【文章內(nèi)容簡介】 限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁 T2： 以下任何情況：最大直徑 ＞ 3cm； 累及主支氣管 ，但腫瘤距離隆突 ≥ 2cm；累及臟層 胸膜；肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎 T3：以下情況之一：累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或主支氣管（距隆突＜ 2cm，但未及隆突），或心包；全肺不張或阻塞性肺炎 T4：以下 臟器受侵 ：心臟，大血管，食管，氣管，縱隔，隆突，或椎體。胸腔積液或 心包積液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ N） N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1： 同側(cè)支氣管或肺門 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2： 同側(cè)縱隔和 /隆突下 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3： 對側(cè)縱隔和 /或?qū)?cè)肺門 ，和 /或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（ M） M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 . 腫瘤分期 :VA系統(tǒng) ? 美國退伍軍人管理局（ VA ）分期系統(tǒng) – NSCLC采用的是 TNM分期系統(tǒng)，而 SCLC采用的是 VA分期系統(tǒng) – VA分期系統(tǒng)將腫瘤分為 2期，即局限期（ LD）和廣泛期（ ED）： ? LD: 指腫瘤尚局限于胸廓一側(cè) ? ED: 指腫瘤擴(kuò)散超過一側(cè)胸廓（即除了胸廓以外有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，如骨骼、肝臟或大腦） 腫瘤的病理分級（續(xù)） 分 級 I 級 II 級 III 級 分化程度 分化較好 分化中等 低分化 惡性程度 低度惡性 中度惡性 高度惡性 功能狀況評估 ECOG(WHO) 評分 評分 Karnofsky 正?；顒? 0 100 正常、無癥狀和體征 有癥狀，但幾乎完全可自由行動 1 90 能進(jìn)行正?；顒?，有輕微癥狀和體征 80 勉強可進(jìn)行正常生活，有一些癥狀或體征 70 生活可自理，但不能維持正?；顒踊蚬ぷ? 有時臥床，但白天臥床時間不超過 50％ 2 60 偶爾需要扶助，但大多數(shù)時間可自理 50 常需人幫助或醫(yī)療護(hù)理 需要臥床，臥床時間白天超過 50％ 3 40 生活不能自理，需要特別護(hù)理和幫助 30 生活嚴(yán)重不能自理，須住院，但無死亡危險 臥床不起 4 20 危重，需住院積極支持治療 10 病危，臨近死亡 死亡 5 0 死亡 五、腫瘤的治療 腫瘤的治療 ? 1. 治療目標(biāo) ? 2. 治療原則 ? 3. 治療方法 1. 治療目標(biāo) ? 治愈 ? 殺滅所有腫瘤細(xì)胞 ? 恢復(fù)正常健康 ? 盡快并盡量減少損傷的情況下，達(dá)成功能治愈 ? 緩解 ? 減少腫瘤的增長 ? 減輕疼痛及其他癥狀 ? 延長生命 ? 提高病人生活質(zhì)量 2. 治療原則 ? 良性腫瘤及交界性腫瘤 : 手術(shù)切除為主。尤交界性腫瘤必須切除，易惡性變。 ? 惡性腫瘤 : 擬定綜合治療方案，控制原發(fā)病灶后，進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對預(yù)后密切相關(guān)。 ? I期： 手術(shù)為主。 ? II期： 局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，并必須包括轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療。 ? III期： 采取綜合治療，手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療。 ? IV期： 有全身治療為主，輔以局部對癥治療。 腫瘤綜合治療概念 定義：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度提高治愈率 依據(jù)： ? 局部治療后亞臨床灶的根據(jù) – 3%的原位癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 – 50%以上臨床 III期肺癌患者頸靜脈血中可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞 ? 常在原發(fā)灶部位或以外形成轉(zhuǎn)移灶 – 吻合口部位復(fù)發(fā) – 多數(shù)腫瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腫瘤綜合治療策略 治療相關(guān)綜合癥 ? 造血生長因子 (CSF) ? 鎮(zhèn)吐藥 ? 化療保護(hù)劑 ? 3. 治療方法 抗腫瘤治療 外科手術(shù) 放療 化療 內(nèi)分泌治療 免疫治療及 生物治療 相關(guān)治療和對癥治療 腫瘤相關(guān)癥狀 ? 鎮(zhèn)痛藥物 ? 雙膦酸類藥物 ? (一 ) 外科手術(shù)治療 ? 最早用于治療腫瘤的手段 ? 治療絕大多數(shù)實體腫瘤首選手段 ? 對絕大多數(shù)實體瘤是唯一的根治機(jī)會 面臨問題 功能喪失，切緣癌組織殘留 復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移 范圍、指征 術(shù)式的更新 目前地位：綜合治療的重要組成部分 手術(shù)治療 類型 Ⅰ ? 根治手術(shù)： 包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除；并應(yīng)用不接觸技術(shù)，阻隔腫瘤細(xì)胞沾污或擴(kuò)散，結(jié)扎回流靜脈等措施。 ? 擴(kuò)大根治術(shù)： 在原根治范圍基礎(chǔ)上，適當(dāng)切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)。 ? 對癥手術(shù)或姑息手術(shù)： 以手術(shù)解除或減輕癥狀。 ? 重建與康復(fù)手術(shù)： 為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量 ， 重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視 。 ? 預(yù)防性手術(shù)： 有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變，作相應(yīng)的切除術(shù) ?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌患者 (孤立性肺、肝、腦轉(zhuǎn)移 )手術(shù)后獲得長期生存，故此對轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否定。 ?復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù)： 復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學(xué)科治療，手術(shù)仍可獲得一定療效。 ?減瘤手術(shù) : 腫瘤體積較大，單靠手術(shù)無法根治的惡性腫瘤，作大部切除，術(shù)后繼以其他非手術(shù)治療，諸如化療、放療、生物治療等以控制殘留的腫瘤細(xì)胞，稱為減瘤手術(shù)。 手術(shù)治療類型 Ⅱ 腫瘤外科的原則 ? 除遵循外科學(xué)一般原則外，還應(yīng)遵循腫瘤外科的基本原則。 ? 這些原則，自 1894年 Halsted 發(fā)明了經(jīng)典的乳癌根治術(shù)以來就已奠定。 ? 以后有人相繼提出了“無瘤技術(shù)”的概念，使這些原則得到不斷的發(fā)展和完善。 ① 不切割原則 : 手術(shù)中不直接切割癌腫組織，由四周向中央解剖，一切操作均應(yīng)在遠(yuǎn)離癌腫的正常組織中進(jìn)行。 ② 整塊切除原則 : 將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)作連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除。 ③ 無瘤技術(shù)原則 : 無瘤技術(shù)的目的是，防止手術(shù)過程中腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為：手術(shù)中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。 (二 ) 腫瘤的放射治療 原 理 腫瘤的放射治療 ? 已有 100多年歷史 ? 50年代后期 60鈷治療機(jī)出現(xiàn)，使放療劑量達(dá)到足以根治某些腫瘤的水平 ? 放療敏感腫瘤： 鼻咽癌；淋巴瘤；小細(xì)胞肺癌；乳腺癌；生殖系統(tǒng)腫瘤；皮膚鱗癌 ??. 放療的副作用 脫發(fā) 疲勞 惡心、嘔吐 骨髓抑制 放療部位 上皮組織潰瘍 放療部位的 皮膚灼傷 /潰瘍 (三 ) 腫瘤的化療 ? 化療的目標(biāo) – 治愈腫瘤 – 延緩轉(zhuǎn)移 – 減輕癥狀 – 盡量減少毒性反應(yīng) ? 化療的應(yīng)用 – 作為主要治療，單用或聯(lián)合用藥 – 作為手術(shù) /放療等主要治療的輔助治療 /新輔助治療 ? 化療可根治的腫瘤 ：絨毛膜上皮癌 、 睪丸精原細(xì)胞瘤 、 惡性淋巴瘤 、 兒童急性白血病 、 橫紋肌肉瘤 、 兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤 、 腎母細(xì)胞瘤等 ? 少數(shù)化療可根治的腫瘤 ：通過化療可明顯延長生存期 ， 部分分期較早的腫瘤可以治愈 ? 術(shù)后輔助化療能治愈的腫瘤 ：乳腺癌 ? 化療可延長生存期的晚期腫瘤 ：明顯延長生存期 ， 緩解癥狀從而提高生活質(zhì)量， 如晚期乳腺癌 。 目前惡性腫瘤化療的水平 腫瘤的化學(xué)治療原理 S期 G2期 M期 G1期 靜止期 G0 ? 三種腫瘤細(xì)胞 – 分裂增殖的細(xì)胞：大部分藥物 ? 增殖細(xì)胞群 ? 生長比率 – 處于 G0期的細(xì)胞：復(fù)發(fā) – 不再分裂增殖的細(xì)胞：無害 細(xì)胞增殖周期各時相 G0期（代謝） M 期 (1 小時 ) 分裂末期 細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜 并形成兩個新的細(xì)胞 分裂中期 紡錘體附著于 染色單體上， 染色體開始分裂 分裂前期 染色體 (包括 DNA) 形成相同的染色單體 并向細(xì)胞中心靠攏 分裂后期 兩組新的染色單體 形成并向細(xì)胞兩端 分開 G1期（合成準(zhǔn)備） (18小時 ) S 期（ DNA復(fù)制） (20小時 ) G2期（合成分裂所需組織） (3小時 ) 普通細(xì)胞周期 G0期（代謝） M 期 (1 小時 ) 分裂末期 細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜 并形成兩個新的細(xì)胞 分裂中期 紡錘體附著于 染色單體上， 染色體開始分裂 分裂前期 染色體 (包括 DNA) 形成相同的染色單體 并向細(xì)胞中心靠攏 分裂后期 兩組新的染色單體 形成并向細(xì)胞兩端 分開 G1期（合成準(zhǔn)備） (18小時 ) S 期（ DNA復(fù)制） (20小時 ) G2期（合成分裂所需組織） (3小時 ) 普通細(xì)胞周期 G0期（代謝） M 期 (1 小時 ) 分裂末期 細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜 并形成兩個新的細(xì)胞 分裂中期 紡錘體附著于 染色單體上， 染色體開始分裂 分裂前期 染色體 (包括 DNA) 形成相同的染色單體 并向細(xì)胞中心靠攏 分裂后期 兩組新的染色單體 形成并向細(xì)胞兩端 分開 G1期（合成準(zhǔn)備） (18小時 ) S 期（ DNA復(fù)制） (20小時 ) G2期（合成分裂所需組織） (3小時 ) 普通細(xì)胞周期 G0期（代謝） M 期 (1 小時 ) 分裂末期 細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜 并形成兩個新的細(xì)胞 分裂中期 紡錘體附著于 染色單體上， 染色體開始分裂 分裂前期 染色體 (包括 DNA) 形成相同的染色單體 并向細(xì)胞中心靠攏 分裂后期 兩組新的染色單體 形成并向細(xì)胞兩端 分開 G1期（合成準(zhǔn)備） (18小時 ) S 期（ DNA復(fù)制） (20小時 ) G2期（合成分裂所需組織） (3小時 ) 普通細(xì)胞周期 G0期（代謝） M 期 (1 小時 ) 分裂末期 細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜 并形成兩個新的細(xì)胞 分裂中期 紡錘體附著于 染色單體上， 染色體開始分裂 分裂前期 染色體 (包括 DNA) 形成相同的染色單體 并向細(xì)胞中心靠攏 分裂后期 兩組新的染色單體 形成并向細(xì)胞兩端 分開 G1期（合成準(zhǔn)備） (18小時 ) S 期（ DNA復(fù)制） (20小時 ) G2期（合成分裂所需組織） (3小時 ) 普通細(xì)胞周期 抗腫瘤藥物的分類 按細(xì)胞周期分 細(xì)胞周期特異性藥 細(xì)胞周期非特異性藥 按來源和藥理學(xué)分 烷化劑 抗腫瘤抗生素 抗代謝藥 植物堿類 其它（鉑類、激素等） 對生物大分子的作用靶點分 抗腫瘤藥物的分類 化療藥物分類：按細(xì)胞周期分 類型 作用對象 作用特點 代表藥物 細(xì)胞周期非特異性藥物 主要殺傷包括 G0期在內(nèi)的所有細(xì)胞 作用快而強，療效與劑量有關(guān)，與用藥時間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療 烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類、 細(xì)胞周期 特異性藥物 對增殖期某一時相的腫瘤細(xì)胞有殺傷作用 作用緩慢，療效與與用藥時間關(guān)系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服 G1期： L－門冬酰胺酶、糖皮質(zhì)激素 S期：抗代謝藥為主 G2期：博萊霉素、平陽霉素 M期：植物堿類為主 ? 細(xì)胞周期特異性藥： – 特異性的作用于某一期 – 藥量過分增大并不能正比地增加對細(xì)胞的殺傷能力 – 使有效血濃度維持一定時間，療效更好，以緩慢靜脈滴注為宜 ? 細(xì)胞周期非特異性藥： – 增殖周期各期 – 作用強度隨藥物劑量增加而增加 – 一次給藥劑量的大小與臨床療效成正比，以一次靜脈注射為宜 – 包括烷化劑及大部分抗癌抗生素 ?姑息性化療 ?根治性化療 ?輔助化療 ?新輔助化療 腫瘤化學(xué)治療目標(biāo) 1. 確定治療目標(biāo) 根治性化療還是姑息性化療 ， 術(shù)后化療 （ 輔助化療 ） 還是術(shù)前化