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正文內(nèi)容

婦產(chǎn)科知情同意書(編輯修改稿)

2024-08-28 19:39 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 高危因素我理解根據(jù)我個人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一旦發(fā)生上述風(fēng)險或意外,醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?;颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我剖宮產(chǎn)過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了相關(guān)問題。l 我理解在剖宮產(chǎn)過程中胎兒面臨的風(fēng)險及窒息可能,同意醫(yī)生對窒息新生兒進行搶救,同意必要時轉(zhuǎn)入兒科治療。l 我同意手術(shù)過程中使用產(chǎn)鉗娩出胎兒。我同意在分娩過程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)和分娩過程需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對胎盤、臍帶、流產(chǎn)胚胎、手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行醫(yī)療處置。包括病理學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我授權(quán)醫(yī)師對死嬰進行醫(yī)療處置:□同意進行尸體解剖;                   □不同意進行尸體解剖?;颊吆灻_______________________ 簽名日期 ____________年______月_______日 患者配偶簽名 ____________________ 簽名日期 ____________年______月_______日 如果患者無法簽署知情同意書,請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名____________ 與患者關(guān)系_________________ 簽名日期______年__月___日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者剖宮產(chǎn)過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于剖宮產(chǎn)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 ________________________   簽名日期 ____________年_______月________日  曲周縣婦幼保健院婦科手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹及治療建議醫(yī)生已告知我的__________________患有__________________,需在__________________麻醉下進行_______________________________________________________________手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策:醫(yī)生告知我及家屬如下___________________________手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險,有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出,具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。任何麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策:1)麻醉并發(fā)癥,嚴(yán)重者可致休克、心律失常,危及生命;2)術(shù)中術(shù)后大出血,嚴(yán)重者可致休克,子宮切除,危及生命;3)術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式;4)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官(輸尿管、膀胱、腸管);5)傷口并發(fā)癥:出血、血腫、感染、裂開、不愈合及手術(shù)并發(fā)癥,如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等;6)脂肪、癌組織栓塞,嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;7)呼吸并發(fā)癥:肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)等;8) 心臟并發(fā)癥:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停;9) 尿路感染及腎衰。10)腦并發(fā)癥:腦血管意外、癲癇;11)精神并發(fā)癥:手術(shù)后精神病及其它精神問題;12)因高血壓、冠心病等服用對凝血系統(tǒng)有影響的藥物,如阿司匹林等,易出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后下肢靜脈血栓,甚至發(fā)生肺栓塞,導(dǎo)致死亡;13)除上述情況外,尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項,如:_________________________________________________________
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