【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的是為了改善患者的生活質(zhì)量。由于此類神經(jīng)毀損手術(shù)是不可逆的，選擇時(shí)應(yīng)嚴(yán)格甄別適應(yīng)癥，在醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬充分溝通的基礎(chǔ)上，簽署必要的知情同意書(shū)后方可考慮實(shí)施。 手術(shù)療法方法 目前常用的手術(shù)方法包括外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)前根或后根切斷術(shù)、交感神經(jīng)切斷術(shù)、丘腦部分核破壞術(shù)、垂體破壞術(shù)、三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)等。 疼痛的心理療法 一、 心理因素導(dǎo)致的疼痛 分 為： （一）、 心因性疼痛 患者主訴疼痛但以現(xiàn)有醫(yī)療手段檢查，未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害病因，且可排除精神性疾病診斷者，其疼痛可診斷為心因性疼痛。心因性疼痛患者往往為暗示易感者。心 17 因性疼痛的特點(diǎn)有：疼痛性質(zhì)不固定，如有時(shí)為絞痛，有時(shí)為灼痛；疼痛部位難以明確；情緒改變時(shí)可能使疼痛程度加重。心因性疼痛的治療方法以心理療法為主。 （二）、 精神性疾病的疼痛 其疼痛可分為多種臨床類型，如癔病性疼痛，患者主訴多樣多變，對(duì)癥狀過(guò)分關(guān)注或恐懼，堅(jiān)信自己有病；抑郁癥疼痛，以頭痛最常見(jiàn)，患者有情感 淡漠、悲觀壓抑、失眠或嗜睡、認(rèn)知能力減退以及反復(fù)自殺企圖；焦慮癥性疼痛，比較有代表性的是緊張性頭痛，患者會(huì)伴有急性或慢性焦慮癥的臨床表現(xiàn)；癔病性疼痛多為痙攣性，有明顯夸張的表演色彩或模仿他人的傾向，多十分逼真。精神性疾病的疼痛治療可采用心理療法結(jié)合精神性藥物，疼痛非常嚴(yán)重的可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。 （三）、 軀體疾病的增敏性疼痛 軀體疾病所致疼痛，在某些負(fù)性心理因素作用下，會(huì)出現(xiàn)疼痛程度的加強(qiáng)，這部分由于心理因素增加的疼痛成分稱為增敏性疼痛?；颊哂忻鞔_的軀體病變的基礎(chǔ)，但其疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間都難以用單純的軀體病變 解釋，患者多伴有緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。此類疼痛的治療以局部鎮(zhèn)痛為主，并需要結(jié)合認(rèn)知療法。 二、 疼痛患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題 （一） 抑郁 慢性疼痛與抑郁的發(fā)生關(guān)系復(fù)雜，互為因果。在評(píng)估患者是否發(fā)生抑郁時(shí)，必須注意原發(fā)病本身和治療可能產(chǎn)生的影響，如癌癥晚期患者體重可能明顯減輕，使用化療藥物可能會(huì)使患者呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)，要加以鑒別。 （二） 焦慮 焦慮和急性損傷性疼痛關(guān)系密切。慢性疼痛患者也會(huì)發(fā)生焦慮，并常常和抑郁伴隨出現(xiàn)?；颊邔?duì)疾病感到極度擔(dān)心和不安，且難以自制?？杀憩F(xiàn)為： 精神焦慮癥狀，如坐立不安、心情緊張， 注意力不集中、易激動(dòng)； 軀體性焦慮癥狀：如呼吸困難、心悸、胸痛、眩暈、嘔吐、肢端發(fā)麻、面部潮紅、出汗、尿頻、尿急； 運(yùn) 18 動(dòng)性不安，如肌肉緊張、顫抖、搓手頓腳、坐立不安。 三、 疼痛心理治療方法 心理治療主要是指在治療過(guò)程中主要運(yùn)用心理學(xué)的知識(shí)和方法來(lái)進(jìn)行， 醫(yī)護(hù)人員通過(guò)語(yǔ)言、表情、文字、圖畫(huà)、電影、電視等對(duì)患者施加影響而達(dá)到治愈或減輕疾病的目的。疼痛心理治療方法主要有：暗示療法、催眠療法、松靜療法、生物反饋療法、認(rèn)知療法、行為療法、認(rèn)知 — 行為療法等。 四、 疼痛心理治療中注意 事項(xiàng) （一）、 明確診斷。確定患者疼痛的性質(zhì)。在一時(shí)難以明確病因時(shí)，切忌輕易擴(kuò)大疼痛的心理因素成分； （二）、 建立良好的醫(yī)患關(guān)系。同情和信任是所有心理治療成功的基礎(chǔ)，疼痛的心理治療也不例外； （三）、 幫助患者樹(shù)立信心。在暗示治療中，患者本人對(duì)治療的信心對(duì)治療效果有具有一定的決定性作用。 （四） 、 減少患者的緊張情緒。有專家指出，患者處于松弛狀態(tài)，暗示治療效果比較好，因此對(duì)一般松弛治療效果無(wú)效者，可預(yù)先給予抗焦慮藥或起效比較快的催眠藥。 （五）、 注意多種方法的配合使用。不宜單獨(dú)采用心理療法。 癌性疼痛護(hù)理 一、 癌性疼痛 癌性疼痛（ cancer pain）（以下簡(jiǎn)稱癌痛）是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌性疼痛常為慢性疼痛。 疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一 ，并非只發(fā)生于晚期癌癥患者。癌性疼痛患者可能生存數(shù)月或數(shù)年，如果疼痛得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，他們將長(zhǎng)期忍受疼痛的折磨，對(duì)患者和家屬的 生活質(zhì)量造成及其嚴(yán)重的影響。 19 二、 癌痛的發(fā)生原因 （一）、 腫瘤直接壓迫神經(jīng)和鄰近組織，引起周圍組織的缺血、壞死；腫瘤浸潤(rùn)到淋巴組織產(chǎn)生炎癥和化學(xué)致痛物質(zhì)；腫瘤轉(zhuǎn)移到鄰近骨組織導(dǎo)致病理性骨折；腫瘤侵入內(nèi)臟和血管引起內(nèi)臟梗阻、動(dòng)脈閉塞、靜脈瘀血、腫脹，刺激胸膜壁、內(nèi)臟包膜、血管壁層神經(jīng)感受器而致痛。 （二）、 腫瘤治療所致的疼痛，如手術(shù)、放療及化療、 穿刺活檢引起組織損傷 等可能引起的疼痛。 （三）、 與腫瘤相關(guān)的疼痛， 如由 患者長(zhǎng)期臥床引起的壓瘡 、便秘、 肌肉 痙攣 等引起的疼痛。 （四）、 與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛，主要因患者的合并 癥的非癌癥因素所致的疼痛。 如關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng) 、糖尿病末梢神經(jīng)痛 等 。 三、 癌痛的治療方法 癌痛的治療方法分為病因治療；藥物治療；心理治療及物理治療；神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療。 病因治療主要針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療，包括抗癌治療和針對(duì)癌癥合并癥的病因治療。抗癌治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療。藥物治療是癌痛治療的主要方法。心理治療包括認(rèn)知療法、暗示療法、放松療法等給予患者心理支持的方法，物理療法包括按摩、冷敷、熱敷、針灸等方法可以輔助緩解疼痛。 四、 癌痛控制 標(biāo)準(zhǔn) WHO 要求癌痛控制應(yīng)使患者達(dá)到 夜間睡眠、白天休息、活動(dòng)和工作時(shí)無(wú)疼痛。這是一個(gè)比較明確和完美的目標(biāo)。規(guī)范化癌痛治療的標(biāo)準(zhǔn)是： 0~10數(shù)字評(píng)估法評(píng)估疼痛程度＜ 3， 24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性疼痛＜ 3次， 24小時(shí)內(nèi)需要解救藥＜ 3次。 癌性疼痛的藥物治療 一、 三階梯止痛療法 所謂三階梯療法，是指根據(jù)輕、中、重不同程度的疼痛，單獨(dú)和 （ 或 ） 聯(lián)合應(yīng)用 20 一階梯 （ 以阿斯匹林代表的非 甾體類 抗炎藥 ） 、二階梯 （ 以可待因代表的弱 阿片 類藥 ） 、三階梯 (以嗎啡代表的強(qiáng) 阿片 類藥 )，配合其他必要的輔助 藥物 來(lái)處理癌性疼痛。 具有方法簡(jiǎn)單、用藥量合理、價(jià)格不高、藥效良好等特點(diǎn)。 二 、 三階梯止痛療法的基本原則 （一） 口服給藥 鎮(zhèn)痛藥最好的給藥途徑是口服。具有以下特點(diǎn)： （ 1） 方便，不受人員、地點(diǎn)限制，便于應(yīng)用，可提高生活質(zhì)量； （ 2） 能應(yīng)付各種多發(fā)性疼痛； （ 3） 效果滿意； （ 4） 副作用小，可減少醫(yī)源性感染，并將耐受性及依賴性減到最低限度。 （二） 按時(shí)給藥 即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔 4 小時(shí)一次或 12 小時(shí)一次。下一次劑量應(yīng)在前次給藥效果消失之前給予，以維持有效血藥濃度，保證疼痛連續(xù)緩解。不能用 “ 痛了就吃，不痛就不吃 ” 的按需給藥方式 。 （三） 按階梯給藥 按照癌痛三階梯治療原則規(guī)定 的用藥程序合理使用，根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥， 最大限度減少藥物依賴的發(fā)生。 聯(lián)合使用阿片類藥物與非阿片類藥物，或者使用其他抗抑郁、抗驚厥類藥物輔助治療。 （四） 個(gè)體化給藥 患者對(duì)麻醉藥品的作用效果個(gè)體差異很大，所以阿片類藥物沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡是能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量，因此應(yīng)特別注意具體患者的實(shí)際療效。 應(yīng) 根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量 （五） 注意具體細(xì)節(jié) 對(duì)用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意觀察其反應(yīng)， 及時(shí)恰當(dāng)?shù)?預(yù)防、處理不良反應(yīng) 。 目的是使患者能獲得最佳療效而發(fā)生最小的副作用。 三、 常用的三階梯藥物 種類 （一） 非甾體類 抗炎藥 非甾體類 抗炎藥 是 癌痛治療的基礎(chǔ)藥物 。該藥對(duì)輕至中度疼痛尤其對(duì)骨及軟組織 21 疼痛治療效果肯定，并可作為合并用藥增加阿片類藥物的 鎮(zhèn)痛效果，但此類藥有劑量極限性（即天花板效應(yīng)）。 （二） 弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物 適用于中度疼痛， 最近 研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二階梯用藥而直接進(jìn)入第三階梯治療。 （三） 強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物 適用于中至重度疼痛 ，無(wú)飽和劑量限制（即無(wú)天花板效應(yīng)） 。 對(duì)于癌痛患者， WHO不推薦使用哌 替啶和二氫埃托啡。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的 1/10。其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有潛在的中樞神經(jīng)毒性和腎毒性作用 ， 易造成體內(nèi)蓄積，可致精神異常 。 （四） 輔助用藥 可用于癌痛三階梯治療的任何一個(gè)階段。它還可針對(duì)特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果，但該類藥物除皮質(zhì)類固醇外起效均晚，一般約 2周后生效。一旦用藥 勿 頻繁更換。 作為輔助藥物的標(biāo)準(zhǔn)是：增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用；減少阿片類藥物的毒性反應(yīng)；改善終末期癌癥患者的其他癥狀。 五、 鎮(zhèn)痛藥物的常見(jiàn)給藥途徑 （一） 口服給藥法 口服是阿片類藥物給藥的首選途徑?？诜哂薪o藥方便， 療效肯定，價(jià)格便宜，安全性好等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于吞咽片劑有困難時(shí)，可經(jīng)舌下給藥。 （二） 直腸給藥法 適用于禁食、不能吞咽、惡心嘔吐嚴(yán)重的患者，直腸肛門有損傷時(shí)患者不能經(jīng)直腸給藥。經(jīng)結(jié)腸造口給藥經(jīng)研究與直腸給藥相比，平均有效率為 43％，因療效變化大，影響因素多，有研究者認(rèn)為不能推廣。 （三） 經(jīng)皮膚給藥法 芬太尼透皮貼劑是目前唯一通過(guò)透皮吸收的強(qiáng)阿 片 類藥物，適用于慢性中度疼痛或重度疼痛。芬太尼透皮貼劑的不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項(xiàng)與芬太尼注射用藥相似，如果因嚴(yán)重不良反應(yīng)需要停藥時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除貼劑，拮抗劑可用納洛酮 ， 而且還需要 22 較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)控病情，這是由于該藥在皮下脂肪組織內(nèi)可能潴留較長(zhǎng)時(shí)間，停藥后 23小時(shí)仍然可能測(cè)出血藥濃度。 此外， 芬太尼透皮貼劑 使用后仍 有大量殘留，容易造成濫用 ，用過(guò)的貼劑應(yīng) 回收 到醫(yī)院藥房，不 能 隨便遺棄。 （四） 舌下含服給藥法 口腔粘膜有豐富的淋巴管和血管，藥物吸收后直接進(jìn)入體循環(huán)。但目前舌下含服片劑型不多。一般多用于爆發(fā)性疼痛的臨時(shí)處理。 （五） 肌肉注射法 水溶性藥物在進(jìn)行深部肌肉注射后，吸收十分迅速。但長(zhǎng)期進(jìn)行肌肉注射治療疼痛，存在血藥濃度波動(dòng)大，加快阿片類藥物的耐藥性，鎮(zhèn)痛效果、維持時(shí)間等 不穩(wěn)定。目前多用于急性疼痛時(shí)的臨時(shí)給藥和癌癥患者的爆發(fā)痛時(shí)給藥。不推薦用于長(zhǎng)期的癌痛治療。 （六） 靜脈給藥法 靜脈注射是最迅速、有效和精確的給藥方式，血漿濃度迅速達(dá)到峰值，用藥后即刻產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但過(guò)高的血漿藥物濃度可能會(huì)引起不良反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)外多采用中心靜脈插管或預(yù)埋硅膠注藥泵，便于連續(xù)小劑量給藥 ， 減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 靜脈注射和肌肉注射起效很快，對(duì)于急性疼痛效果好，這種注射會(huì)有一個(gè)血藥濃度的高峰，在高峰時(shí)患者產(chǎn)生欣快感，但是等到高峰過(guò)去，藥效也就基本沒(méi)有了。 （七）連續(xù) 皮下注射給藥法 （ continuous subcutaneous infusion, CSCI） 可不經(jīng)過(guò)腸道，無(wú)藥物的首過(guò)效應(yīng)，攝入時(shí)間較口服用藥方式明顯縮短，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快 ，可 24 小時(shí)持續(xù)輸注 。主要用于胃腸道功能障礙、頑固性惡心、嘔吐患者，嚴(yán)重衰竭需要迅速控制疼痛的臨終患者。 癌性疼痛的非藥物治療 癌痛的治療方法中除了藥物治療以外，還包括 病因治療、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療等方法。這些方法在一定程度上補(bǔ)充了藥物治療的效果。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇有效、安全、方便、經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛治療方法，制定個(gè) 23 體化鎮(zhèn)痛治療方案， 這些方 法不是替代鎮(zhèn)痛劑而是增強(qiáng)它的作用。 一、 皮膚刺激法 皮膚刺激法是通過(guò)刺激皮膚緩解疼痛，包括冷、熱、按摩、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激。熱療（熱浴、熱敷）有助于放松。冷療可以降低由于關(guān)節(jié)病理或神經(jīng)根刺激引起的肌肉痙攣，可以破壞肌肉痙攣 — 缺血 — 疼痛 — 痙攣加重的惡性循環(huán)。按摩是一種精神身體安慰和放松的方法，可以放松肌肉，改善微循環(huán)。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)水平進(jìn)行電刺激，通過(guò)內(nèi)源性神經(jīng)體調(diào)控系統(tǒng)的相互作用，最后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。護(hù)士可以根據(jù)疼痛的部位，患者的適應(yīng)情況，不斷調(diào)整刺激的時(shí)間、部位、強(qiáng)度等，以達(dá)到緩解疼痛的目的。 二、 注意力轉(zhuǎn)移療法 是指把注意力放在疼痛以外的刺激上。這種刺激可以是聽(tīng)覺(jué)的、視覺(jué)的、或觸覺(jué)、動(dòng)覺(jué)的（即聽(tīng)、看、觸、動(dòng)）。如果能盡最大可能發(fā)揮感觀系統(tǒng)的作用，這種方法將非常有效。比如可以想象一個(gè)歡樂(lè)輕松的場(chǎng)面，盡情發(fā)揮想象力，享受那些快樂(lè)的感覺(jué)。也可以計(jì)劃一下一件向往已久的事情，比如一次晚宴、一次度假、 一次棋牌游戲、重新布置房子等，想象其中的每個(gè)細(xì)節(jié)。 三、 放松療法 通過(guò)鍛煉放松肌肉，緩解血管痙攣，消除緊張焦慮情緒。因?yàn)樘弁醇觿】梢园l(fā)生在任何地點(diǎn)，所以學(xué)會(huì)在不同的地點(diǎn)都能使用放松療法是很重要的。 （一）、 具 體步驟 盡可能讓你自己感到舒適，可以閉上眼睛。 深吸氣，屏氣，然后慢慢呼氣。 呼氣的時(shí)候放松自己。 再吸氣，慢慢呼氣。 正常呼吸，不要繼續(xù)深呼吸。 睜開(kāi)眼睛，平靜地、舒適地盯著房間里的某個(gè)地方。 （二）、 注意事項(xiàng) 不要強(qiáng)迫自己放松，那樣只會(huì)更緊張，每次呼氣的時(shí)候都讓全身的肌肉松弛，頭腦里不斷重復(fù)一個(gè)或幾個(gè)單詞或想象一個(gè)放松、平靜、或快樂(lè)的場(chǎng)面。如果思想可能不夠集中，尤其在一開(kāi)始的時(shí)候，輕輕地把它拉回來(lái)，繼續(xù)正進(jìn)行的步驟， 24 不要因?yàn)樽⒁饬Σ患卸鴲琅?。一周左右，就能很容易地放松了? 四、 認(rèn)知療法 癌痛 患者由于長(zhǎng)期疼痛的影響，會(huì)產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼、抑郁等不良情緒。和疼痛有關(guān)的思想分為有益的和無(wú)益的兩種，有益的思維方式是指那些能更有效地處理問(wèn)題或壓力源的思維方式；反之即為無(wú)益的思維方式。醫(yī)護(hù)人員可以幫助患者記錄疼痛日記，