【文章內容簡介】 來是三腔二囊管氣囊質量不好，氣體外涉，滑脫至食管中段，縮小的氣囊剛好壓迫氣管所致。差點出大事，出了一身冷汗。好險！ 23. 看了這么多的好貼 ,見識增長好多 .講下我遇到的消化科經歷吧 : 1. 患者中年 ,男性 ,肥胖 ,喝酒 ,吃糯米飯 2 小時后覺上腹部持續(xù)加重的疼痛 ,查白細胞 ,血淀粉酶升高 ,B 超提示胰腺水腫 ,以急性胰腺炎收進住院 ,與 5FU,抗感染 ,抑酸 ,禁食 ,胃腸減壓 ,止痛治療 。第 2 天 ,腹痛減輕 ,復查 B 超 :胰腺水腫減輕 ,血淀粉酶稍降 ,但是鞏膜輕度黃染 ,腹脹 ,主管醫(yī)生下鄉(xiāng) ,代查房的醫(yī)生以 B超結果 和腹痛減輕認為病程好轉 ,繼續(xù)原方案治療 。第 3 天 ,黃染 ,腹脹加重 ,病人精神差 ,腹痛部位由上腹部抗大到全腹 ,院長回來查房 ,發(fā)現(xiàn)反跳痛 ,移動性注音 ,立刻腹穿抽出血性腹水 ,查淀粉酶升高 ,立刻手術 ,發(fā)現(xiàn)胰腺部分壞死 ,包膜破裂 ,清除部分壞死 ,和姑息處理 ,后來胰腺繼續(xù)壞死 ,連進了 4 次手術室 ,最終因為并發(fā)胃腸穿孔 ,長期高滲糖外周靜脈補液形成血栓 ,感染 ,而死 . 對我 這個病人印象很深刻 ,他還是我的主任的親人 ,當時我是在輪科 ,由于沒有經驗 ,沒有好好分析體查 ,覺得很內疚 .其實病人腹痛減輕和復查 B 超 :胰腺水腫減輕 ,是因為胰腺包膜 破裂 ,部分胰腺液流入大小網膜 ,才會疼痛減輕 ,不應該用 5FU來抑制胰腺液分泌 ,副作用太多了 ,還引起病人腎功能不好 .詳細的體檢少不了 ,無論他是誰的熟人 . ===24. 去年秋末有一天晚上 8 點多，來一腹痛病人，男性， 40 歲，由 3 人攙扶而來。主訴晚飯后 1 小時左右開始上腹部劇痛，持續(xù)性，嘔吐 3 次，量少（內容物不清）。稀便 2 次。有不潔飲食史，未飲酒。既往體健。查體： T 不高，心率 100 次 /分鐘。腹軟，無肌緊張，上腹部正中壓痛，無反跳痛。余（ ）。按急性胃腸炎治療 20 分鐘，腹痛未緩解并持續(xù)性加重。 25 分鐘左右突然休 克，經治療后好轉。急轉上級醫(yī)院 檢查，診為急性胰腺炎。 25. 幾月前，科室來了一位 30 多歲的女性患者。在晚上 10 點多鐘時，還在家里看電視，突感嘔心，步行到醫(yī)院看病，急診醫(yī)生檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，只是血常規(guī)顯示：血色素為 89g/L，以嘔吐、貧血原因待查收入院?；颊咭彩怯杉覍俜鋈朐旱?。入院后患者病情變化不大，嘔吐不嚴重，并且為非噴射性的。由于是年輕患者，無明顯又因出現(xiàn)嘔吐，引起我的重視，向家屬交待需要進一步觀察及檢查才能明確診斷。正在交待過程中，患者突發(fā)昏迷，心電監(jiān)護為陣發(fā)行室性心律失常，請心內科醫(yī)生察看 病人，認為如果心律轉為竇性后，患者不應該持續(xù)處于昏迷狀態(tài)，這是我們才想到可能與腦出血有關。由于病情危重，送患者行腦 CT 檢查風險非常大，經耐心向家屬交待病情后終于同意檢查，其結果為腦干出血，終因搶救無效死亡。從發(fā)病到死亡只有 6 個多小時，在醫(yī)院就診時間也就只有 4 小時左右。 r8eOo1vHZ 從該例患者中有很多經驗教訓值得總結，第一：患者臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診；第二：對于患者交待的表現(xiàn)，一定要重視。不能解釋的表現(xiàn)，思維需要廣闊一些。該例患者，如果我們能想寬一些，可以能盡早發(fā)現(xiàn)腦出血；第三：一定要向家屬告 知病情，該做的檢查一定得做。本例患者家庭條件非常好，又是年輕患者，如果沒有及時向家屬交待病情，并完成腦 CT 檢查，只不能想象后果是怎樣的。 ==26. 肝癌結節(jié)破裂誤診為急性闌尾炎 男 ,42 歲。因右上腹疼痛 1h 繼之右下腹疼痛 6h 入院。查體 :T 38. 3℃ ,BP 17/ 11kPa ,全身皮膚無黃染 ,表淺淋巴結不大 ,右上腹壓痛 ,無反跳痛 ,肝脾未 捫及 ,肝區(qū)無明顯叩痛 ,右下腹壓痛、反跳痛。血常規(guī) :WBC 12 109/ L ,N 0. 87 ,L 0. 12 ,Hb 121g/ L. 診斷為急性化膿性闌尾炎。 急行手術治療 ,術中見腹腔內有血性液約500mL ,闌尾無炎癥表現(xiàn) ,向上延長切口 ,見肝右葉邊緣有一直徑 3cm 大小包塊 ,質硬 ,表面不光滑 ,已破裂出血 ,楔形切除包塊，病理報告為肝細胞型肝癌。病人 14 天后出院。 27. 我也碰到一個肝硬食 化 管胃底靜脈破裂出血的 ,當是血壓 60/30,血紅蛋白也就 40 多 .外科會診也是插三腔二囊管 ,這個病人很不配合 ,我們醫(yī)生和護士插了 10 幾次沒插進去 ,后來護士長來插進去了 (汗 ),弄好以后按內科常規(guī)治療 .回到辦公室不到 10分鐘 ,患者家屬叫醫(yī)生 ,跑去 看 ,三腔二囊管脫出來了 ,趕快放氣 ,拿出管子 ,見大量的鮮血嘔出 ,患者很快死掉了 .這件事至今令我不安 ,如果我能順利把管子送進去 ,患者就不會持續(xù)痙攣和嘔吐 ,導致進一步大出血 ,如果我在管子里還多大氣體就不會出現(xiàn)管子脫出 (我是按標準打的氣 ),盡管沒有太多的糾紛 ,心里還是怕怕的 . 28. 男， 69 歲，無明顯誘因因反復劍突突發(fā)性劇痛 4 小時于當日凌晨 2 點急診入院。此前到當地衛(wèi)生所就診，給予“阿托品、強痛定、慶大霉素”等藥物治療，未見好轉，即轉送本院急診收入院。既往有“腎結石”病史。 體格檢查： T 、 P、 R 及血壓正常。體檢無腰背部放射，無嘔吐、腹瀉，無畏寒、發(fā)熱等不適，精神欠佳，腹平坦、全腹壓痛及反跳痛，以劍突下為甚，全腹肌緊張，呈板狀腹，未捫及包塊，肝脾觸診不滿意，腹部叩診有移動性濁音，肝濁音界消失，腸鳴音消失，雙腎區(qū)輕度叩擊痛，肛門外陰未檢，脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理神經反射未引出。 輔助檢查： WBC 109/L、 RBC 、 HGB 146g/L、HCT ， PLT 246 109/L， X 光為胃穿孔，左腎結石； EKG 無異常。 入院診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔，腎結石。 入院后做好術前檢查及術前準備即送手術室行剖腹探查，術中見腹腔有大量糞臭味淡黃色混濁液，檢查胃、十二指腸未見穿孔，在乙狀結腸見前壁有一穿孔約 ，術后抗菌消炎、輸液、對癥、支持等治療，12 天后康復出院。 29. 夜間急診接診一名男性， 40 歲，突發(fā)上腹痛 1 小時，呈陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，伴惡心、嘔吐，大汗，無發(fā)熱，無身目黃染。1 小時前在快餐店喝粥史，自己懷疑粥有問題， 1 天前有飲酒吃海產品史。既往體健。查體：肥胖體型，全身皮膚、鞏膜無黃染。腹壁軟，腹部 未見胃腸型、蠕動波，中上腹壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy 征陰性，腸鳴音稍減弱。入院后查血象白細胞 10＾ 9，血尿淀粉酶正常，腹部平片見腸管積氣，未見膈下游離氣及腸管內液平段?？紤]急性胃腸炎，給予抗感染，解痙治療，效果不明顯。請外科會診，認為沒有明確外科情況。次日患者病情加重，腹痛劇烈、腹有壓痛但無反跳痛， B 超等檢查均無異常。因腹痛劇烈不能確診，經病人同意，進行了剖腹探查，結果是化膿性闌尾炎，將要穿孔。 腹痛在臨床上是最常見又復雜的癥狀，應放寬臨床思路，可避免漏診。 闌 尾炎在有些時候表現(xiàn)非常不典型，應當重視，總結經驗教訓。 面對腹痛的病人應多多和外科、婦科協(xié)商研究，注意不典型病例。 30. 病人是一個 52 歲男性，因“突發(fā)上腹劇痛 2 小時”入院，發(fā)病前曾飲少量紅酒，晚餐后進食冰西瓜后即突發(fā)上腹部劇痛，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐少量胃內容物。平素身體健康，無潰瘍病史。起病后即送至急診科，查血常規(guī)， wbc 9700, hb 120g/l, plt 145。 血淀粉酶 110U/L。急診科予 6542 肌注，雷尼替丁點滴后收入住院。 8pm 入院 , 當時患者訴腹痛已有減輕，查體，腹部平坦， 腹肌稍緊，上腹部有壓痛 ,無反跳痛 ,MURPHY 征可疑 ,腸鳴音約 46 次 /分 . 考慮腹痛待查 :急性胰腺炎 ?膽石癥 ? 予禁食 ,抑酸 ,抗感染治療 .睡前曾巡視過病人 ,訴癥狀有好轉 .睡至半夜突被叫起 ,患者訴腹痛難忍 .查體 ,腹肌緊張 ,壓痛、反跳痛明顯，肝區(qū)濁音界消失。頓感不好，胃穿孔！送去行立位腹部平片，膈下見游離氣體。次日手術證實為胃癌合并穿孔。 幸虧發(fā)現(xiàn)及時，暗暗告誡自己，以后碰到腹痛的病人千萬不要被暫時的癥狀緩解所麻痹，尤其是急診已經用過止痛針癥狀有好轉，更應注意勤觀察，多思考。 ==，晚上來了個病人， 52歲男性，意識不清 6 小時，既往肝硬化病史，門診查了個血氨，稍微高一點點，門診就以肝性腦病收進來了，查體的時候發(fā)現(xiàn)患者移動性濁音是陰性的，就有點奇怪，大多數肝性腦病的病人，肝功能都很差，腹水應該比較多，腹水征陰性的比較少，再查下神經反射，巴氏征陽性， CT 證實腦梗塞，馬上請神內急會診，轉科，肝硬化并發(fā)腦梗塞的不多，且患者并無糖尿病，高血壓等病史，也提醒自己一下，臨床還是要注意避免習慣思維，多想些問題 32. 去年剛單獨值班，來了個 30 多歲的女病人，飯后不久后腹痛，頻繁嘔吐 胃內容物，入院前暈倒一次，扶入病房。平素體健。追問月經史，述前幾天剛來月經。查體：全身皮膚蒼白濕冷。心肺未及異常。