【正文】 我心里想，應該不會很重吧，就把手頭的事情處理了一下，大概過了半個小時過去看病人。我問了病史，翻開她在另外一家三甲醫(yī)院的門診病歷，才嚇一跳，原來她最近一個月都在那個醫(yī)院心內(nèi)科看門診，處方里都是“地高辛、安體舒通、速尿”的，好多心臟病的藥，再詳細問了才知道，原來她這次是感冒了，然后出現(xiàn)氣促，夜間無法平臥，在外院心臟內(nèi)科門診看病吃了心臟病的藥之后氣促有好轉(zhuǎn)，但是這兩天開始覺得腹脹、腳 有點腫，我仔細體檢了一下，心里就很明白了，這明顯是一個心衰的病人，但是門診卻沒有詳細問病史，導致收到我們消化內(nèi)科了。我迅速把大病歷、首程都弄好，在轉(zhuǎn)科記錄上寫上診斷：冠心病、高血壓病 III 期、心律失常、心房顫動、心功能不全。另外，我還了解到，這個病人是由于怕車送到病房我們會收她車送的錢，所以自己走過來，雖然她會喘！ 一點個人體會：一定要親自接觸病人，詳細詢問病史，認真體檢，做好鑒別診斷，以免誤診、延誤病情啊！ 34. 夜班，急診收上來一病人，稱上消 化道出血，上來時血壓基本平穩(wěn) 85/55mmhg。因此患者剛?cè)朐簳r也不覺得有啥，心電監(jiān)護，吸 O2， losec，施他寧都上了，加點止血藥，急診 B 超示腹腔少量積液，然后問病史，問有沒吐血，家屬說沒，我說那解了幾次黑便，量多少，答沒解大便，我就慎重起來。繼續(xù)擴了一會，又出現(xiàn)血壓下降，情況跟前面一 樣，還好患者解大便，一看，黃色軟便，成形，腦子一蒙，還是送了個 OB 陰性，照前處理，還給了支 6542，緩解不顯，但血壓又正常了，懷疑肝脾破裂出血，但患者在急診時做過診斷性腹穿，沒抽到什么，而且肝脾破裂出血怎么略微加快點擴容速度，血壓就正常了呢。至凌晨，患者又出現(xiàn)同樣情況，連忙擴容，想這樣耗下去不行，欲行胸腹聯(lián)合透視，想想打個電話向主治匯報下吧，主治聽了后，建議再做個腹穿，因前幾天樓下有個病人就是肝癌結(jié)節(jié)破 裂出血，做了 3 次腹穿才穿出來，然后就穿了下，血性液體，不自凝。因患者是 ***，他們領(lǐng)導全來了，結(jié)果大外科集體討論，考慮腹膜后曲張靜脈叢破裂出血，本來腹腔沒打開，打開以后對后腹膜的壓力消失，出血很快，但血壓一低下來，出血就停了。晚上來病人，建議慎重，就是一般的上消化道出血，情況很穩(wěn)定，隨時都可能吐血，見過好幾個 3。腹腔內(nèi)出血不能單純考慮肝脾出血，那樣容易漏診 5。去年在消化科值夜班，晚上交班白班的醫(yī)生收了一個病人，患有甲狀腺功能減退癥，此次入院因為是上腹部脹痛不適以胃炎收入科里的。出院后患者多次復查心肌酶是逐漸降低的，但仍然高于正常值不到一倍。反復詢問患者癥狀都是劍突下脹滿不適，多在凌晨發(fā)作，無明顯的疼痛感，并伴有泛酸水、噯氣，食欲降低，無明顯的心絞痛體征。 1 個月后，這名患者再次以上腹痛不適入院，入院當天晚上就突發(fā)心力衰竭而死亡，后來我 詢問當時的值班醫(yī)生，根本就沒有對患者的既往心臟病史有了解，只是以為是普通的消化道疾病，從而從根本上忽略了患者的致命點，而導致進一步的死亡。 心絞痛、心肌梗死對于女性表現(xiàn)不甚典型，一旦發(fā)現(xiàn)女性患者心酶、心電圖的異常一定要高度重視。影像學正常。一小時后血化驗 glu ,尿酮體 +++，考慮酮癥酸中毒，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌，轉(zhuǎn)入時意識不清，過不久昏迷。家屬還鬧過，說是來時清醒，治著治著就糊涂了，現(xiàn)在這么重，都是你們治的。 經(jīng)驗： 嘔咖啡樣胃內(nèi)容物的患者可能 為應激性潰瘍出血，要注意尋找原發(fā)病，如心梗、腦血管意外等。 38. 一晚來一個嘔咖啡樣胃內(nèi)容物的患者，HB 無明顯下降，后逐漸出現(xiàn)嗜睡，無明顯定位體征，瞳孔稍小，后經(jīng) CT 證實為小腦出血破入第四腦室，轉(zhuǎn)腦外了。 小腦出血的患者可無定位體征，要注意神志的改變以及瞳孔的大小，有無頸抵抗。三十晚上有少量飲酒史，其后出現(xiàn)嘔血、黑便，查體：上腹部輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音加快，血色素 105g/L，考慮上消出血可能性大，予禁食、洛賽克靜推、靜脈營養(yǎng)支持等治療。經(jīng)一天治療患者出血量未 減，血色素進行性下降，行急胃鏡示上消未見明顯出血灶。后隨訪患者為回腸末端胃腸間質(zhì)瘤。 40. 我也來談談我的感 受吧！只要是晚上夜班來得病人都不可以掉以輕心的啊，不管他的病情怎么樣呀，是輕還是重，都的引起重視??！我曾經(jīng)收過一個是腹疼原因來得病人，來得時候看見她是很好的，沒有一點的不適。就按照一般的腹疼原因給她處理了，當時她也沒有什么特殊的癥狀和體征。急轉(zhuǎn)入ＩＣＵ治療，但是最后還是沒有搶救的過來??！最后討論的時候死亡原因考慮是感 染性休克而導致的！這提醒我們只要是晚上來的病人大家都的引起重視??！ 41. 我值班時曾經(jīng)遇見這樣一個病人 ，青壯年男性，喝羊肉湯后出現(xiàn)煩躁心慌，腹脹，惡心嘔吐。飯后一小時出現(xiàn)癥狀。再詳病人還有口干，尿憋。當時由鄉(xiāng)醫(yī)院送來，病員年輕女性，急性腹痛及嘔吐，貧血貌，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。急診 B 超示：腹腔積液。診斷：宮外孕。后追問病史， 45 天前其丈夫曾用鋤頭把打過病員腰部。教訓：追問病史不深入，僅憑妊娠實驗和腹腔積血就習慣思 維。查體：上腹壓痛。夜間使用洛賽克后，次日仍嘔吐白色粘液，偶見膽汁樣液，大汗，伴肌張力增高，煩躁，對外界刺激敏感。大家不要以為是非甾體消炎藥相關(guān)胃病或胃食道反流病這樣簡單，隨即家屬喂少量水出現(xiàn)窒息，呼吸停止，氣管插管（ ICU 就在樓下，哈哈，運氣好吧），通暢呼吸道，上呼吸機，胃腸減壓。仍流涎，大汗，對外界刺激強烈，經(jīng)追問病史 ，全科討論，臨床診斷為狂犬病。還有 張某， 72 歲，男性。因嘔血20 分鐘入院，來時大汗，查體生命征正常，貧血貌，余正常。這是一例以應激性潰瘍?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的腦血管意外。還有，回想起下回再說。查體：上腹壓痛。夜間使用洛賽克后，次日仍嘔吐白色粘液，偶見膽汁樣液，大汗，伴肌張力增高，煩躁，對外界刺激敏感。大家不要以為是非甾體消炎藥相關(guān)胃病或胃食道反流病這樣簡單，隨即家屬喂少量水出現(xiàn)窒息，呼吸停止，氣管插管（ ICU 就在樓下，哈哈，運氣好吧），通暢呼吸道，上呼吸機，胃腸減壓。仍流涎，大汗，對外界刺激強烈，經(jīng)追問病史，全科討論，臨床診斷為狂犬病。還有 張某， 72 歲，男性。因嘔血20 分鐘入 院，來時大汗，查體生命征正常，貧血貌，余正常。這是一例以應激性潰瘍?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的腦血管意外。還有，回想起下回再說。但回想起來，這個病人的癥狀和體征真的是不典型。還是覺得，對于腹痛的病人，常規(guī)的檢查一定不能省，特別是對于急腹 癥的排除，不能因為病人的表現(xiàn)不典型而輕易省去，臨床上的問題是千變?nèi)f化。懷疑幽門梗阻，予以胃腸減壓，用 vk 6542 losec都不好使，臍右上方壓痛、反跳痛、肌緊張，其余部位肌張力高，無壓痛， 2 小時后，血壓 95/50mmHg,（入院時 110/70mmHg） ,才想到能否穿孔（盡管幾率極小），建議拍片， 結(jié)果出來一身汗：膈下游離氣體，急轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)中見十二指腸巨大潰瘍穿孔。眼科會診眼底正常 .予以抗肝昏迷治療并觀察 ,患者仍時好時壞 ,后追問患者平素較內(nèi)向 ,經(jīng)過觀察無肝性腦病表現(xiàn) ,幾天后確診為產(chǎn)后抑郁癥 .所以對產(chǎn)后精神改變者除肝性腦病 ,腦梗塞 ,腦出血等外尚需考慮產(chǎn)后抑郁 48. 另外一個 :也是上消化道出血的 .肝硬化患者 ,胃鏡提示胃底靜脈重度曲張 ,食 道靜脈無明顯曲張 ,因并發(fā)腹水感染住院 .感染已控制 ,擬出院前一天夜班期間 ,患者訴上腹部不適 ,查體未見明顯陽性體征 (腸鳴音未查 ),當時予以觀察 ,夜間患者起床后出現(xiàn) 3 次體位性低血壓表現(xiàn) ,臥床可好轉(zhuǎn) ,當時沒反應過來 ,僅予以輸用鹽水 ,等折騰幾小時后患者先后嘔出 1500ml 左右暗紅色血塊才恍然大悟 ,前面出血全部積在胃里 ,所以前面并沒有表現(xiàn)嘔血或黑便 ,立即緊急處理 ,最后外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn) 經(jīng)驗教訓 :很多住院期間發(fā)生消化道出血患者起初并不表現(xiàn)為嘔血或黑便 ,僅為上腹部或胃部不適 ,或心慌 ,胸悶 ,或體位性低血壓甚至暈厥 ,對有基 礎(chǔ)疾病患者首先要想到出血可能 (雖然該患者食道靜脈基本正常 ),仔細查體 ,無線索時更是要全面查體 ,從中可能發(fā)現(xiàn)有價值的 49. 我管過一個患者，因腹痛、嘔吐一天為主訴入院，于診所扎了一瓶 6542 沒緩解入院，急診沒化驗，按胃腸炎收入院，入院一小時后患者煩躁不安，神志恍惚，有重度脫水表現(xiàn)，一問護士入院指尖血糖護士說“ Hi”（新來的護士），以為機械故障，我當時想是酮癥酸中毒，結(jié)果化驗回報是高滲非酮癥昏迷，當晚患者轉(zhuǎn)科，第二天昏迷，中午突然心跳呼吸停止，上呼吸機 7 天，自主呼吸沒有恢復，家屬放棄了，后來家屬告了，急診 ，內(nèi)分泌都受牽連，還好我及時發(fā)現(xiàn)躲過了，以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒或高滲非酮癥昏迷，容易誤診，需要提高警惕，別老往腹部想，要全身各系統(tǒng)都考慮一遍，排除一下“寧可錯想一千，不可漏過一個”血的教訓?。。。? 50. 我現(xiàn)在心內(nèi)科值班的時候收到一個 30多青年病人，以心前區(qū)不適，時有痛悶，時有胸痛及心悸不適。查心電圖示早期復極，無 ST 段下移，Q 波等，查肌鈣，心肌酶都正常。病人平時非常緊張，其它的癥狀如頭暈等都經(jīng)常有。但也考慮了食管病變的可能。所以除了值消化科的班遇到病人要想到其它科的疾病的可能外，值其它科的班也應注意考慮消化科疾病的可能呢。