胸腔積液的診斷與治療(編輯修改稿)
2025-02-02 07:56 本頁面
【文章內容簡介】 唾液淀粉酶、酸性胸水（ pH ）、食物殘渣 乳糜胸 甘油三酯（ 1 10m g/ dl ）、脂蛋白電泳見乳糜微粒 血胸 血球壓積 尿胸 肌酐（ 1 ） 腹膜透析 蛋白（ 1g/ dl ）、糖（ 300 400 m g/ dl ） C V P 插管外漏 外觀（脂肪乳劑等）胸水 / 血糖 1 腦脊液 胸膜漏 = C SF 惡性胸水 ? 最常見的惡性胸水為肺癌，其次為乳腺癌 ? 胸膜惡性病變可以沒有胸水存在，如惡性間皮瘤早期，以及部分轉移瘤。 ? 發(fā)生機制：腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應 ? 瘤栓到達臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見） ? 直接侵犯胸膜 ? 擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞 臨床表現(xiàn) ? 勞力性呼吸困難 ? 咳嗽 ? 咳嗽顯著者對治療性胸穿耐受差，易發(fā)生氣胸。 ? 胸痛： ? 早期出現(xiàn)常見于間皮瘤，非胸膜性胸痛，隨時間進展加重。 ? 癌導致胸痛常常提示累及胸壁。 影像學表現(xiàn) ? 縱隔向健側移動：常常需要立即胸穿，并且對胸膜固定術反應良好。 ? 縱隔不移位或向同側移位： ? 同側的大氣管阻塞或其他遠處腫瘤轉移； ? 惡性腫瘤或淋巴結使縱隔固定； ? 惡性間皮瘤； ? 腫瘤巨大和大量胸水相似。 大量胸腔積液 的 影象學 ? 縱隔向對側移位：多見于轉移瘤 大量胸腔積液 的 影象學 ? 大量積液，阻塞性肺不張 大量胸腔積液 的 影象學 ? 縱隔不移位：見于肺癌和惡性間皮瘤 巨大腫瘤類似于大量胸水 診斷 ? 胸水細胞以淋巴細胞或其他單核細胞為主 ? 中性粒細胞和嗜酸性粒細胞少見，但是不能除外腫瘤。 ? 幾乎所有的腫瘤均為滲出液 ? 漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。 ? 1/3的患者 pH，糖 60mg/dl，其原因為腫瘤負荷增加。 處理 ? 大約 2/3的患者需要胸膜固定 ? 大量的生長迅速的胸水應行胸膜固定。早期進行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷。 ? 縱隔不移位的大量胸水，強烈建議進行增強 CT和超聲檢查。 CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。 ? 少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長加速應行胸膜固定。 ? 肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。 少量胸水 細胞學陽性 細胞學陰性 原發(fā)灶明確 原發(fā)灶不明 化療？ 胸腔鏡 + 滑石粉吹入 觀察 胸水進展則行胸膜固定術 重復胸穿 + 活檢 胸腔鏡 陰性 ， 觀察 滑石粉吹入 少量胸水的處理 大量胸水，縱隔向健側移位 細胞學陽性 診斷和治療性胸穿 細胞學陰性 原發(fā)灶明確 化療？ 胸膜固定 原發(fā)灶不明 胸腔鏡 化療 滑石粉吹入 重復胸穿 + 活檢 胸腔鏡 + 滑 石粉吹入 大量胸水（縱隔向健側移位）的處理 大量胸水，縱隔不移位 胸穿 + 超聲 成功 細胞陽性：化療？ 細胞陰性 增強 CT 纖支鏡 胸腔鏡 經(jīng)胸活檢 陰性則活 檢 陰性則 纖支鏡 陰性則纖 支鏡 不成功 增強 CT 纖支鏡 經(jīng)胸活檢 胸腔鏡 陰性則纖 支鏡 陰性則 胸腔鏡 開胸活檢？ 大量胸水（縱隔不移位）的處理 胸膜固定技術 — 引流 ? 胸膜固定前要徹底放盡胸水 ? 肺復張是關鍵：連續(xù)吸引 ， 逐漸增加吸引力 ，直到胸水少于 100ml/日 ? 肺復張過程中容易出現(xiàn)漏氣 ， 尤其是曾經(jīng)行化療的患者和腫瘤侵犯胸膜者 。 ? 引流時間過長易造成胸膜粘連和限局性包裹 ，妨礙固定劑的均勻分布和固定效果 胸膜固定技術 ? 滑石粉是最好的固定劑 。混懸液或是粉劑吹入都有效 。 ? 混懸液的缺點包括：分布不均勻 ， 容易沉積在低垂部位 ， 使得固定不完全或形成多處包裹 ? Manes等發(fā)現(xiàn)吹入比混懸液復發(fā)率低很多 ? 滑石粉的建議使用總量為 5g（ 812mm3） — Manes N, et al. Chest 2022。118(Suppl 4):131s 胸腔鏡的使用 ? 容易放盡胸水 ? 使肺臟完全塌陷 ， 仔細觀察胸膜 ， 并進行活檢 ? 檢查滑石粉是否分布均勻 術后引流 ? 建議使用 2432French胸管，以防堵塞 胸膜固定術的副作用 ? 復張性肺水腫：過快的肺臟復張 ， 尤其是肺組織萎陷數(shù)周以上者 ， 容易出現(xiàn) 。 發(fā)生率約為 %。 ? ARDS：常見于使用大劑量滑石粉的情況 。 ? 全身副作用： ? 增加血栓形成的發(fā)生機會 （ 注射肝素可預防 ） ? 部分患者在進行胸膜固定術后早期死亡 （ 30天內 ） ，考慮和肺栓塞的發(fā)生有關 。 — RodriguezPanadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995。151:78590 — RodriguezPanadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996。153:A458 其他治療方法 ? 重復的胸膜固定 ? 可適當增加滑石粉的劑量 ? 胸腔腹腔分流 ? 肺萎陷 、 無腹水 ? 部分胸膜切除術 （ 可通過 VATS進行 ） ? 放置胸管 持續(xù)引流 ? 反復胸穿 結核性胸膜炎 ? 結核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后 612周 ? 胸膜下的病灶破裂 ， 引發(fā)胸膜腔內的免疫反應 。其中內皮細胞和間皮細胞是初始階段的主要細胞 。 ? Th1免疫反應在結核性胸膜炎的發(fā)病中起重要作用 ， 但是并不能防止以后的結核活動 ? 65%未經(jīng)治療的結核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后 5年內會出現(xiàn)活
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