17 使用馬兜鈴過錯 ? 原告訴稱： 1990年 8月 12日至 1993年，原告因患哮喘在被告中醫(yī)科、內(nèi)科門診等治療。長期服用中醫(yī)科十多位醫(yī)生所開具的中藥湯劑 700余劑，組合處方中有不少于 620劑中含馬兜鈴和炙兜鈴飲片，劑量為 6～ 12克，同時一直間斷服用先鋒 4號、博利康尼、氨茶堿等藥物。 1993年 12月原告出現(xiàn)乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動能不全：尿毒癥，血液透析治療 2年多，于 1996年進行了腎移植。 ? 后，原告通過報刊文章得知長期服用“馬兜鈴”的中藥會導(dǎo)致腎功能衰竭，為此，原告查閱了就診病歷，發(fā)現(xiàn)每天服用的中藥中幾乎都有馬兜鈴，且劑量超過藥典規(guī)定的常用量，三年中被告對原告的腎功能亦未進行過檢查，對此原告認為被告具有過錯，故起訴要求被告賠償原告 75萬余元，訴訟中原告變更訴訟請求為要求被告賠償 124萬余元。 案例 17 分析 ? 某市醫(yī)學會進行再次鑒定，認為：一、違法、違規(guī)事實：某中心醫(yī)院在治療過程中長期、間斷過量使用馬兜鈴，最后導(dǎo)致腎功能衰竭并行腎移植術(shù)，同時在治療過程中未進行有關(guān)的必要檢查；二、因果關(guān)系：馬兜鈴導(dǎo)致腎功能衰竭國內(nèi)曾有報道，本例患者長期使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進行性腎功能減退等癥狀表現(xiàn)，故馬兜鈴酸所致腎病的診斷成立，醫(yī)院的治療行為與患者的腎臟疾病之間存在一定的因果關(guān)系；三、責任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報道漸多，而本例患者治療過程在 1990年至1993年，因此經(jīng)治醫(yī)師對中藥飲片中馬兜鈴的不良反應(yīng)認識不夠，在長期給藥后導(dǎo)致腎功能衰竭，鑒于上述事實，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔輕微責任；四、事故等級：二級甲等醫(yī)療事故。 案例 17 分析 ? 中華醫(yī)學會鑒定分析意見如下： ? 1990年 8月至 1993年 12月，患者為治療哮喘而服用處方中含馬兜鈴或炙兜鈴飲片的復(fù)方湯劑期間，國內(nèi)醫(yī)藥學界對馬兜鈴所含馬兜鈴酸蓄積中毒造成慢性腎損害缺乏認識。依據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 第三十三條第三款的規(guī)定：“在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故； ? 醫(yī)院在為患者的診治過程中，醫(yī)生對患者病情觀察不夠仔細，病史記錄書寫簡單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方明顯。醫(yī)院在含馬兜鈴飲片的處方中雖有部分處方超過 1990版 《 中華人民共和國藥典 》 用量，但根據(jù)該 《 藥典 》 “ 凡例”第十四款“必要時均可根據(jù)需要酌情增減”用量的規(guī)定，以及在 《 藥典 》 未注明馬兜鈴有毒性的前提，其用量不屬違規(guī)，且 《 藥典 》 中未限制持續(xù)服藥時間； ? 馬某慢性腎功能衰竭與馬兜鈴的應(yīng)用沒有肯定的因果關(guān)系：（ 1）馬某的慢性腎功能衰竭沒有直接與馬兜鈴損傷有關(guān)的病理診斷依據(jù)；（ 2）馬某患多種變態(tài)反應(yīng)性疾病，均可能導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎損害；（ 3）根據(jù)患者在其他醫(yī)院 1994年 5月病歷摘要及 1996年 1月的出院病歷均記載，患者“夜尿增多七年余”，盡管 1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有腎小管功能的損害。 ? 結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。 案例 18 直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管 ? 患者陳某，因直腸癌至某院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者感覺左腰脹痛，經(jīng) B超檢查提示左腎積水、結(jié)石，左輸尿管狹窄梗阻。經(jīng)詢問被告知手術(shù)中損傷輸尿管。 ? 手術(shù)記錄：術(shù)中于直腸、乙狀結(jié)腸交界處捫及直徑 4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方 5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方 10cm處切開乙狀結(jié)腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側(cè)吻合，乙狀結(jié)腸切開處鉗閉器關(guān)閉，在清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)時發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中段緊鄰腹主動脈左緣，與淋巴結(jié)、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙“ J” 形支架， 40縫線間斷吻合輸尿管。 ? 訴至法院后，醫(yī)院出示證據(jù)提示，術(shù)中當日即向原告家屬說明術(shù)中所見及輸尿管切斷重建的事實。 術(shù)后請泌尿科會診 后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。損傷輸尿管屬于手術(shù)并發(fā)癥。 案例 20 分娩子宮、卵巢被切 ? 產(chǎn)婦蔡某，因妊娠 38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院。市級醫(yī)院行清宮術(shù)后，出血仍不止，行子宮次全切除術(shù) +左側(cè)附件 +右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見子宮下段左闊韌帶處有一 34cm破口，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理報告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細胞肥大；左附件及右輸卵管未見明顯病變。 ? 區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無過錯。 ? 市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。 小 結(jié) ? 實體性過錯的判斷 ? 程序性過錯與程序性過錯的關(guān)系 ? 實體損害的判斷 案例討論 2 熱水灌腸燙傷案 ? 2021年 6月 28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住某醫(yī)院泌尿科，護士在對患者進行 IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸時，因誤用熱水灌腸，當即損傷患者結(jié)腸及直腸，致腸管痙攣，并立即排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷轉(zhuǎn)入外科治療。在外科期間，患者持續(xù)排洗肉樣水便。 ? 2021年 7月 28日，醫(yī)師對患者進行電子腸鏡檢查，報告為：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成。后患者排便困難。 討論要點 ?患者的損害后果是什么？ ?本案指導(dǎo)老師未到場，由實習護士操作，將導(dǎo)致什么后果？ ?您將如何處理此事？ 五：醫(yī)療管理風險 ? 因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風險 ? 管理風險的特點 —— 涉及技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素 ? 法律依據(jù) —— 醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、藥品管理法、血液制品管理條例、產(chǎn)品質(zhì)量法等 案例 22 麻醉斷管案 ? 麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時發(fā)生導(dǎo)管斷裂，置入硬膜外 7cm導(dǎo)管。 ? 對醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。 ? 對醫(yī)療器械銷售商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。 ? 醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責任倒置原則。 案例 23 置入人工關(guān)節(jié)斷裂 ? 患者梁某，因左側(cè)股骨頸骨折被施行進口全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，置入某進口品牌的人工全髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)，行走自如。 7年后，患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經(jīng) X光檢查：髖關(guān)節(jié)人工假體斷裂。 案例 23 分析 ? 原因 —— 質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術(shù)不當；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。 ? 質(zhì)量缺陷 —— 《 產(chǎn)品質(zhì)量法 》 第四十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財產(chǎn)安全的不合理的危險；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財產(chǎn)安全的國家標準、行業(yè)標準的，是指不符合該標準。 ? 缺陷原因 —— 設(shè)計缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。 ? 賠償責任 —— 《 產(chǎn)品質(zhì)量法 》 第四十三條：因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)?，產(chǎn)品的銷售者有權(quán)向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)?，產(chǎn)品的生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。 ? 醫(yī)療機構(gòu)的抗辯理由 —— 器械質(zhì)量有缺陷，患者有違反醫(yī)囑的行為。 案例 24 醫(yī)院 CT搬遷未行檢查 ? 患者蒲某因腹瀉 、 嘔吐二天 ， 暈厥十分鐘于 6月 26日 12：00至醫(yī)院就診 ， 醫(yī)師擬診 “ 感染性休克 、 暈厥待查 ” 將患者收入內(nèi)科病房 ， 予以抗感染治 。 22： 30因患者神志不清被轉(zhuǎn)入 ICU病房 。 此間 ， 醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變 ， 家屬問為何不進行 CT檢查 ， 醫(yī)師告知暫不需要 。 次日 9： 45， 患者因治療無效死亡 ， 死亡診斷為：急性腦血管病 ？ ? 期間 ， 醫(yī)院通告：因 CT設(shè)備搬遷 ， 自 6月 25日中午至 6月 28日中午停止 CT檢查 。 案例 24 分析 ? 《 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 》 第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)當立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診。 ? 醫(yī)療設(shè)備搬遷期間，應(yīng)當及時安排轉(zhuǎn)診。 案例 25 患者從車床跌下 ? 患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康復(fù)期間，被醫(yī)院雇傭的工人用車床送康復(fù)科做物理康復(fù)治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。 ? 分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就工人的過錯承擔全部責任。 案例 26 在家輸液 ? 患者因感冒就診，醫(yī)師開具 5％ GS+頭孢噻肟鈉，靜滴 2天。配藥后，護士家屬要求回家輸液，輸液完畢，患者于數(shù)小時后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。 ? 分析：鑒定認定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術(shù)水平，以及了解在輸液過程中應(yīng)當注意的關(guān)鍵點，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無不妥。