【文章內(nèi)容簡介】 值。 32 Payerdriven petition 的實(shí)證分析 PPO(或 managed care)市場擴(kuò)展的因素 33 影響 PPO市場擴(kuò)展的因素 ? Dranove等人 (1998)的研究指出： PPO所採用的「選擇性契約」在醫(yī)院家數(shù)愈多及有 excess capacity的市場愈容易成功。同時(shí)， Dranove等人也指出：取得醫(yī)院的資訊成本與契約成本愈低的市場，「選擇性契約」的策略愈容易成功。 ? 實(shí)證的結(jié)果證實(shí)上述假說，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：「選擇性契約」盛行率高的市場具有下列特色： 床率低 。 ? 從上述研究顯示：在 Patientdriven petition之下，因?yàn)?MAR的現(xiàn)象，導(dǎo)致價(jià)格與市場集中度之間有負(fù)向關(guān)係 (市場集中度愈低的市場，醫(yī)武競爭愈激烈，價(jià)格愈高 )；但在 Payerdriven petition之下，市場集中度與價(jià)格之間則呈現(xiàn)正相關(guān)：市場競爭愈激烈 (集中度愈低 )，selective contracting愈盛行，價(jià)格愈低。 34 Dranove et al. (1993)的研究 ? 利用加州醫(yī)院在 1980年代的資料，探討價(jià)格與市場集中度的關(guān)係。 ? 1983年的資料顯示，價(jià)格與市場集中度有顯著的負(fù)相關(guān)，但 1988年的資料則發(fā)現(xiàn)兩者之間有顯著的正相關(guān)。 ? 上述結(jié)果印證，美國醫(yī)院市場在 1980年代初期為 patientdriven petition， 但到 1980年代末期在 managed care的發(fā)展趨勢下，已轉(zhuǎn)變?yōu)閜ayerdriven petition。 35 品質(zhì)的問題 ? Payerdriving petition導(dǎo)致價(jià)格的下降，使醫(yī)院的價(jià)差縮小。如果消費(fèi)者無法明確的衡量品質(zhì)，則醫(yī)院會(huì)以降低品質(zhì)來回應(yīng)。 ? 品質(zhì)不容易衡量，因?yàn)椋?，對(duì)不同的人有不同的意義 ，同時(shí)也不易向一般消費(fèi)者解釋。 ? 儘管有這些困難，美國近年興起一股衡量品質(zhì)的風(fēng)潮。但是為了改善品質(zhì)資訊所做的努力可能對(duì)消費(fèi)者沒有多大益處，因?yàn)椋? ，如果消費(fèi)者不了解品質(zhì)的資料，就不會(huì)去用它。 payer通常只注意到容易衡量的品質(zhì)面向，忽略了不容易衡量的品質(zhì)面向。 36 品質(zhì)的問題 (續(xù) ) ? 如果 PPO在選醫(yī)院時(shí)，也加重臨床品質(zhì)的權(quán)數(shù)，則醫(yī)院會(huì)有誘因來提高品質(zhì)。 ? Dranove and Satterthwaite (2021)指出：專責(zé)衡量醫(yī)療品質(zhì)的組織，在未來可能扮演類似 PPO透過「選擇性契約」壓低價(jià)格的功能，藉著監(jiān)控「醫(yī)療品質(zhì)」來改變醫(yī)療服務(wù)提供者的誘因，成為提高醫(yī)療品質(zhì)的推手。 37 醫(yī)院之間競爭行為的影響結(jié)果 ? 醫(yī)院市場的競爭所產(chǎn)生的影響，相關(guān)文獻(xiàn)的研究有兩種不同的觀點(diǎn)： – 第一種觀點(diǎn)：醫(yī)院市場與其他市場的差異，使醫(yī)院的競爭會(huì)導(dǎo)致社會(huì)福利的降低。 – 第二種觀點(diǎn)：競爭可降低成本，改善品質(zhì)，增加醫(yī)院服務(wù)市場的生產(chǎn)效率。這是一般經(jīng)濟(jì)理論的觀點(diǎn)。 38 醫(yī)院競爭會(huì)減少社會(huì)福利的觀點(diǎn) ? 價(jià)格訊號(hào)的扭曲與缺少價(jià)格競爭： 保險(xiǎn)使消費(fèi)者對(duì)價(jià)格不敏感，使醫(yī)院之間從事「醫(yī)武競賽」，同時(shí)提供過多的醫(yī)療服務(wù)。如果競爭所導(dǎo)致多提供的醫(yī)療服務(wù)，從病人病況改善與生產(chǎn)的社會(huì)成本相比較是過多的，則醫(yī)院之間的競爭是一種社會(huì)浪費(fèi)。 ? 資訊的不完全之下，競爭將減少社會(huì)福利。 ? 醫(yī)院市場不是完全競爭市場，競爭將會(huì)導(dǎo)致「超額產(chǎn)能」。 ? 醫(yī)院市場以非營利性的廠商居多，根據(jù)追求最大利潤假設(shè)所得出的競爭模型不一定能說明競爭對(duì)社會(huì)福利的影響。 39 醫(yī)院競爭會(huì)增加社會(huì)福利的觀點(diǎn) ? MAR之下，如果政府能設(shè)定適當(dāng)?shù)墓苤苾r(jià)格，競爭也可能導(dǎo)致社會(huì)福利的增加。 ? MAR模型現(xiàn)在看來已過時(shí)，因?yàn)?managed care的發(fā)展已使醫(yī)院之間日益趨向「價(jià)格競爭」，而不再是早期 MAR環(huán)境之下的「非價(jià)格競爭」。 ? 如果 managed care plan比病人更有能力來協(xié)商與影響醫(yī)院之間的執(zhí)業(yè)型態(tài)，則 managed care的發(fā)展會(huì)促使醫(yī)院之間從事價(jià)格競爭，選擇具成本效性 (costeffective)的醫(yī)療科技。 40 不同競爭行為影響結(jié)果的不同政策意涵 ? 如果醫(yī)院之間的競爭可改善社會(huì)福利，則限制醫(yī)院之間合併或整合的程度，可增進(jìn)健康照顧的生產(chǎn)效率。 → 鼓勵(lì)競爭 (Pro petition) ? 但如果醫(yī)院之間的競爭是一種社會(huì)的浪費(fèi) (降低福利 )，則醫(yī)院之間合併或整合應(yīng)給予更寬厚的對(duì)待 (不適用公平交易法 )，或應(yīng)該被鼓勵(lì)。 → 反競爭 (Anti petition) 41 現(xiàn)有實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)的啟示 ? 有很多實(shí)證文獻(xiàn)探討醫(yī)院服務(wù)市場競爭的結(jié)果。 ? 總結(jié)這些實(shí)證研究的發(fā)現(xiàn)，可彙總出下列結(jié)論： 1980年代中期以前的資料發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院之間的競爭會(huì)導(dǎo)致超額產(chǎn)能、成本與價(jià)格。此一結(jié)果顯示 patientdriven petition的環(huán)境下，醫(yī)院之間的競爭反而會(huì)造成成本的上升。 ：醫(yī)院之間的競爭會(huì)降低超額產(chǎn)能、成本與價(jià)格，顯示美國醫(yī)院市場走向 payerdriven petition的環(huán)境下，醫(yī)院的競爭可促成服務(wù)價(jià)格的降低。 ：競爭行為的本質(zhì)不同，競爭所導(dǎo)致的結(jié)果即完全不同。 42 過去文獻(xiàn)不足的地方 ? 儘管過去文獻(xiàn)已提供很多醫(yī)院競爭差異性及其對(duì)醫(yī)院行為影響的實(shí)證，但並無提供競爭如何影響社會(huì)福利的直接實(shí)證証據(jù)。簡言之，過去的研究偏重的是部份均衡，只看競爭對(duì)特定行為 《 如價(jià)格或成本 》 的影響，並未採取全面均衡的觀點(diǎn)，同時(shí)估計(jì)競爭對(duì)效益與成本的影響。 ? 過去文獻(xiàn)衡量市場規(guī)模與競爭程度的方式，不完全是立基於影響醫(yī)院服務(wù)需求的外生因素。這些衡量方式與影響成本或療效的因素有相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致偏誤的估計(jì)結(jié)果。 43 Kessler and McClellan (2021)的研究 ? 利用 1985年到 1994年之間， 4個(gè)年度的 Medicare心臟病人資料，分析醫(yī)院競爭對(duì)社會(huì)福利的影響結(jié)果。 ? 作者先分析 AMI病人對(duì)醫(yī)院的選擇，強(qiáng)調(diào) travel distances對(duì)競爭程度的影響，同時(shí)也考慮 managed care的發(fā)展與醫(yī)院市場競爭程度的交互影響。與過去文獻(xiàn)衡量市場競爭程度的方法相比，本文強(qiáng)調(diào)可避免內(nèi)生影響所產(chǎn)生的估計(jì)偏誤。 ? 作者評(píng)估影響社會(huì)福利的主要因素是 expenditures on treatment (social cost) and patient health outes (social benefits). ? 分析結(jié)果顯示：美國醫(yī)院市場在 1980年代的競爭，對(duì)社會(huì)福利的影響並不明確，但 1990年代以後醫(yī)院的競爭，則很明確地導(dǎo)致社會(huì)福利的改善：競爭程度愈高的市場，不僅平均住院支出愈低（降低成本），療效也愈好（提高效益） 。 參加 HMO人數(shù)的增加 (也就是 managed care的日益普及 )可以解釋一部份這種競爭影響結(jié)果的巨大改變。 44 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競爭型態(tài) 分析結(jié)果的政策意涵 ? 保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)院服務(wù)所採取的支付制度，對(duì)醫(yī)院市場的競爭本質(zhì)會(huì)有決定性的影響。 ? 競爭的本質(zhì)不同，競爭行為的影響結(jié)果即隨之不同。 ? 在病患主導(dǎo)的競爭環(huán)境下，醫(yī)院之間的競爭行為主要是非價(jià)格競爭：競爭的結(jié)果反而造成醫(yī)院成本的上升，形成一種社會(huì)浪費(fèi)。 ? 在付費(fèi)者主導(dǎo)的競爭環(huán)境下，醫(yī)院競爭行為則是以價(jià)格競爭為主，競爭的結(jié)果則導(dǎo)致價(jià)格的降低，符合一般經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論預(yù)測。 45 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競爭型態(tài) 分析結(jié)果的政策意涵（續(xù)） ? 但因?yàn)獒t(yī)院的品質(zhì)不易衡量，價(jià)格競爭若缺乏必要的配套措施，可能對(duì)「品質(zhì)」產(chǎn)生不利的影響。 ? Kessler and McClellan(2021)的研究指出：醫(yī)院之間的競爭不僅會(huì)降低病患的住院支出，亦同時(shí)改善 AMI病患治療的療效，證實(shí)在付費(fèi)者主導(dǎo)的競爭環(huán)境下，醫(yī)院之間的競爭將可提高社會(huì)福利。 ? 以上的分析是根據(jù)美國的資料所得到的結(jié)果，在「醫(yī)院體制」不同的情況下，是否可直接推論到臺(tái)灣，仍有待本土實(shí)證資料的驗(yàn)證。 46 臺(tái)灣醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的 市場結(jié)構(gòu)與發(fā)展趨勢 ? 市場結(jié)構(gòu) (Structure) ? 市場行為 (Conduct) ? 市場表現(xiàn) (Performance) 47 市場結(jié)構(gòu)發(fā)展趨勢 ? 醫(yī)院大型化 ? 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)私有化 ? 市場競爭朝兩極化發(fā)展 ? 醫(yī)院市場存在