【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 按規(guī)定應(yīng)出報(bào)告而未及時(shí)落實(shí)者，經(jīng)查證后，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，扣罰相關(guān)科室 50100 元。 在體檢過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)體檢報(bào)告和結(jié)論與實(shí)際不符者，應(yīng)給以免費(fèi)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常緊急情況，應(yīng)立即與體檢者聯(lián)系指導(dǎo)其就診，如因工作人員 22 不負(fù)責(zé)任而延誤治療，發(fā)現(xiàn)一例，將對(duì)相關(guān)科室扣罰一月效益工資，對(duì)當(dāng)事人作待崗處理。 對(duì)體檢資料因收集不全或保管不善引起糾紛者，發(fā)現(xiàn)一例扣罰資料保管員 50100 元。 在工作時(shí)間外，如遇有緊急體檢任務(wù)通知不到崗，不認(rèn)真完成檢查工作者一次扣罰當(dāng)事人 100150 元。 保健科 科室工作制度 建立健全疫情報(bào)告、登記制度，掌握疫情動(dòng)態(tài)，及時(shí)處理好疫情。 認(rèn)真抓好以婦女圍產(chǎn)期保健和學(xué)齡前兒童健康體檢為中心的各項(xiàng)婦幼保健工作。 按照計(jì)劃免疫程序，認(rèn)真做好兒童計(jì)劃免疫工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施各種生物制品的預(yù)防接種，建立健全預(yù)防接種卡，保證接種質(zhì)量，提高接 種覆蓋率，及時(shí)妥善處理好預(yù)防接種中的異常反應(yīng)。 積極做好嬰兒保健服務(wù)，使寶寶康樂(lè)園的工作不斷發(fā)展。 計(jì)劃免疫計(jì)劃接種制度 城區(qū)綜合免疫接種門診，實(shí)行周（日）接種。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院免疫 23 接種門診，實(shí)行周（月）接種。對(duì)產(chǎn)科新生兒實(shí)行按日接種。城市醫(yī)院新生兒接種門診實(shí)行按日接種。基層接種點(diǎn)實(shí)行單月 48 日進(jìn)行冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)制度，每月為接種對(duì)象提供一次免疫接種服務(wù)。 冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)前各級(jí)接種實(shí)施單位要根據(jù)《湖北省兒童免疫程序》，確定應(yīng)接種對(duì)象。 根據(jù)接種對(duì)象確定疫苗需用計(jì)劃，逐級(jí)做好疫苗供應(yīng)和分發(fā)， 嚴(yán)格辦理領(lǐng)發(fā)登記手續(xù)和執(zhí)行疫苗貯運(yùn)規(guī)定。 采取送通知單、廣播、預(yù)約和口頭通知等形式，通知兒童家長(zhǎng)或其監(jiān)護(hù)人本次接種對(duì)象的姓名、接種時(shí)間、地點(diǎn)、疫苗名稱、禁忌癥和注意事項(xiàng)等內(nèi)容。 現(xiàn)場(chǎng)接種器材要按應(yīng)種對(duì)象人次數(shù)的 ，認(rèn)真做好接種器材的清洗和消毒工作。使用一次性注射器，要檢查包裝是否完好是否在有效期內(nèi)使用。按照要求準(zhǔn)備接種消毒藥品、體檢器材和處理預(yù)防接種異常反應(yīng)藥品。 接種前要進(jìn)一步核實(shí)接種對(duì)象和接種證，詢問(wèn)接種對(duì)象近期的健康狀況、既往疾病史、過(guò)敏史和接種疫苗的反應(yīng)史，必要時(shí)測(cè)量體溫和進(jìn)行體檢。凡有禁忌癥的對(duì)象不予接種或暫緩接種，并在預(yù)防接種證、卡（冊(cè)）上做好記錄。接種時(shí)嚴(yán)格核對(duì)接種對(duì)象和接種疫苗，按照接種技術(shù)操作規(guī)程實(shí)施接種。 接種完成后認(rèn)真清理接種器材，統(tǒng)計(jì)、登記疫苗的使用及廢棄的數(shù)量。按照一次性注射器使用后的處理要求認(rèn)真做好一次性注射器的處理。清理核對(duì)接種情況，確定需要補(bǔ)種的人數(shù)和名單。按時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)本次接種 24 情況、遠(yuǎn)轉(zhuǎn)小結(jié)和名種報(bào)表。 生物制品管理制度 兒童計(jì)劃免疫規(guī)定疫苗和其它生物制品一律按規(guī)定渠道（省疾病預(yù)防控制中心 市站 縣（市）站 鄉(xiāng)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室）供應(yīng) 。 生物制品必須由專人管理。 疫苗必須按品名、批號(hào)及規(guī)定溫度貯存于冷鏈設(shè)備中，并按規(guī)定溫度進(jìn)行運(yùn)輸。保管人員在疫苗貯存期間負(fù)責(zé)作好溫度記錄。 疫苗出入庫(kù)有出庫(kù)單、發(fā)貨單。保管人員必須將出入庫(kù)疫苗數(shù)量生產(chǎn)廠家、批號(hào)、效期登記在出入庫(kù)帳本中。 常規(guī)生物制品按轄區(qū)兒童數(shù)、按計(jì)劃、按效期長(zhǎng)短、按進(jìn)庫(kù)先后分期分批供應(yīng)，特殊情況臨時(shí)要求增補(bǔ)者，需經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批、計(jì)劃免疫科負(fù)責(zé)人同意。 縣（區(qū)）站三月底前向上級(jí)站申報(bào)下一年的生物制品計(jì)劃，制訂轄區(qū)內(nèi)各單位每次冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)中每種疫苗用量一 表。 過(guò)期、失 效疫苗一律由縣級(jí)疾控中心銷毀，并予以登記。 冷鏈設(shè)備管理制度 所有的設(shè)備由專人負(fù)責(zé)管理。 冷鏈設(shè)備有專房（或?qū)Ｊ遥┐娣?。房間應(yīng)寬敞、明亮、通風(fēng)良好，多臺(tái)冰箱安裝一個(gè)房間時(shí)應(yīng)安裝排氣扇。 冷鏈設(shè)備專物專用。嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人在冷鏈設(shè)備內(nèi)存放食品或制作冷飲。 各地區(qū)種生物制品按規(guī)定貯存溫度，分別存放。 25 貯存設(shè)苗或制作冰排，應(yīng)按設(shè)備額定容積大小進(jìn)行操作，禁止超負(fù)荷運(yùn)行，以免損壞設(shè)備。 冷鏈設(shè)備如有故障，應(yīng)報(bào)告上級(jí)，并由專業(yè)維修人員進(jìn)行維修。 建立轄區(qū)內(nèi)冷鏈齊備檔案：（ 1）冷鏈設(shè)備分發(fā)登記表；（ 2）每臺(tái)設(shè)備建立檔案卡。 保持冷鏈設(shè)備清潔、衛(wèi)生；定期對(duì)冷藏箱、包擦拭。 預(yù)防接種反應(yīng)和事故報(bào)告及追究制度 免疫接種異常反應(yīng)和事故由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門成立的 免疫接種異常反應(yīng)和事故鑒定小組 負(fù)責(zé)鑒定。 任何醫(yī)療單位和個(gè)人不得作出免疫接種展品常反應(yīng)和事故的診數(shù)據(jù)，不得出具診斷證明書(shū)。 接種點(diǎn)、接種門診在發(fā)現(xiàn)免疫接種展品常反應(yīng)和事故或疑似免疫接種展品常反應(yīng)和事故時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療救治，城鎮(zhèn)必須在 6 小時(shí)內(nèi)、農(nóng)村必須在 12 小時(shí)內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告。衛(wèi)生 政部門接到報(bào)告后應(yīng)立即組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理，并報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。 需要報(bào)告的展品常反應(yīng)和事故： 接種 BCG引起的淋巴結(jié)炎病例。 接種后出現(xiàn)的膿腫病例。 衛(wèi)生人員和家屬認(rèn)為與接種關(guān)并需要住院的病例。 衛(wèi)生人員和家屬認(rèn)為與接種有關(guān)的死亡病例。 衛(wèi)生人員和家屬認(rèn)為與接種有關(guān)的罕見(jiàn)、嚴(yán)重的病例。 凡屬非法途徑購(gòu)進(jìn)預(yù)防性生物制品引起的免疫接種異常反應(yīng)和事 26 故，一切責(zé)任由負(fù)責(zé)接種的單位或個(gè)人承擔(dān)，并追究單位及當(dāng)事者的責(zé)任。 負(fù)責(zé)免疫接種的單位或個(gè)人、免疫接種對(duì)象對(duì)鑒定結(jié)論 有異議時(shí)，應(yīng)在接到鑒定結(jié)論書(shū)后 15日內(nèi)向上一級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)復(fù)議。 接種人員妥善保存與接種反應(yīng)及事故有關(guān)的物證和接種資料，積極配合上級(jí)的調(diào)查，提供有關(guān)情況。 預(yù)防接種反應(yīng)和事故經(jīng)鑒定如屬于接種人員不負(fù)責(zé)任或操作程序不正規(guī)造成的，視情節(jié)輕重追究當(dāng)事者的責(zé)任。 實(shí)施預(yù)防接種安全注射的措施 提供充足的接種器材，保證接種時(shí)做到 一人一針一管一用一消毒一處理 。 開(kāi)展接種人員培訓(xùn)，提高接種人員的責(zé)任心和安全注射的意識(shí)，嚴(yán)格選擇注射器具和執(zhí)行操作規(guī)程。 推行規(guī)范化接種門診（點(diǎn)），建 立規(guī)范化管理制度，由保健科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。 使用后的注射器應(yīng)立即進(jìn)行毀形安全處理。 開(kāi)展預(yù)防接種安全注射監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。 27 介入科 介入科工作制度 一、介入科屬放射性工作場(chǎng)所，工作人員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。非本科人員許可不得入機(jī)房。 二、待檢病人經(jīng)預(yù)約登記后在指定地點(diǎn)候診，不得隨意走動(dòng)和大聲喧嘩，工作區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，不隨地吐痰，不亂扔果皮紙屑。 三、進(jìn)入機(jī)房必須換鞋、穿工作服、每天上、下班必須檢查機(jī)房溫、濕度，機(jī)房溫度保護(hù)在 2025℃，每小時(shí)變化不得大于 5℃，濕度 70%。 四、 DSA 機(jī)器專人使用，使用者須熟悉儀器性能和操作規(guī)程，出現(xiàn)故障及時(shí)向有關(guān)部門反映。 五、 DSA 報(bào)告需由主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，疑難病例應(yīng)組織讀片討論會(huì)，報(bào)告力求準(zhǔn)確、及時(shí)，常規(guī)報(bào)告次日前發(fā)出。 六、各種檢查登記完整，資料保管完善，借閱資料應(yīng)寫借條。 七、保持機(jī)房整潔，下班前值班人員認(rèn)真檢查各房間水電門窗情況，防火防盜，確保儀器財(cái)產(chǎn)和藥品安全。 介入科檔案管理制度 一、檔案內(nèi)容 1. 上級(jí)主管部門下發(fā)的有關(guān)文件（中央、部、省、市衛(wèi)生主管部門文件）； 2. 本科教學(xué)、科研檔案；本科公用圖 書(shū)資料。 3. 本科有關(guān)申請(qǐng)報(bào)告，計(jì)劃資料。 28 4. 本科醫(yī)療檔案： （ 1） DSA 檢查登記本；（ 2） DSA 檔案資料庫(kù)； (3)DSA 手術(shù)光盤存檔；（ 4）本科各種制度、規(guī)程、質(zhì)控記錄等。 二、管理制度 1. 各種資料應(yīng)分類放置在指定地方 2. 各種登記資料或使用過(guò)的檔案應(yīng)及時(shí)歸檔。 3. 借閱本科醫(yī)療檔案資料必須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，填寫借條，嚴(yán)防丟失。 4. 各種檔案未經(jīng)批準(zhǔn)不準(zhǔn)涂改或銷毀。 5. 檔案管理負(fù)責(zé)人：章萬(wàn)勇 張秀一 劉振波 接送病員制度 根據(jù)病員手術(shù)時(shí)間核對(duì)科室、床位、病員姓名后， 提前 30 分鐘或 1小時(shí)將病員接到指定手術(shù)間。 檢查及手術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，如：術(shù)前用藥、禁食、輸血、灌腸、插胃管、導(dǎo)尿、照片、家屬簽字、病歷、特殊用藥等，并注意不帶貴重物品入室。 接臺(tái)手術(shù)，提前 30 分鐘電話通知有關(guān)病室作準(zhǔn)備，醫(yī)師在操作間等候，待病員接入手術(shù)室后，醫(yī)師即進(jìn)入手術(shù)間。 手術(shù)結(jié)束后，將病員隨同病房帶來(lái)的一切用物送回病房，并與病室接班護(hù)士當(dāng)面交清，由術(shù)者、麻醉醫(yī)師、一起護(hù)送病員 ,以防回病房途中發(fā)生意外。 接送病員時(shí)注意病員安全，尤其是特殊病員，如：神志不清、腦危象、嚴(yán)重外傷、休克等隨時(shí) 有病情變化的病員應(yīng)有醫(yī)師陪同護(hù)送，以保證 29 安全。 若病室術(shù)前準(zhǔn)備不完善，介入手術(shù)室可拒絕接病員，等完善術(shù)前準(zhǔn)備后由病房護(hù)送至介入手術(shù)室。 介入手術(shù)室準(zhǔn)入制度 凡須進(jìn)入介入手術(shù)室人員和手術(shù)者，必須得到介入手術(shù)室許可，并遵守介入手術(shù)室一切規(guī)章制度。 進(jìn)入介入手術(shù)室的人員，必須按規(guī)定更換介入手術(shù)室專用衣褲、鞋，戴好口罩帽子 (帽子須將頭發(fā)全部遮住 ,口罩遮住口鼻 ). 進(jìn)入介入手術(shù)室參觀者，需得到介入手術(shù)室許可。院內(nèi)參觀者須與介入手術(shù)室協(xié)商，院外參觀者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，允許后方可進(jìn)入。參觀 人數(shù)每臺(tái)限制在三人以內(nèi)，并愛(ài)護(hù)公物，不得隨意操作或拿取介入手術(shù)室各種設(shè)備和器械。 介入手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持肅靜，不可嬉鬧談笑，嚴(yán)禁吸煙。 手術(shù)或參觀完畢，請(qǐng)將介入手術(shù)室的衣、鞋、鉛衣等物品放回原處。 介入洗手間管理制度 洗手間專供參加手術(shù)者洗手用，安裝洗手池、冷熱水龍頭、并備有肥皂、消毒劑、毛刷及各種消毒液和小毛巾，并裝有時(shí)鐘，為計(jì)算洗手時(shí)間用。 洗手間由專人負(fù)責(zé)管理，保證洗手間物品供應(yīng)及整潔。 各種物品按清潔、半污染、污染分別放置，不能亂放。 護(hù)士長(zhǎng)定期檢查洗手間工作情況 ，予以監(jiān)測(cè)、糾正。 30 參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按洗手流程洗手，洗手后保持正確的體位，避免污染。 流程圖：（附下頁(yè)） 介入科工作人員健康管理制度 對(duì)從事介入放射工作的人員，須進(jìn)行體格檢查，具有以下情況不宜從事介入放射性工作： 嚴(yán)重心臟病及心血管疾病者。 白細(xì)胞、血小板減少癥，紅細(xì)胞增多癥及嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病者。 嚴(yán)重肝、腎、肺疾患者及糖尿病者。 嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的皮炎者。 精神異常者。 其他的器質(zhì)性或功能性疾病者。 對(duì)已從事介入放射工作的人員，應(yīng)定期進(jìn) 行體格檢查，受照射量接近年最大容許劑量當(dāng)量水平者，每年體檢一次，低于 3/10 劑量當(dāng)量水平者，每 23 年體檢一次，建立個(gè)人劑量監(jiān)督和健康檔案。 健康檢查的項(xiàng)目按衛(wèi)生監(jiān)督主管部門的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，主要為臨床內(nèi)科，血、尿常規(guī)檢查，對(duì)經(jīng)常從事接觸 X 射線工作的人員還應(yīng)作眼科檢查，遇有與放射病相關(guān)的病癥和癥狀，應(yīng)弄清原因，采取必要措施，對(duì)放射病的診斷應(yīng)由指定的專業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。 工作人員懷孕期應(yīng)暫時(shí)脫離放射性工作，如工作上必須繼續(xù)接觸放射線，嚴(yán)格控制其受照劑量當(dāng)量極限的 3/10，工作人員授乳應(yīng)特別注意防止放射線進(jìn)入體 內(nèi)。 31 、發(fā)送制度 各類報(bào)告書(shū)寫必須規(guī)范化，均采用統(tǒng)一印章，要求字跡清晰，有報(bào)告日期及報(bào)告者簽名。 各類報(bào)告均須及時(shí)發(fā)送，每位工作人員必須按時(shí)完成自己的任務(wù)，特殊情況不能按時(shí)出報(bào)告，須及時(shí)向負(fù)責(zé)醫(yī)生匯報(bào)。 本院住院患者的報(bào)告單由本科及時(shí)送到各病房，并有專門登記，各病房收到報(bào)告單后須簽名以示負(fù)責(zé)。 DSA 出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)完整記錄故障發(fā)生的相關(guān)情況。 盡快與儀器維修部門聯(lián)系，及時(shí)修理。 維修過(guò)程有詳細(xì)記錄。 維修人總 結(jié)故障原因，如系使用不當(dāng)引起，應(yīng)及時(shí)更正維修中對(duì)設(shè)備的改動(dòng)，線路改變應(yīng)詳細(xì)建檔，保管，以便日后維修參考。 病例隨訪制度 病例隨訪目的旨在提高醫(yī)療診斷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，總結(jié)和吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)科間聯(lián)系，提高本科技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。 隨訪范圍：重點(diǎn)為惡性腫瘤患者，一般一月復(fù)查，不適隨診；亦包括良性疾病患者，如門靜脈高壓癥、子宮肌瘤患者，以三月為階段。 方法：惡性腫瘤患者一月復(fù)查肝功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物及 CT掃描等項(xiàng)目，根據(jù)病情決定治療方案；良性腫瘤患者如血管瘤、子 宮肌瘤 32 患者，三月至半年復(fù)查 B 超；門靜脈高壓癥患者一月、三月、半年、一年復(fù)查 B 超、 CT 及胃鏡或鋇餐等。 對(duì)所有接診的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄其住址，姓名，年齡，性別及聯(lián)系方式。 介入病房管理制度 介入病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體的日常管理，主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療制度，按時(shí)查房、定期巡視、及時(shí)觀察病人病情變化。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作衣帽，著裝要整潔。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。 保持病房?jī)?nèi)肅靜、安全，避免大聲喧嘩和制造噪音，要做到走路輕 、說(shuō)話輕、關(guān)門輕、操作輕，給病人舒適的休息環(huán)境。 愛(ài)護(hù)病房的醫(yī)療設(shè)施，保持病房的整潔。病房陳設(shè)要擺放整齊，位置固定，未經(jīng)科主任及護(hù)士長(zhǎng)的同意不得的隨意搬動(dòng)和外借。 病房?jī)?nèi)不得留住非本科住院病人，查房時(shí)間不會(huì)客、不接私人電話。 結(jié)合本科專業(yè)特點(diǎn)，定期向病員作衛(wèi)生健康知識(shí)的宣傳和教育。