【文章內容簡介】 20G，長 15~20cm，作膿腫抽吸診斷、注射對比劑或藥物用。 2. 粗針 18~14G，用于穿刺抽膿或置管。 3. 導絲 直徑 ，前端柔軟帶側孔，呈直形或豬尾形的導管。 4. 導管 8~12F，長 15~30cm，前端帶側孔的直形或豬尾形導管。 5. 導管針 外徑 、 ，長 10~20cm（圖 2810）。 第三節(jié) 腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流 三、操作方法 經超聲檢查確定膿腫的位置和液腔的大小后，即可施行超聲引導穿刺。具體操作同前。需要注意的是膿液因黏稠度和均勻程度不同，可能不容易吸出，抽吸困難時可改用粗針穿刺。抽出膿液應送檢做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗協(xié)助診斷和治療。當膿腫不太大或為阿米巴膿腫時，可在超聲引導穿刺下盡可能地抽出膿液，再注入無菌生理鹽水沖洗抽凈，最后注入抗生素或抗阿米巴藥物。當膿腫較大或抽吸后未能治愈者可作超聲引導穿刺置管引流，其方法有兩種： 第三節(jié) 腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流 1. 套管法 將導管仔細地套在穿刺粗針上，消毒皮膚，用穿刺探頭確定穿刺點。局麻后，用刀尖切小口，再將套管針經引導槽穿刺膿腫。確定針尖進入膿腔后，拔出針芯，等膿液流出后繼續(xù)推進導管，同時緩緩退出穿刺針，導管前端則自行彎曲于膿腔內，露出皮膚段用縫針固定，尾末端連接于引流瓶（圖 2811）。此方法簡便有效，已成為常規(guī)引流方法。 第三節(jié) 腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流 2. 導絲法 皮膚消毒同前。用 14號穿刺針沿探頭引導方向刺入膿腔，拔出針芯后膿液流出。若無膿液，需調整方向和深度后用注射器抽吸，但不宜抽膿過多，以免膿腔縮小后針尖脫出。將導絲從穿刺針腔插入膿腔后拔出穿刺針，沿導絲插入擴張管擴張通道后置入引流管，再退出導絲，膿液經導管引流，證實置管成功。 第四節(jié) 經皮經肝穿刺膽囊造影及置管引流 四、注意事項 1. 對隔下膿腫作穿刺要注意避免損傷膈肌和肺，以防引起膿腔或氣胸。 2. 雖然可以經胃腸道對深部膿腫作細針穿刺，但對膿腫置管引流則不允許貫穿任何空腔或實質性的非感染器官。穿刺時應選擇最直接、最短的途徑。 3. 對腹膜后膿腫不能從前腹壁插管，只能從腹部側方或腰背部插管，以免污染腹膜腔。 4. 在某些膿腫經抽膿、注入抗生素治療后仍不能治愈時，可再次在超聲引導下穿刺，抽盡膿液，無菌生理鹽水沖洗抽凈，最后注入無水酒精，用量為原容量的 1/4或 1/3，保留 5分鐘后抽盡，往往可獲治愈。 5. 如果膿腫有多個膿腔構成，必須相應插入多根導管，使得每個膿腔都充分引流。 6. 留管期間應每天用生理鹽水沖洗膿腔 2~3次，保持導管通暢，以便膿液、壞死組織碎屑順利流出。 第四節(jié) 經皮經肝穿刺膽囊造影及置管引流 （二）檢查儀器 1. 超聲診斷儀和穿刺探頭 同細胞學檢查。 2. 穿刺針具和術前準備 （ 1）穿刺針：多選用 20~23G的細針，以 22G針最常用。引導針采用 18G粗針。 （ 2）術前準備：患者準備，如作碘過敏實驗，查凝血時間及血小板計數(shù)，穿刺當日晨禁食禁水等；物品準備，包括穿刺包的準備和消毒，穿刺探頭及電纜的消毒，對比劑的準備等。 第四節(jié) 經皮經肝穿刺膽囊造影及置管引流 （三）操作方法 原則上宜選擇擴張顯著、靠近腹壁的肝膽管支穿刺作 PTC。為使膽道系統(tǒng)全部顯影，以左外下肢為宜。仰臥時該支膽管位置最高， X線造影劑比重較膽汁大，依重力自然充盈右肝膽管支及整個膽管系統(tǒng)。若梗阻位置較高，左右肝管不相通或肝內多發(fā)結石者，則需要另外選擇，力求左右各級肝膽管支造影滿意。 第四節(jié) 經皮經肝穿刺膽囊造影及置管引流 患者常規(guī)取仰臥位。用普通探頭掃查，選擇穿刺的膽管支，確定皮膚進針點。常規(guī)消毒鋪巾，換上消毒的穿刺探頭，安裝導向器。皮膚涂消毒耦合劑，用穿刺探頭再次確定膽管穿刺點。左手持探頭，調整位置和角度，使熒光屏上的穿刺引導線正好通過選定的膽管穿刺點。局麻后，用 18G引導針自導向器插入腹壁至腹膜前停針。再將 22G穿刺針經引導針穿刺，熒光屏上可見針尖強回聲點沿著引導線推進，觸及膽管前壁時可見向下的壓跡，稍加壓即有突破感，此時可見針尖位于膽管內。拔出針芯有膽汁溢出或注射器抽吸見膽汁流出，即證明穿刺成功。 抽出的膽汁，一部分送細菌培養(yǎng)，一部分做細胞學檢查。抽出一定量之后換注射器緩緩注入稀釋 20%~30%的對比劑，避免混入氣泡。造影劑的量，視膽管擴張程度而定；為了避免感染，造影劑內可加入抗生素。在 X線下觀察膽管系統(tǒng)及病變情況，顯影滿意后攝片拔針。 術后臥床 12小時并禁食，觀察血壓、脈搏、體溫及腹部情況，靜脈滴注抗生素和維生素 K等藥物。留置引流管者，應固定好，并保證引流通暢。 第四節(jié) 經皮經肝穿刺膽囊造影及置管引流 （四）注意事項和并發(fā)癥 1. 盡量用細針而不用粗針穿刺是重要的原則，以減少并發(fā)癥。 2. 預防感染， PTC術前、術中和術后合理應用抗生素十分重要。 3. 對梗阻較嚴重且合并感染的病例，原則上先進行膽管穿刺置管引流，再進行造影檢查，以減少膽汁漏和敗血癥的發(fā)生，同時又能獲得較清晰的圖像。 第四節(jié) 經皮經肝穿刺膽囊造影及置管引流 二、 經皮經肝穿刺膽管置管引流 既往經皮經肝穿刺膽管引流依靠 X線引導完成，超聲引導使該技術變得更加簡便、安全、實用。 （一）適應證和禁忌證 凡膽管梗阻不能手術或不宜立即手術者，均為適合做經皮經肝穿刺膽道置管引流術（ PTCD）。 PTCD常作為一種搶救措施或晚期腫瘤的姑息性治療方法，故絕對禁忌證很少。嚴重出血傾向、肝內多發(fā)轉移癌及大量腹腔積液者作為相對禁忌證。 第四節(jié) 經皮經肝穿刺膽囊造影及置管引流 （二）檢查儀器 1. 超聲診斷儀和穿刺探頭 詳見第一節(jié)。 2. 穿刺針具和術前準備 （ 1）針具：①穿刺針： 17G或 18G，長 200mm，針尖呈斜面，帶針芯；②導絲：前端呈 J型彎曲，直徑 ，長 800mm；③擴張管：特氟隆制 6~8F，長 200mm；④引流管：聚乙烯制7~8F，前端帶側孔呈豬尾狀。 （ 2）術前準備：需作 PTCD的患者多有梗阻性黃疸、凝血酶原時間延長。術前給維生素 K可改善凝血酶原時間。常規(guī)超聲檢查明確梗阻部位、膽管擴張程度和病變情況，制訂穿刺方案。為預防感染可給予抗生素。禁食 6小時，術前半小時給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。 第四節(jié) 經皮經肝穿刺膽囊造影及置管引流 （三）操作方法 選擇膽管擴張顯著并有一定長度的膽管穿刺，便于可靠地置管。該支膽管應與肝門有一定距離，穿刺途徑中無肋骨障礙，避免損傷胸腔。 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，換上滅