【文章內(nèi)容簡介】 ， 呼吸衰竭 ，嚴重者死亡； 21) 術后肝腎 綜合征，腎 衰竭，嚴重者死亡； 22) 術后膈下積液、膿腫和肝內(nèi)感染； 23) 術后胸腔積液； 24) 術后腹腔內(nèi)感染，原發(fā)性腹膜炎； 25) 腫瘤切除術后復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移； 26) 如果臥床時間較長可能導致肺部感 染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、 深靜脈血栓 形成 及肺栓塞、腦 栓塞等； 27) 其他 目前無法預計的風險和并發(fā)癥。 4． 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5． 我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 術中冰凍病理 可能出現(xiàn)的風險 手術中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速陸良培芳醫(yī)院普通外科手術知情同意書 姓名 性別 年齡 科別 床位 住院號 進行的緊急會診，手術中冰凍切片檢查可能出現(xiàn)的風險和注意事項 ： 1． 冰凍切片診斷僅為手術醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在 95%左右 。 2．一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示 等待常規(guī)石蠟切片診斷 。 3．冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。 4．冰凍報告與常規(guī)石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有可能因此發(fā)生改變。 5． 您在慎重考慮風險與危害后 ， 有權“接受”或“拒絕”冰凍檢查 ，而等待“常規(guī)石蠟切片診斷”。 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生 會采取積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的 其他 治療方法 并且向我解答了關于此次手術的相關問題 。 ? 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式 作出調(diào)整 。 ? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。 ? 我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。 ? 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。 ? 我 □接受術中冰凍病理檢 查 □拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷 患者簽名 簽名日期 年 月 日 身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情 同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風險、可能存在的 其他 治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 陸良培芳醫(yī)院普通外科手術知情同意書 姓名 性別 年齡 科別 床位 住院號 疝手術知情同意書 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。 腹股溝疝：腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。先天性患者常存在組織的發(fā)育缺陷，后天性者常由于腹內(nèi)壓增高或腹壁、盆壁和膈肌軟弱（包括肌肉癱瘓、致密結(jié)締組織消失和膠原蛋白代謝異常）所致?；景Y狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復性腫塊，一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動。直疝多無疼痛及 其他不適。當站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失 。 疝大多數(shù)為擇期手術，但一旦并發(fā) 嵌頓則需急診手術治療。否則有疝內(nèi)容物絞窄、壞死（多為腸管）并危及 生命的風險。 疝的手術方法很多，可歸為高位結(jié)扎術、疝修補術和疝成形術三類。它們共同的手術原則是除去疝囊、高位結(jié)扎或縫扎疝囊殘端、關閉和加強局部組織缺損或軟弱區(qū)域。多為擇期手術。但嵌頓性疝需要緊急手術，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術。 術后預后一般較好。但術前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增加情況，應先予以 處理，否則，手術治療 后 易復發(fā)。 手術潛在風險和對策 醫(yī)生告知我疝手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1． 我理解任何手術麻醉都存在風險。 2． 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3． 我理解此手術可能發(fā)生的風險： 1) 麻醉意外、心腦血管意外； 2) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡； 3) 術中損傷腸管、膀胱； 4) 術中損傷重要神經(jīng)； 5) 術中損傷精索，致睪丸萎縮，喪失 性功能、生育功能； 6) 術后陰囊血腫、水腫； 7) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝； 8) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染、 泌尿系統(tǒng)感染 、 褥瘡 、 深靜脈血栓 形成 及肺栓塞、腦栓塞等； 9) 切口感染嚴重者需取出疝修補網(wǎng)片； 10) 疝復發(fā)； 11) 術后手術部位出血，可能需要 進 行二次手術； 12) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡； 13) 術中損傷血管或神經(jīng)導致下肢永久性麻木、肢體供血障礙； 陸良培芳醫(yī)院普通外科手術知情同意書 姓名 性別 年齡 科別 床位 住院號 14) 其他 目前無法預計的風險和并發(fā)癥。 4． 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險 可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5． 我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的 其他 治療方法 并且向我解答了關于此次手術的相關問題 。 ? 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式 作出調(diào)整 。 ? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。 ? 我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料 等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。 ? 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的 其他 治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 陸良培芳醫(yī)院普通外科手術知情同意書 姓名 性別 年齡 科別 床位 住院號 胃十二指腸手術知情同意書 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。 胃十二指腸局限性圓形或橢 圓形的全層黏 膜缺損稱為胃十二指腸潰瘍。其發(fā)病受多種因素影響，其中最重要的是胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染和粘膜防御機制的破壞。絕大多數(shù)胃十二指腸潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療，癥狀可得到控制，潰瘍可愈合。外科手術治療主要用于胃十二指腸潰瘍發(fā)生并發(fā)癥如急性穿孔、瘢痕性狹窄性幽門梗阻、急性大出血或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等情況。常用術式包括胃大部切除術和迷走神經(jīng)切斷術。胃大部分切除術不僅減少胃酸和胃 蛋白酶分泌，還切除了潰 瘍本身以及潰瘍的好發(fā)部位。胃迷走神經(jīng)切斷術通過阻斷迷走神經(jīng)從而 減少胃酸分泌。 手術潛在風險和對策 醫(yī)生告知我胃十二指腸手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1． 我理解任何手術麻醉都存在風險。 2． 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3． 我理解此手術可能發(fā)生的風險： 1) 麻醉并發(fā)癥，嚴 重者可致休克，危及生命； 2) 術中因解剖位置及關系變異 而 變更術式； 3) 術中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（如 脾、膽總管、胰腺、小腸、結(jié)腸等 ） ，致膽瘺、胰瘺、腸瘺等； 4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝； 5) 術中、術后傷口滲血、出血，可能需要 進 行二次手術； 6) 術后不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術后復發(fā)； 7) 術后胃出血； 8) 十二指腸殘端瘺； 9) 胃腸吻合口瘺； 10) 術后梗阻（輸入段梗阻、吻合口梗阻、輸出段梗阻），腸粘連，胃癱； 11) 傾倒綜合征與低血糖綜合征； 12) 堿性反 流性胃炎，吻合口潰瘍； 13) 營養(yǎng)性并發(fā)癥：營養(yǎng)不良、體 重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨?。? 14) 發(fā)生殘胃癌； 15) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇； 16) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺 部 感染、胸腔積液、氣胸等； 17) 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、 心力衰竭 、心跳驟停； 18) 血栓性靜脈炎，肺栓塞、腦栓塞 或其他部位栓塞； 19) 多臟器功能衰竭（包括 彌散性血管內(nèi)凝血 ）； 20) 水 、 電解質(zhì)平衡紊亂； 陸