【正文】 史誤導(dǎo) 。 作為一名年輕醫(yī)生，我深刻反?。鹤鳛橐幻t(yī)生，切不可想當(dāng)然，一定得有確切的證據(jù)，也就是說： １ .一定要嚴(yán)格查體（比如說這個患者有沒有做肛門指診？）， ２ .一定要問得多（后來老太太說她前一天解大便時感覺干燥，自己用手摳了一下） ３ .一定得多想（既然是上消化道出血，為何她沒有吐血呢？）上消化道出血不吐血的應(yīng)該不多見吧 14. 看了大家的經(jīng)驗深受啟發(fā)，上消化道出血無疑是消化科的急重癥，但是有一定的處理原則可循。詢問病史，有 DU 病史，首先懷疑 DU 穿孔，其次腸梗阻。 出急診時，一 17 歲女孩，惡心、嘔吐、上腹痛明顯，精神萎靡，首先考慮胃腸炎等，做常規(guī)檢查外，當(dāng)時突然想到查個末梢血糖、尿常 規(guī)，呼吸較不均勻，查了血氣，結(jié)果一出來，真是嚇了一跳，血糖 300mg/dl,尿糖＋＋，酮體＋＋＋，血氣明顯酸中毒，“糖尿病酮癥酸中毒”。后來被收到內(nèi)分泌病房，經(jīng)消酮、胰島素治療，明顯好轉(zhuǎn)。 這個病人的癥狀以嘔血為首發(fā)癥狀，入院時無腹痛，發(fā)熱等癥狀，僅有心率增快，但入院后 8 小時白細(xì)胞顯著升高，且合并腎功能衰竭，考慮為胰周大量積液引起的腎前性腎衰， SAP 最早損傷的臟器為腎臟，引起急性腎功能衰竭。 ==16. 再說一個，中年男性，急 性起病，也是因為嘔血入院，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物及暗紅色血塊，量約 1000ml，無腹痛，腹脹，伴頭暈，乏力，入院體查：血壓偏低，中度貧血貎，皮膚鞏膜無黃染及出血點，未見蜘蛛痔及肝掌，腹部無壓痛，肝脾不大，腸鳴音正常。入院后的診斷考慮上消化道出血：消化性潰瘍并出血，入院后嘔吐暗紅色血液 2 次，量約 800ml，含有暗紅色血塊，伴有少量鼻出血。 很多以嘔血為首發(fā)癥狀，考慮消化道出血的病人，最后的診斷并不是常見的消化性潰瘍出血，當(dāng)然在首先考慮時應(yīng)該以常見病，多發(fā)病為主，但也要想到其它系統(tǒng)引起的消化道出血，以免耽誤病情。急查血常規(guī)： HGB 34g/l，血小板 1 萬，考慮白血病引起的消化道出血，后出現(xiàn)神志不清，考慮為血小板減少所致顱內(nèi)出血。 查體要注意，本例有合并全身多處淤斑、肝脾腫大，胸骨壓痛，高度提示血液系統(tǒng)疾病可能。我體檢，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音稍活躍。五分鐘后出現(xiàn)腹部劇烈絞痛。對于一位 50 歲的患者，小腸腫瘤的可能性最大，而其腹脹痛和用新斯的明后的反應(yīng)也很可能是不全梗阻的表現(xiàn)。第二天腹部 CT 示小腸占位，手術(shù)證實為小腸間質(zhì)瘤。 19. 昨晚夜班，在處理觀察病人后，一同值班的醫(yī)生告訴我，送一個腹痛患者到外科。年輕女性， 23 歲，人工流產(chǎn) 3 月。持續(xù)不緩解。病人既往有貧血史。輔助檢查回報貧血、腸脹氣。提醒外科大夫（我朋友）有沒有腹膜炎，回答否定。朋友也懷疑了（他覺時間過長）。一小時后急診上臺。8%{^ ~2 有外傷史，有立即出現(xiàn)的腹痛或腹痛 緩解 突發(fā)腹痛（ 48 小時以上。血性腹膜炎以左上腹為主，涉及全腹，同時有肌衛(wèi)、腹部壓痛、反跳痛。出血量少而慢者癥狀輕微，僅左上腹輕度疼痛，不易診斷。血紅蛋白刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時這種牽涉痛加重，此即 kehr征。 另現(xiàn)已不主張脾全切，能保就保。 ==20. 再舉一腹痛病例： 某日中午，接診一中年女性，近一周反復(fù)劇烈腹痛，今日疼痛難忍，與進(jìn)食無關(guān)，惡心，嘔吐少量胃內(nèi)容物，無腹瀉、噯氣、泛酸。急查血常規(guī)、小便常規(guī)無異常，但是小便標(biāo)本呈紅色。次日查尿卟啉確診。此病人嘔血前曾飲酒，嘔血 2 次，量約 300 毫升。接診時詢問病史，病人口氣非常不耐煩，不是很配合檢查。 夜班時患者逐漸煩躁起來，出現(xiàn)譫妄癥狀，在病房走來走去，不聽家人及醫(yī)護(hù)人員勸阻，大吵大鬧一夜。因未作胃鏡，不知出血狀況未給予其飲酒。第二日，請求精神衛(wèi)生戒酒中心會診，會診后同意我們診斷，同意轉(zhuǎn)院。后來死亡討論認(rèn)為患者系酒精性癲癇死亡。后來沒過兩個星 期，又遇上類似病例，立馬給予魯米那鈉肌注，安靜后送往戒酒中心。 ===22. 上星期值班碰到一肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血病人。血壓一度穩(wěn)定。血壓逐漸穩(wěn)定，但血氧仍然偏低，呼吸仍急促，百思不得其解。重新?lián)Q上三腔二囊管。原來是三腔二囊管氣囊質(zhì)量不好，氣體外涉，滑脫至食管中段，縮小的氣囊剛好壓迫氣管所致。好險！ 23. 看了這么多的好貼 ,見識增長好多 .講下我遇到的消化科經(jīng)歷吧 : 1. 患者中年 ,男性 ,肥胖 ,喝酒 ,吃糯米飯 2 小時后覺上腹部持續(xù)加重的疼痛 ,查白細(xì)胞 ,血淀粉酶升高 ,B 超提示胰腺水腫 ,以急性胰腺炎收進(jìn)住院 ,與 5FU,抗感染 ,抑酸 ,禁食 ,胃腸減壓 ,止痛治療 。第 3 天 ,黃染 ,腹脹加重 ,病人精神差 ,腹痛部位由上腹部抗大到全腹 ,院長回來查房 ,發(fā)現(xiàn)反跳痛 ,移動性注音 ,立刻腹穿抽出血性腹水 ,查淀粉酶升高 ,立刻手術(shù) ,發(fā)現(xiàn)胰腺部分壞死 ,包膜破裂 ,清除部分壞死 ,和姑息處理 ,后來胰腺繼續(xù)壞死 ,連進(jìn)了 4 次手術(shù)室 ,最終因為并發(fā)胃腸穿孔 ,長期高滲糖外周靜脈補液形成血栓 ,感染 ,而死 . 對我 這個病人印象很深刻 ,他還是我的主任的親人 ,當(dāng)時我是在輪科 ,由于沒有經(jīng)驗 ,沒有好好分析體查 ,覺得很內(nèi)疚 .其實病人腹痛減輕和復(fù)查 B 超 :胰腺水腫減輕 ,是因為胰腺包膜 破裂 ,部分胰腺液流入大小網(wǎng)膜 ,才會疼痛減輕 ,不應(yīng)該用 5FU來抑制胰腺液分泌 ,副作用太多了 ,還引起病人腎功能不好 .詳細(xì)的體檢少不了 ,無論他是誰的熟人 . ===24. 去年秋末有一天晚上 8 點多，來一腹痛病人，男性， 40 歲，由 3 人攙扶而來。稀便 2 次。既往體健。腹軟，無肌緊張，上腹部正中壓痛，無反跳痛。按急性胃腸炎治療 20 分鐘，腹痛未緩解并持續(xù)性加重。急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 檢查，診為急性胰腺炎。在晚上 10 點多鐘時，還在家里看電視，突感嘔心，步行到醫(yī)院看病，急診醫(yī)生檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，只是血常規(guī)顯示：血色素為 89g/L，以嘔吐、貧血原因待查收入院。入院后患者病情變化不大，嘔吐不嚴(yán)重，并且為非噴射性的。正在交待過程中，患者突發(fā)昏迷，心電監(jiān)護(hù)為陣發(fā)行室性心律失常，請心內(nèi)科醫(yī)生察看 病人，認(rèn)為如果心律轉(zhuǎn)為竇性后，患者不應(yīng)該持續(xù)處于昏迷狀態(tài)，這是我們才想到可能與腦出血有關(guān)。從發(fā)病到死亡只有 6 個多小時，在醫(yī)院就診時間也就只有 4 小時左右。不能解釋的表現(xiàn)，思維需要廣闊一些。本例患者家庭條件非常好，又是年輕患者，如果沒有及時向家屬交待病情，并完成腦 CT 檢查，只不能想象后果是怎樣的。因右上腹疼痛 1h 繼之右下腹疼痛 6h 入院。血常規(guī) :WBC 12 109/ L ,N 0. 87 ,L 0. 12 ,Hb 121g/ L. 診斷為急性化膿性闌尾炎。病人 14 天后出院。此前到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，給予“阿托品、強(qiáng)痛定、慶大霉素”等藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)送本院急診收入院。 體格檢查： T 、 P、 R 及血壓正常。 輔助檢查： WBC 109/L、 RBC 、 HGB 146g/L、HCT ， PLT 246 109/L， X 光為胃穿孔，左腎結(jié)石； EKG 無異常。 入院后做好術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備即送手術(shù)室行剖腹探查，術(shù)中見腹腔有大量糞臭味淡黃色混濁液，檢查胃、十二指腸未見穿孔，在乙狀結(jié)腸見前壁有一穿孔約 ，術(shù)后抗菌消炎、輸液、對癥、支持等治療，12 天后康復(fù)出院。1 小時前在快餐店喝粥史，自己懷疑粥有問題， 1 天前有飲酒吃海產(chǎn)品史。查體：肥胖體型，全身皮膚、鞏膜無黃染。入院后查血象白細(xì)胞 10＾ 9，血尿淀粉酶正常，腹部平片見腸管積氣，未見膈下游離氣及腸管內(nèi)液平段。請外科會診，認(rèn)為沒有明確外科情況。因腹痛劇烈不能確診，經(jīng)病人同意，進(jìn)行了剖腹探查，結(jié)果是化膿性闌尾炎，將要穿孔。 闌 尾炎在有些時候表現(xiàn)非常不典型，應(yīng)當(dāng)重視，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。 30. 病人是一個 52 歲男性，因“突發(fā)上腹劇痛 2 小時”入院，發(fā)病前曾飲少量紅酒，晚餐后進(jìn)食冰西瓜后即突發(fā)上腹部劇痛，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐少量胃內(nèi)容物。起病后即送至急診科，查血常規(guī)， wbc 9700, hb 120g/l, plt 145。急診科予 6542 肌注，雷尼替丁點滴后收入住院。頓感不好，胃穿孔！送去行立位腹部平片，膈下見游離氣體。 幸虧發(fā)現(xiàn)及時，暗暗告誡自己，以后碰到腹痛的病人千萬不要被暫時的癥狀緩解所麻痹，尤其是急診已經(jīng)用過止痛針癥狀有好轉(zhuǎn)，更應(yīng)注意勤觀察，多思考。平素體健。查體：全身皮膚蒼白濕冷。腹平，腹肌梢緊張，全腹有壓痛，無移動性濁音，腸鳴音稍活躍。后來行 B 超檢查有少量腹水，立即查 HCG，陽性。 前幾天又來了個門診腹痛的女病人，無明顯停經(jīng)史，有胃潰瘍史。查 HCG（ ），血常規(guī) *10^9/L,HB90G/L,，當(dāng)時考慮可能是上消化道出血，病人沒尿就沒做婦科 B 超，開了腹部透視，血尿淀粉酶叫她去做，等了半天沒回來。 通過這兩個病人，也學(xué)會了不少，做醫(yī)生一定要有全局意識，該檢查的一定要檢查，輔檢結(jié)果一定要仔細(xì)分析，也不能太輕信病人的話。 33. 那天值班的時候，護(hù)士打電話說門診收了一個”腹脹“的病人，診 斷為”慢性胃炎“到住院部，要我過去看病人。“