【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 +） 內(nèi)流可提高自律性。 ? 后除極： 動(dòng)作電位中繼 0相除極后發(fā)生的除極。 特點(diǎn)： 頻率快 ， 振幅較小 ， 膜電位不穩(wěn)定 ， 呈振蕩性波動(dòng) 。 早后除極 （ EAD）： 發(fā)生在 2相或 3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起， APD過(guò)度延長(zhǎng)時(shí)容易發(fā)生。 遲后除極 （ DAD） ： 發(fā)生在 4相中；主要是細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā) 短暫 Na+內(nèi)流 所致 。 當(dāng)細(xì)胞內(nèi) Ca2+升高時(shí) ， 泵出 1個(gè) Ca2+ ， 泵入 3個(gè) Na+ ， 表現(xiàn)為內(nèi)向電流 ， 引起膜除極；當(dāng)達(dá)到 Na+通道激活電位時(shí) ，引起動(dòng)作電位 。 A B A 早后除極的膜電位變化； B 早后除極引起的觸發(fā)活動(dòng) A 遲后除極的膜電位變化 A B B 遲后除極引起的觸發(fā)活動(dòng) 一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制 第三節(jié) 抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類 ? 降低自律性 ? 減少后除極和觸發(fā)活動(dòng) ? 消除折返激動(dòng) （下移） 4相自動(dòng)除極速率 APD （抑制 Ca2+內(nèi)流） （縮短 APD:加速?gòu)?fù)極） （抑制 Ca2+、 Na+內(nèi)流） 如何消除折返激動(dòng)？ ? 根據(jù)折返激動(dòng)形成的條件，消除的方法： ? 改變傳導(dǎo)性 （膜反應(yīng)性） ? 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 ? ? ? 鄰近細(xì)胞 ERP趨向均一 普肯耶細(xì)胞 A B 心室肌 變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯 普肯耶細(xì)胞 A B 心室肌 消除單向傳導(dǎo)阻滯 消除折返激動(dòng) —— 改變傳導(dǎo)性 利多卡因 苯妥英鈉 奎尼丁 如何消除折返激動(dòng)？ ? 根據(jù)折返激動(dòng)形成的條件，消除的方法： ? 改變傳導(dǎo)性 （膜反應(yīng)性） ? 加快傳導(dǎo)， 消除單阻 ，終止折返激動(dòng)。 ? 減慢傳導(dǎo)， 變單阻為雙阻 ，終止折返激動(dòng)。 ? 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 ? 延長(zhǎng) APD，絕對(duì)延長(zhǎng) ERP ? 縮短 APD＞ ERP，相對(duì)延長(zhǎng) ERP ? 鄰近細(xì)胞 ERP趨向均一 藥物抗心律失常四種機(jī)制 1.↓自律性 3.↑或 ↓傳導(dǎo) ERP或使相鄰細(xì)胞 ERP均一 心律失常類型 Atrial flutter（心房撲動(dòng)） Atrial fibrillation（心房纖顫） 房顫 f f f Ventricular premature beat（室性早搏） Ventricular fibrillation（心室纖顫） 二、抗心律失常藥的分類 [Willianms分類 ] Ⅰ 類：鈉通道阻滯藥 Ia類： τrecovery 1～ 10s (奎尼丁、普魯卡因胺 ) Ib類： τrecovery ＜ 1s (利多卡因、苯妥英 ) Ic類： τrecovery ＞ 10s (氟卡尼、普羅帕酮 ) Ⅱ 類： β 腎上腺素受體阻斷藥 (普萘洛爾 ) Ⅲ 類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 (胺碘酮 ) Ⅳ 類：鈣通道阻滯藥 (維拉帕米 ) 第四節(jié) 常用抗心律失常藥 Ⅰ 類 鈉通道阻滯藥 — Ⅰa 類 基本作用： 阻 Na+內(nèi)流 ＞ 阻 K+外流 （ 復(fù)極延長(zhǎng)型） 作用部位： 心房肌、心室肌、普肯耶細(xì)胞 代表藥： ? 奎尼?。?Quinidine） ? 普魯卡因胺（ Procainamide） 奎尼丁 —— 藥理作用 ? 阻滯 INa ① 降低自律性： 對(duì)普肯耶細(xì)胞作用最強(qiáng) ②減慢傳導(dǎo)： 使單阻 → 雙阻，取消折返 ? 阻滯 IK K+外流 ↓ —— 延長(zhǎng) ERP，取消折返 ? 阻滯 ICa（高濃度） Ca2+內(nèi)流 ↓ —— 負(fù)性肌力作用 ? 阻斷 M受體和 ?受體 抗膽堿作用和血壓下降 普肯耶細(xì)胞 A B 心室肌 折返形成 單向傳導(dǎo)阻滯 奎尼丁 變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯 奎尼丁 普肯耶細(xì)胞 A B 心室肌 奎尼丁 —— 藥理作用 ? 阻滯 INa ① 降低自律性： 對(duì)普肯耶細(xì)胞作用最強(qiáng) ②減慢傳導(dǎo)： 使單阻 → 雙阻，取消折返 ? 阻滯 IK K+外流 ↓ —— 延長(zhǎng) ERP，取消折返 ? 阻滯 ICa（高濃度） Ca2+內(nèi)流 ↓ —— 負(fù)性肌力作用 ? 阻斷 M受體和 ?受體 抗膽堿作用和血壓下降 0 1 2 3 4 Q R S T ── 為正常情況 ?? 給奎尼丁后情況 ERP 奎尼丁對(duì)心室肌動(dòng)作電位、心電圖及 ERP、 APD影響的模式圖 奎尼丁 —— 藥理作用 ? 阻滯 INa ① 降低自律性： 對(duì)普肯耶細(xì)胞作用最強(qiáng) ②減慢傳導(dǎo)： 使單阻 → 雙阻，取消折返 ? 阻滯 IK K+外流 ↓ —— 延長(zhǎng) ERP，取消折返 ? 阻滯 ICa（高濃度） Ca2+內(nèi)流 ↓ —— 負(fù)性肌力作用 ? 阻斷 M受體和 ?受體 抗膽堿作用和血壓下降 奎尼丁 —— 臨床應(yīng)用和不良反應(yīng) ? 臨床應(yīng)用： 廣譜 治療各種快速型心律失常（ 房顫、房撲、室上速、室速等 ） ? 不良反應(yīng) ：初期常見(jiàn) ： 久用 ：較為嚴(yán)重 心律失常、 奎尼丁暈厥 ? 安全范圍小，不良反應(yīng)多， 臨床已少用 。 頭痛、頭暈 惡心、腹瀉 耳鳴、視力模糊 意識(shí)喪失 四肢抽搐 呼吸抑制 室顫 普魯卡因胺（ Procainamide） ? 藥理作用：與奎尼丁相似 ? 主要作用部位： 心室普肯耶細(xì)胞 ? 無(wú)抗膽堿作用及對(duì) ?受體的阻斷作用。 ? 臨床應(yīng)用：廣譜， 室性心動(dòng)過(guò)速 ? 靜注給藥適用搶救危急病人。 ? 不良反應(yīng)： 較奎尼丁少且輕。 紅斑狼瘡樣綜合征 （長(zhǎng)期） Ⅰ 類 鈉通道阻滯藥 — Ⅰb 類 基本作用： 輕度 阻 Na+內(nèi)流 ，主要 促 K+外流 作用部位： 心室肌和普肯耶細(xì)胞 代表藥： ? 利多卡因（ lidocaine） ? 苯妥英鈉（ phenytoin sodium） ? 美西律（ mexiletine，脈律定） 利多卡因 —— 藥理作用 ： ①促 K+外流 → 最大舒張電位 ↑→ 自律性 ↓ ②阻 Na+內(nèi)流 → 4相自動(dòng)除極速率 ↓→ 自律性 ↓ ERP ① 促 K+外流 → 復(fù)極加快 → APD↓↓ ② 輕度 阻滯鈉通道 → ERP↓ ERP/APD比值 ↑ → 消除折返 0 1 2 3 4 Q R S T ── 為正常情況 ?? 給利多卡因后情況 ERP 利多卡因?qū)π氖壹?dòng)作電位、心電圖及 ERP、 APD影響的模式圖 利多卡因 —— 藥理作用 ERP ： ? 治療量：對(duì)正常心肌傳導(dǎo)性無(wú)影響 心肌缺血或強(qiáng)心苷中毒時(shí) ：減慢傳導(dǎo) 低血鉀 ：加快傳導(dǎo) ? 大劑量：減慢傳導(dǎo) 普肯耶細(xì)胞 A B 心室肌 變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯 心肌缺血 減慢傳導(dǎo) 普肯耶細(xì)胞 A B 心室肌 消除單向傳導(dǎo)阻滯 低血鉀 加快傳導(dǎo) 利多卡因 ? 體內(nèi)過(guò)程： 首關(guān)消除明顯，作用迅速，維持時(shí)間短，常 靜脈給藥 ? 臨床應(yīng)用 ? 室性心律失常（首選藥）， 特別是急性心肌梗 死和強(qiáng)心苷中毒所致 室速、室顫 。 ? 不良反應(yīng)： CNS癥狀： 眩暈、頭痛、嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、感覺(jué)異常等；大劑量可致心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓；過(guò)量可致呼吸抑制。 Ⅱ 、 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。 利多卡因 苯妥英 phenytoin ? 藥理作用與作用部位： 與利多卡因相似 能與 強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng) Na+K+ATPase，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極。 ? 臨床應(yīng)用 主要用于 室性心律失常 ，特別是 強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）。 Ⅰ 類 鈉通道阻滯藥 — Ⅰc 類 Ⅰc 類 明顯阻滯鈉通道 普羅帕酮（心律平）、氟卡尼 作用部位： 心房、心室、普肯耶細(xì)胞 特點(diǎn)： 對(duì)鈉通道阻滯作用強(qiáng)，對(duì)心臟的自律性及傳導(dǎo)性均有較強(qiáng)的抑制作用，明顯延長(zhǎng) ERP。 但臨床研究表明 ， 本類藥物 致心律失常作用 明顯 ， 可明顯 增加 病人 死亡率 ， 故普羅帕酮在我國(guó)仍可用于嚴(yán)重的室性及室上性心律失常外 ， 其它藥少用 。 Ⅱ 類 β 腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾（心得安） 基本作用： 阻斷 心臟 β 受體 、膜穩(wěn)定作用 降低自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié) ERP 作用部位： 竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、普肯耶細(xì)胞 臨床應(yīng)用： ，特別是交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過(guò)多所致的 竇性心動(dòng)過(guò)速 （ 首選 ）。 ：情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)者效果較好。 Ⅱ 類 β 腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾（心得安） 不良反應(yīng)： 竇性心動(dòng)過(guò)緩 房室傳導(dǎo)阻滯 誘發(fā)心力衰竭 誘發(fā)支氣管哮喘 影響脂質(zhì)和糖代謝 反跳現(xiàn)象 Ⅲ 類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 基本作用： 阻滯 K+通道； 阻滯 Na+通道； 阻滯 Ca2+通道；阻斷 α 、 β 受體 作用部位： 廣泛（竇房結(jié)、心房、普肯耶細(xì)胞） ? 代表藥： 胺碘酮 （ amiodarone） 索他洛爾 （ sotalol） 胺碘酮（ amiodarone） 藥理作用： APD和 ERP： 阻滯 K+通道， QT間期延長(zhǎng) ： 阻滯 Na+ 、 Ca2+通道 ： 阻滯 Na+ 通道 ， 降低心肌耗氧量。 臨床應(yīng)用： 廣譜 對(duì)室上性和室性心律失常均有效（ 80％以上）。 胺碘酮（ amiodarone） 不良反應(yīng) ： 竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、 QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速； ：長(zhǎng)期應(yīng)用，停藥消退； ：監(jiān)測(cè)血清 T3,T4 ； ： 定期測(cè)肺功能，胸透。 定期復(fù)查 ECG QT間期 ≥ 停藥??！ Ⅳ 類：鈣通道阻滯藥 維拉帕米（ verapamil,異搏定 ） 基本作用： 阻滯 Ca2+通道 、阻滯 K+通道 作用部位： 竇房結(jié)，房室結(jié)及其他慢反應(yīng)細(xì)胞 ，消除折返 ERP，消除折返 Ⅳ 類：鈣通道阻滯藥 維拉帕米（ verapamil） 應(yīng)用： 室上性心律失常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 （首選） 1. 避免與 β 受體阻斷藥合用 。 2. II、 III 度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰、心源性休克者禁用，以免加重心臟抑制。 ∵ β 受體阻斷藥 → 抑制心肌收縮系統(tǒng) 如 :心縮力 ↓ ,心輸出量 ↓ ,心率 ↓ 維拉帕米（異搏定 )→ 抑制心肌起搏、 傳導(dǎo)系統(tǒng) ∴ 二者合用 → 全面抑制心臟 Thank you 第二十七章 利尿藥和脫水藥 藥學(xué)院藥理教研室 劉巨源 03733029101 Email： 利尿藥的分類及代表藥；各類利尿藥在腎臟的作用部位及作用機(jī)制 。 各類利尿藥的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)；常用脫水藥的作用及應(yīng)用。 脫水藥的特點(diǎn)。 第二十七章