【文章內容簡介】 的代謝改變 診斷：四步法 根據 pH決定有無酸 /堿血癥 。 BE與 PaCO2的變量關系： 反向變化：復合性酸堿平衡失常； 同向變化：單純或復合性酸堿平衡失常 。 pH的傾向性：確定原發(fā)變量 。 計算代償幅度：判斷有無復合性酸堿平衡失常 。 最大代償幅度 BE↓1mmol/L PaCO2↓ mmHg BE↑1mmol/L PaCO2↑ mmHg PaCO2↑10mmHg BE↑PaCO2↓10mmHg BE↓例 1：一 60kg患者心肺復蘇后血氣分析結果為： pH=，PaCO2 = 65 mmHg， BE =－ mmol/L 診斷步驟： （ 1） pH小于 ：酸血癥 （ 2） PaCO2與堿剩余呈反向變化： 復合型酸堿平衡失常 （ 3） PaCO2＞ 40mmHg：呼吸性酸中毒 BE＜ ：代謝性酸中毒 （ 4）診斷：酸血癥，代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 例 2：一顱腦外傷術后病人，氣管切開，自主呼吸，應用甘露醇與呋噻米脫水利尿，查血氣分析電解質提示： pH = PaCO2 = 46 mmHg BE = mmol/L，［ K＋］ = mmol/L，［ Cl－］ = 82 mmol/L 診斷步驟： （ 1） pH＞ ：堿血癥 （ 2） PaCO2 與 BE呈同向變化： 單純或復合型酸堿平衡失常 （ 3） BE與 pH 酸堿傾向變化一致：代謝性因素為原發(fā)變量 BE＞正常值：代謝性堿中毒 （ 4）計算代償幅度： ＝ PaCO2 = 46 mmHg＜ 40＋ ： 單純性酸堿平衡失常 診斷：堿血癥，代謝性堿中毒（伴代償性高碳酸血癥） 三重酸堿失衡 呼酸 +代酸 +代堿 呼堿 +代酸 +代堿 三重酸堿失衡 呼酸型三重酸堿失衡： pH↓、 PaCO2↑、 HCO3↑、 AG↑、 Cl↓； 呼堿型三重酸堿失衡： pH↑、 PaCO2↓、 HCO3↓、 AG↑、 Cl↓。 三重酸堿失衡 呼酸型三重酸堿失衡： 呼酸如伴 AG增大，且 實測 HCO3+ΔAG＞正常 HCO3+*ΔPaCO2+ 呼堿型三重酸堿失衡： 呼堿如伴 AG增大，且 實測值 HCO3+ΔAG＞正常 HCO3+*ΔPaCO2+ 第六部分 酸堿平衡失常的治療 代謝性酸中毒 metabolic acidosis 病因與發(fā)病機制 根據發(fā)病機制： 碳酸氫根丟失 腎臟排泄氫離子負荷的能力降低 內 /外源性氫離子負荷增加 根據 AG： 正常 AG型代謝性酸中毒 高 AG型代謝性酸中毒 表：常見代酸的原因 AG增高 （ 正常血氯性酸中毒 ） 乳酸酸中毒：乳酸 酮癥酸中毒： β 羥丁酸 腎功能衰竭：硫酸 、 磷酸 、 尿酸 、 馬尿酸排出減少 攝入過多不含氯的成酸性物質：如水楊酸 、 甲醇或甲醛 、 乙烯乙二醇 、 三聚乙醛 、 甲苯 、 硫等 AG正常 （ 高氯血性代酸 ） 消化道丟失 HCO3：腹瀉 腎丟失 HCO3： II型近端腎小管酸中毒 腎功能紊亂：某些腎衰 、 低醛固酮癥和 I型遠端腎小管酸中毒等 攝入過多含氯的成酸性物質：氯化胺 、 高營養(yǎng)液等 某些酮癥酸中毒 （ 尤其是用胰島素治療的病例 ） 正常 AG型代謝性酸中毒 經胃腸道丟失碳酸氫根 經腎臟丟失碳酸氫根 高 AG型代謝性酸中毒 乳酸性酸中毒 酮癥酸中毒 藥物或毒物 臨 床 表 現 原發(fā)病 代酸 代償機制 治療 AG增高：糾正病因 AG正常：改善循環(huán)，補堿排酸 補堿量的計算 所需堿性藥物的 mmol數＝ BE Kg（ 體重 ） 所需 5%碳酸氫鈉的 ml數＝ BE Kg（ 體重 ） 糾酸時注意事項 防治低鉀血癥 防治低鈣血癥 注意高鈉負荷對心功能的影響 注意補堿速度 特殊類型代酸的治療 酮癥酸中毒 糾正脫水和低血容量休克、胰島素應用、補堿 水楊酸中毒 堿化血液和尿液、補充葡萄糖溶液 甲醇中毒 補堿、活性碳制劑、血液透析、乙醇應用 Potential clinical effects of Metabolic acidosis Cardiovascular Metabolism Decreased inotropy Protein wasting Conduction defects Bone demineralization Arterial vasodilatation CA,PTH,and aldosterone stimulation Venous vasoconstriction Insulin resistance Oxygen Delivery Gastrointestinal Effect Decreased oxyhemoglobin binding Emesis Decreased 2,3DPG(late) Electrolytes Neuromuscular Hyperkalemia Respiratory depression Hypercalcemia Decreased sinsorium Hyperuricemia From William C, Shoemaker, Stephen M. Ayres, Ale Grenvik, Peter R, Holbrook:Textbook of Critical Care, 4th Edition,841 Differential diagnosis of a hyperchloremic metabolic acidosis Urine strong ion difference（ Na+KCl） (+) () Renal Tubular acidosis Nonrenal Urine pH＞ Gastrointestinal Distal(Type I)