【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 為肉芽組織增生和纖維化，稱為增生型腸結(jié)核 ?兼有兩種病變者稱為混合型腸結(jié)核 19:46護(hù)理評(píng)估（身體狀況） ? 結(jié)核毒血癥 ?午后低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等 ? 腹痛： ?腸結(jié)核疼痛多位于右下腹，一般為隱痛或鈍痛，進(jìn)食可誘發(fā)或加重，排便后可有不同程度的緩解 ? 腹瀉和便秘： ?潰瘍型腸結(jié)核病人每日排便 2～ 4次，呈糊狀或稀水狀，不含粘液或膿血 ?腸結(jié)核病人也可出現(xiàn)便秘，大便呈羊糞狀，出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象，而增生型腸結(jié)核則多以便秘為主 19:46護(hù)理評(píng)估（身體狀況） ? 護(hù)理體檢 ?增生型腸結(jié)核病人常有腹部腫塊，主要位于右下腹，較固定，伴有壓痛 ? 并發(fā)癥： ?晚期腸結(jié)核病人常出現(xiàn)腸梗阻、瘺管形成，偶有急性腸穿孔，也可并發(fā)結(jié)核性腹膜炎 19:46護(hù)理評(píng)估 (輔助檢查 ) ? 糞便檢查 ?糞便多為糊狀，一般不混有粘液膿血，顯微鏡檢可見(jiàn)少量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，糞便濃縮有時(shí)可查到結(jié)核桿菌 ? 血液檢查 ?血常規(guī)可有貧血，血沉多明顯增快 ? X線檢查 ?潰瘍型腸結(jié)核時(shí)鋇劑在病變腸段排空快、充盈不佳，呈激惹狀態(tài)，而病變的上、下腸段則充盈良好，稱為 X線鋇影跳躍征象 ? 結(jié)腸鏡檢查 ?可做腸粘膜組織活檢，對(duì)診斷有重要價(jià)值 19:46護(hù)理問(wèn)題 ? 疼痛：腹痛 與結(jié)核桿菌侵犯腸壁，結(jié)腸痙攣、腸蠕動(dòng)增加有關(guān) ? 腹瀉 與結(jié)核桿菌感染致腸功能紊亂有關(guān) ? 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與結(jié)核毒血癥、消化吸收功能障礙有關(guān) 19:46護(hù)理措施 (生活護(hù)理 ) ? 休息 ? 指導(dǎo)病人根據(jù)病情合理安排休息與工作，輕型病人生活要有規(guī)律，重者應(yīng)臥床休息 ? 飲食 ?指導(dǎo)病人食用高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的食物，如鮮奶、肉類、蛋類及新鮮蔬菜、水果等 ?腹瀉明顯者應(yīng)少食乳制品、富含脂肪和粗纖維的食物 ?腸梗阻時(shí)應(yīng)禁食，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療 19:46護(hù)理措施 (病情觀察 ) ? 嚴(yán)密觀察腹痛的部位、性質(zhì)等，如腹痛性質(zhì)突然變化，應(yīng)注意是否發(fā)生腸梗阻、瘺管形成、腸穿孔等并發(fā)癥 ? 監(jiān)測(cè)病人的排便情況、伴隨癥狀及全身情況，并注意糞便化驗(yàn)結(jié)果的變化 ? 觀察病人的進(jìn)食情況，定期測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)血紅蛋白和白蛋白，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 19:46護(hù)理措施 (治療護(hù)理 ) ? 用藥護(hù)理 ?遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療，指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的用藥原則 ?并注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng) ? 對(duì)癥護(hù)理 ?腹痛者遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如阿托品可松弛腸道平滑肌緩解痙攣，但可出現(xiàn)口干現(xiàn)象，應(yīng)囑病人多飲水 ?嚴(yán)重腹瀉或攝入不足者，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 ? 手術(shù)護(hù)理 ?當(dāng)腸結(jié)核病人并發(fā)完全性腸梗阻、急性腸穿孔、腸瘺等并發(fā)癥時(shí)，需要手術(shù)，予以手術(shù)配合護(hù)理 19:46護(hù)理措施 (健康教育 ) ? 加強(qiáng)有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)病人有關(guān)消毒、隔離知識(shí)，防止結(jié)核菌的傳播，如肺結(jié)核病人不可吞咽痰液，提倡用公筷進(jìn)餐及分餐制，牛奶及乳制品應(yīng)消毒后飲用，對(duì)腸結(jié)核病人的糞便要消毒處理 ? 指導(dǎo)病人堅(jiān)持按醫(yī)囑抗結(jié)核治療，同時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及肝功能損害，定期復(fù)查肝功能等 ? 保證充足的休息與營(yíng)養(yǎng)，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 19:46第五節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) ?詳述潰瘍性結(jié)腸炎病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施 ?說(shuō)出潰瘍性結(jié)腸炎病人的護(hù)理問(wèn)題 ?簡(jiǎn)述潰瘍性結(jié)腸炎病人的健康教育內(nèi)容 概述 ? 潰瘍性結(jié)腸炎（ ulcerativa colitis）是直腸和結(jié)腸的一種原因不明的慢性非特異性炎癥性疾病 ? 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛，病情多呈慢性過(guò)程，常有發(fā)作期與緩解期交替 19:46護(hù)理評(píng)估 (致病因素 ) ? 潰瘍性結(jié)腸炎病因尚未明確，目前認(rèn)為是由遺傳、感染、免疫等多種因素相互作用使腸粘膜異常反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng) ? 病變主要位于直腸和乙狀結(jié)腸，一般僅限于粘膜和粘膜下層 ? 病人可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘發(fā)或加重 19:46護(hù)理評(píng)估 (身體狀況 ) ? 全身表現(xiàn) ?輕者常不明顯，急性發(fā)作期可有低熱或中等度發(fā)熱，重癥者可出現(xiàn)高熱、脈速等 ? 腹瀉 ?潰瘍性結(jié)腸炎均有腹瀉，其程度輕重不一，輕者每日排便 2～ 4次，呈糊狀，可混有粘液、膿血，重者腹瀉每日可達(dá) 10次以上，大量的膿血，甚至呈血水樣便 ? 腹痛 ?腹痛多為局限于左下腹或下腹的陣痛，臨床有疼痛－便意－便后緩解的規(guī)律，常伴有里急后重 19:46護(hù)理評(píng)估 (身體狀況 ) ? 護(hù)理體檢 ?輕者僅有左下腹部輕壓痛，并發(fā)中毒性巨結(jié)腸時(shí)，可有明顯的鼓腸、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等 ? 并發(fā)癥 ?主要包括中毒性巨結(jié)腸（急性結(jié)腸擴(kuò)張）、直腸結(jié)腸癌變等 19:46護(hù)理評(píng)估 (輔助檢查 ) ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?糞便外觀呈粘液膿血便，顯微鏡檢見(jiàn)多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞或膿細(xì)胞，但反復(fù)檢查并無(wú)特異性病原體 ?血液檢查可見(jiàn)血紅蛋白降低，尤其血沉加快和 C反應(yīng)蛋白增高（活動(dòng)期的標(biāo)志） ? 結(jié)腸鏡檢查： ?為診斷潰瘍性結(jié)腸炎的重要手段，但重癥病人行腸鏡檢查時(shí)易發(fā)生腸穿孔，宜暫緩進(jìn)行 19:46護(hù)理問(wèn)題 ? 疼痛：腹痛 與腸道炎癥、潰瘍有關(guān) ? 腹瀉 與腸道炎癥導(dǎo)致對(duì)水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常有關(guān) ? 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期腹瀉和進(jìn)食量少有關(guān) 19:46護(hù)理措施 (生活護(hù)理 ) ? 休息 ?急性發(fā)作期和重癥病人需臥床休息，以減少腸蠕動(dòng)，減輕腹瀉、腹痛癥狀，輕型病人生活要有規(guī)律，減少活動(dòng)量，防止勞累 ? 飲食 ?指導(dǎo)病人食用質(zhì)軟、易消化、少纖維素、富含營(yíng)養(yǎng)、有足夠熱量的食物 ?避免用冷飲、水果、多纖維的蔬菜及其刺激性食物 ?忌食用牛乳和乳制品 ?急性發(fā)作期病人，應(yīng)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食 19:46護(hù)理措施 (病情觀察 ) ? 觀察腹痛的性質(zhì)、部位及腹痛時(shí)生命體征有無(wú)變化，以了解病情進(jìn)展情況，如腹痛性質(zhì)突然變化，應(yīng)注意是否發(fā)生大出血、腸梗阻、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等 ? 觀察每日排便的次數(shù)，糞便的量、性狀等 ? 觀察病人的進(jìn)食情況，定期測(cè)量體重，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的變化 19:46護(hù)理措施 (治療護(hù)理 ) ? 用藥護(hù)理 ?柳氮磺胺吡啶（ SASP）是治療潰瘍性結(jié)腸炎的首選藥物，應(yīng)用時(shí)可以出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、粒細(xì)胞減少及再生障礙性貧血等，應(yīng)告知病人餐后服藥，服藥期間定期復(fù)查血象 ?應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，應(yīng)注意激素的副作用，告知病人不可隨意停藥，以免出現(xiàn)反跳等 19:46護(hù)理措施 (治療護(hù)理 ) ? 局部治療護(hù)理 ?可用糖皮質(zhì)激素等藥物加生理鹽水保留灌腸，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用 ? 手術(shù)治療護(hù)理 ?并發(fā)癌變、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療 ? 減少或消除誘發(fā)因素 ?飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等 19:46護(hù)理措施（健康教育） ? 生活指導(dǎo) ?指導(dǎo)病人合理選擇飲食，攝入足夠營(yíng)養(yǎng)，避免多纖維及刺激性食物，忌冷食 ? 用藥指導(dǎo) ?囑病人堅(jiān)持治療，教會(huì)病人識(shí)別藥物的不良反應(yīng)，不要隨意更換藥物或停藥 ?服藥期間需大量飲水 ?出現(xiàn)異常情況及時(shí)就診 (三峽大學(xué)護(hù)理學(xué)院 蔡永芳 ) 19:46第六節(jié) 腸梗阻病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) ?學(xué)會(huì)為腸梗阻病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估 ?說(shuō)出腸梗阻病人常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題 ?詳述腸梗阻病人的護(hù)理措施 概述 腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道時(shí)，稱為腸梗阻（ intestinal obstruction），是外科常見(jiàn)的急腹癥之一 ?根據(jù)病因分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻 ?按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分為單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻 ?依梗阻部位分為高位和低位梗阻 ?根據(jù)梗阻程度，分為完全性和不完全性腸梗阻 19:46病理 ? 腸管膨脹 ?腸壁變薄 → 血運(yùn)障礙 → 壞死穿孔 ?腹壓增高 → 膈肌上升 → 呼吸循環(huán)障礙 ? 體液?jiǎn)适?→ 脫水、電解質(zhì)紊亂和代酸 ? 感染和中毒 → 腹膜炎和全身中毒癥狀 ? 休克和呼吸循環(huán)功能障礙 → MODS 19:46護(hù)理評(píng)估 (致病因素 ) ? 評(píng)估時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)病人的年齡，有無(wú)感染、飲食不當(dāng)、過(guò)勞等誘因 ? 既往有無(wú)腹部手術(shù)及外傷史、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、腫瘤等病史 19:4619:46護(hù)理評(píng)估 (身體狀況 ) ? 腹痛 ?單純機(jī)械性腸梗阻的特點(diǎn)是陣發(fā)性絞痛，多位于腹中部 ?腹痛間歇期不斷縮短成為劇烈持續(xù)性腹痛時(shí)應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻 ?麻痹性腸梗阻，為持續(xù)性脹痛 ? 嘔吐 常為反射性，嘔吐物無(wú)食物和胃液 ?高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早，頻繁，嘔吐物主要為胃液等 ?低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，嘔吐物常為帶臭味的糞便樣物 ?若嘔吐物為血性或棕褐色液體，提示腸管有血運(yùn)障礙 ?麻痹性腸梗阻的嘔吐呈溢出性 19:46護(hù)理評(píng)估 (身體狀況 ) ? 腹脹：腹脹一般出現(xiàn)較晚，其程度與梗阻部位有關(guān) ?高位腸梗阻由于嘔吐頻繁，腹脹不明顯 ?低位腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹 ? 停止排便排氣 ?不完全性腸梗阻可有數(shù)次少量排氣、排便 ?完全性腸梗阻病人多停止排氣、排便，絞窄性腸梗阻，可排出血性黏液樣便 19:46護(hù)理評(píng)估 (身體狀況 ) ? 全身變化 ?皮膚彈性差、尿少等脫水體征 ?脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等休克征象 ? 腹部體征 ?視診時(shí)單純性機(jī)械性腸梗阻常可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波 ?觸診時(shí)單純性腸梗阻可有輕度壓痛但無(wú)腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻時(shí)可有固定壓痛和腹膜刺激征 ?叩診時(shí)因絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，可有移動(dòng)性濁音 ?聽(tīng)診時(shí)如聞及氣過(guò)水聲或金屬音，腸鳴音亢進(jìn)，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)，而麻痹性腸梗阻時(shí)腸鳴音減弱或消失 19:46護(hù)理評(píng)估（輔助檢查） ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積升高，絞窄性腸梗阻時(shí)，可有白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞比例升高 ?嘔吐物及糞便檢查見(jiàn)大量紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性 ?電解質(zhì)酸鹼失衡 ? X線檢查： ?一般在腸梗阻發(fā)生 4～ 6小時(shí)后， X線平片可見(jiàn)脹氣的腸袢及階梯狀排列的氣液平面 ?絞窄性腸梗阻時(shí)，可見(jiàn)孤立、突出、脹大的腸袢，其位置不因時(shí)間而改變 19:4619:46護(hù)理問(wèn)題 ? 疼痛 與腸內(nèi)容物不能正常通過(guò)、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) ? 不舒適 與腸梗阻致腸腔積液積氣、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) ? 體液不足 與嘔吐、禁食、腸腔積液有關(guān) ? 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、嘔吐有關(guān) ? 潛在并發(fā)癥 切口感染、腸壞死、腹腔感染、休克 19:46護(hù)理措施（生活護(hù)理） ? 飲食 ?入院后病人應(yīng)禁食，術(shù)后病人應(yīng)常規(guī)禁食，待病人腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)并有排氣后，病人可開始進(jìn)少量流質(zhì)，逐步過(guò)度到半流質(zhì) ? 體位 ?入院及手術(shù)后如病人生命體征平穩(wěn)，可安置病人給予半臥位 ? 嘔吐的護(hù)理 ?嘔吐時(shí)應(yīng)坐起或頭側(cè)向一邊，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息 ?嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔 19:46護(hù)理措施（病情觀察） ? 術(shù)前病情觀察 ?測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況 ?絞窄性腸梗阻的臨床特征 ?陣發(fā)性腹痛，腹痛間歇期縮短或出現(xiàn)持續(xù)性腹痛伴頻繁陣發(fā)性加劇 ?病情發(fā)展迅速，中毒癥狀加重，休克出現(xiàn)早或難以糾正 ?腹膜刺激征明顯，體溫上升，脈速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 ?腹脹不對(duì)稱，腹部可觸及痛性包塊 ?出現(xiàn)移動(dòng)性濁音或出現(xiàn)氣腹征 ?嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物呈血性 ?腹部 X線示孤立、脹大、固定的腸袢影像，假腫瘤陰影，腸間隙增寬 19:46護(hù)理措施（病情觀察） ? 術(shù)后病情的觀察 ?術(shù)后觀察生命體征變化 ?觀察有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐及排氣等 ?如有腹腔引流時(shí)，應(yīng)觀察引流物顏色、性質(zhì)及量 ? 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 ?術(shù)后尤其是絞窄性腸梗阻術(shù)后，若出現(xiàn)腹部脹痛、持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，腹壁切口處紅腫，或腹腔引流管周圍流出較多帶有糞臭味的液體時(shí)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)或切口感染及腸瘺的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 19:46護(hù)理措施（治療護(hù)理） ? 胃管及引流管的護(hù)理 ?病人入院后遵醫(yī)囑留置胃管施行胃腸減壓：可減輕腹脹、改善呼吸、改善腸壁血液循環(huán)、減少毒素吸收 ?胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管，低位小腸梗阻時(shí)，可應(yīng)用較長(zhǎng)的雙腔 MA管，必要時(shí)持續(xù)負(fù)壓吸引 ?術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)注意妥善固定引流管，避免引流管脫出、受壓、扭曲 ?按常規(guī)要求做好引流管護(hù)理 19:46護(hù)理措施（治療護(hù)理） ? 配合藥物及其他治療 ?入院及手術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，手術(shù)前若無(wú)腸絞窄或腸麻痹，可遵醫(yī)囑給