【文章內(nèi)容簡介】 病的效應(yīng)估計值為 cRR或 cOR，稱作粗 RR或粗 OR； 按該可疑混雜因素調(diào)整后的效應(yīng)估計值，即排除掉該因素的可能混雜作用后的效應(yīng)估計值為 aRR（ f）或 aOR（ f），稱作調(diào)整 RR或調(diào)整 OR， aRR（ f）可用 MantelHaenszel分層分析方法計算。 ?以效應(yīng)估計值 RR為例（ OR同），測量方法： 1. 若 cRR=aRR（ f）則無混合作用， cRR不存在混雜 f的偏倚。 2. 若 cRR≠aRR （ f）則 f有混雜作用， cRR存在 f的混雜偏倚。 3. cRRaRR（ f）為正混雜，亦稱陽性混雜，即由于 f的混雜作用，使 cRR高估了研究因素與研究疾病之間的聯(lián)系。 4. 若 cRRaRR（ f）為負(fù)混雜，亦稱陰性混雜，即由于 f的混雜作用，使 cRR低估了因素與研究疾病之間的聯(lián)系。 混雜偏倚及其方向與程度可以下式測量 : 混雜偏倚 =（ cRRaRR） /aRR 若值 =0，為無混雜。 值 ≠ 0 時，若為正值，為正混雜；若為負(fù)值 ,為負(fù)混雜。值的大小為混雜的程度 例：開展一個吸煙、飲酒與肺癌的關(guān)系的病例對照研究，資料整理如下： 吸煙與肺癌的關(guān)系 吸煙 病例 對照 合計 有 24 16 40 無 6 54 60 合計 30 70 100 飲酒與肺癌的關(guān)系 飲酒 病例 對照 合計 有 20 30 50 無 10 40 50 合計 30 70 100 ? （ 1）不考慮因素間的混雜作用，按單因素分析法分別分析吸煙、飲酒與肺癌的關(guān)系。 ? 吸煙： ? 結(jié)果可見：吸煙與肺癌有關(guān)，吸煙的人群患肺癌的危險度為不吸煙人群的 。 ? 飲酒： ? 結(jié)果可見：經(jīng)單因素分析，飲酒與肺癌有關(guān)，即飲酒的人群患肺癌的危險度為不飲酒人群的 1665424 ?????bcadOR30104020 ?????bcadOR （ 2） 考慮因素間的混雜作用 ， 分析飲酒時將吸煙分為抽煙與不抽煙兩層作分析；而分析吸煙時將飲酒分為飲酒與不飲酒兩層作分析 ， 其結(jié)果如下： 飲酒與肺癌的關(guān)系（分層分析） 肺癌 吸 煙＋ 吸 煙 － 飲酒＋ 飲酒－ 飲酒＋ 飲酒－ 病例 18 (a1) 6 (b1) 2 (a2) 4 (b2) 對照 12 (c1) 4 (d1) 18 (c2) 36 (d2) OR=1 OR=1 從分層分析的結(jié)果可見：無論吸煙人群還是不吸煙人群中 ,飲酒與肺癌均無關(guān)系 。 吸煙與肺癌的關(guān)系（分層分析） 肺癌 飲酒＋ 飲酒 － 吸煙＋ 吸煙－ 吸煙＋ 吸煙－病例 18 (a1) 2 (b1) 6 (a2) 4 (b2) 對照 12 (c1) 18 (d1) 4 (c2) 36 (d2) OR= OR= 從分層分析可見：無論是在飲酒還是在不飲酒人群中 , 吸煙與肺癌均有關(guān) 。 ?結(jié)論：從此例可以看出，在分析飲酒與肺癌的關(guān)系時，由于受到吸煙這個混雜作用的影響，使得飲酒與肺癌的聯(lián)系被夸大，把飲酒與肺癌無關(guān)歪曲成有關(guān)。因此，吸煙為研究飲酒與肺癌關(guān)系的正混雜因子 , 被夸大的作用稱為正混雜作用。 三 ﹑ 偏倚的控制 ?研究設(shè)計階段的偏倚的控制 ??? 研究實施階段的偏倚的控制 ??? 資料分析階段對偏倚的控制 設(shè)計階段的偏倚控制措施 ?1. 選擇偏倚的控制方法 ?①危險因素的研究 : ?選擇社區(qū)人群中所有病例，以避免入院偏倚、檢出征候偏倚，不得不選擇醫(yī)院病例時，要選擇多家醫(yī)院。 ?療效或轉(zhuǎn)歸研究 : 選擇從輕型到重型的全部病例 ?②在病例對照研究中，最好選擇新發(fā)病例，以避免現(xiàn)患病例 新發(fā)病例偏倚的發(fā)生 設(shè)計階段的偏倚控制措施 ?③ 提高應(yīng)答率，降低失訪率。 ?④而對于可能存在的時間效應(yīng)偏倚，則應(yīng)在研究中盡可能采取敏感的早期檢查技術(shù)或適當(dāng)延長觀察期，盡可能的控制時間效應(yīng)偏倚 ?⑤設(shè)立多個對照組 設(shè)計階段的偏倚控制措施 ? 此階段信息偏倚主要來自于制定調(diào)查表和選擇檢測儀器與試劑以及試驗方法 .對暴露因素的界定不夠準(zhǔn)確，因此在研究設(shè)計階段應(yīng)對各種暴露因素做出嚴(yán)格、客觀、可操作的定義，并力求指標(biāo)的定量化。對于疾病要有統(tǒng)一明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對各種檢測儀器和試劑要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 設(shè)計階段的偏倚控制措施 ? ?(1)限制 :指針對某些潛在的混雜變量 , 對研究對象的入選條件加以限制 . ?(2)配比 ?(3)隨機(jī)化在實驗研究中 ,應(yīng)做到隨機(jī)分組 . 在病例對照研究中 , 對照的選擇最好采用隨機(jī)抽樣的方法 . ?(4)分層抽樣 研究實施階段的偏倚的控制 ?主要是控制信息偏倚 : ??? 嚴(yán)格的質(zhì)量控制 ??? 診斷、測量方法要統(tǒng)一 ??? 盲法的應(yīng)用 ??? 盡量采用客觀指標(biāo) 資料分析階段的偏倚控制措施 ?主要是控制混雜 ?? 分層分析 ?? 標(biāo)化的方法 ? 多因素分析方法 第二節(jié) 病因及其推斷 主要內(nèi)容 (outline) ? 病因的概念 （ concepts of causation） ? 因果關(guān)聯(lián)的推斷 （ inference of causal association） ? 病因推斷的標(biāo)準(zhǔn) (criteria of causal inference ) 流行病學(xué)的目的是預(yù)防疾病。 為了達(dá)到這個目的，我們有必要首先了解疾病是怎樣發(fā)生的。 自從有了人類社會以來，人類尤其是醫(yī)學(xué)家們就關(guān)心疾病發(fā)生的原因 — 病因（ Cause)。 一 病因的概念 concepts of causation 鬼神、上帝、天意 金 木 水 火 土 氣 人 活的傳染物 Lilienfeld的病因定義 迷信階段 樸素唯物主義 生物學(xué)病因的萌芽 病因概念的發(fā)展 病原微生物 單一病因說 多病因說 單一病因?qū)W說 多病因?qū)W說 1856年至 1860年，他提出了以微生物代謝活動為基礎(chǔ)的發(fā)酵本質(zhì)新理論。 1857年發(fā)表的 “ 關(guān)于乳酸發(fā)酵的記錄 ” 是微生物學(xué)界公認(rèn)的經(jīng)典論文。 1880年后又成功地研制出雞霍亂疫苗、炭疽熱、狂犬病疫苗等多種疫苗，其理論和免疫法引起了醫(yī)學(xué)實踐的重大變革。 巴斯德 路易斯 （ 1822～ 1895） Robert Koch 德國 19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家 發(fā)現(xiàn)炭疽菌和結(jié)核菌 1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎。 Robert Koch (18521885） 病因模型 （ causal model） ? 三角模型 （ epdemiological triad） ? 疾病因素輪狀模型 （ wheel