【文章內(nèi)容簡介】 十一條 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。 第二十二條 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 10 第二十三條 為門（急） 診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3日常用量。 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^ 15日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 第二十四條 為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一 類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量。 第二十五條 為 住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?1日常用量。 第二十六條 對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每 3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。 第二 十八條 醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)? 第六部分《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 青霉素類抗生素 本類藥物可分為：（ 1）主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素（ G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素 V（苯氧甲基青霉素）。（ 2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、 氯唑西林等。（ 3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括： ① 對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林； ② 對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 一、 適應(yīng)證 1. 青霉素 ： 青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染， 包括 敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等 ，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎 ，以及 破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋 病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素 尚 可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。 2. 耐青霉素酶青霉素類 ： 本類藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定 ； 因產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類藥物耐藥。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血 性 鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血 性 鏈球菌或青霉素 敏感葡萄球菌感染則不宜采用。 3. 廣譜青霉素類 ： 氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為 廣 ，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對(duì)革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致 的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林 為腸球菌感染的首選用藥。 11 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外 ， 對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用 ； 適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的 呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等 。 本類藥物均可為細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活。 二、 注意事項(xiàng) 1． 無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。 2． 過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、 應(yīng)用 升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。 3． 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。 4． 青霉素不用于鞘內(nèi) 注射。 5． 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 6． 本類藥物在堿性溶液中易失活。 頭孢菌素類 抗生素 頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì) β 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、 頭孢噻吩、 頭孢拉定 等 ，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性 ； 注射劑有頭孢呋辛 、 頭孢替安 等 ，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯 等 。第三代頭孢 菌素 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具 有強(qiáng)大抗菌作用 ， 頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性 ；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等， 口服 品種 有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等 ，口服品種 對(duì)銅綠假單胞菌均無作用。 第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟， 它 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中 對(duì) 陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、 檸檬 酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素 ， 對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素 略強(qiáng)。 一、 適應(yīng)證 1. 第一代頭孢菌素 ： 注射劑主要適用于甲氧 西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。 頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差 ， 主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。 2．第二代頭孢菌素 ： 主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等 中 的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、 骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌 所致 腦膜炎的治療 ， 也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。 頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。 3． 第三代頭孢菌素 ： 適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、 腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、 盆腔 炎性疾病、 骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、 12 頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。 第三代口服頭孢菌素主要用于 治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于 經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例 ；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。 4．第四代頭孢菌素 ：目前國內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。 本藥的抗菌譜和適應(yīng)證 與第三代頭孢菌素同，尚可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏 伴 發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。 所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林 耐藥 葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用 均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。 二 、 注意事項(xiàng) 1. 禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。 2. 用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他 β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用 本類藥物 。在用藥過程中一旦發(fā)生過 敏反應(yīng)， 須 立即停藥。如發(fā)生過敏性休克， 須 立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。 3. 本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí) ， 頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。 4. 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。 5. 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素 K 可預(yù)防出血 ；本藥 亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后 72 小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。 碳青霉烯類 抗生素 美羅培南 對(duì)各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌） 和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù) β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 ， 但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用 差 。 一、 適應(yīng)證 1. 多 重耐藥 但 對(duì) 本 類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、 銅綠假單胞菌、 不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致敗血癥、下呼吸道感染、 腎盂腎炎和復(fù)雜性 尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。 2. 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。 3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷 患者中 重癥 感染的經(jīng)驗(yàn)治療。 亞胺培南 /西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南 倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在 3 個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。 二、 注意事項(xiàng) 1. 禁用于對(duì) 本 類藥物及其配伍成分過敏 的 患者 。 2. 本 類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防 用 藥 。 3. 本 類 藥物 所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退 患者 未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾 病 患者避免應(yīng)用 本 類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 的患者 有指 征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)， 仍 需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。 4. 腎功能不全者及老年患者應(yīng)用 本 類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 β 內(nèi)酰胺 類 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林 /克拉維酸、替卡西林 /克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦、頭孢哌酮 舒巴坦和哌拉西林 三唑巴坦。 13 一、 適應(yīng)證 本類藥物適用于因產(chǎn) β 內(nèi)酰胺酶而對(duì) β 內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn) β 內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。 阿莫西林 /克拉維酸適用于產(chǎn) β 內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌 科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道感染， 泌 尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染，腹腔感染，以及敗血癥等。 重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng) 靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn) 的 患者 可予口服給藥 。 氨芐西林 /舒巴坦 靜脈 給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng) 證 與 阿莫西林 /克拉維酸同。 頭孢哌酮 /舒巴坦、替卡西林 /克拉維酸和哌拉西林 /三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌 、 銅綠假單胞菌和擬桿菌屬 等厭氧菌 所致的各種嚴(yán)重感染。 二、 注意事項(xiàng) 1．應(yīng)用阿莫西林 /克拉維酸、替卡西林 /克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦和哌拉西林 /三唑巴坦前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用 。對(duì)以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。 2． 有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用 頭孢哌酮 /舒巴坦 。 有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮 /舒巴坦的 指征 時(shí)，必須在嚴(yán)密觀察下慎用 ，但 有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮 /舒巴坦 。 3．應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過敏反應(yīng)， 須 立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及 注射 腎上腺素、 腎 上腺 皮質(zhì)激素等 抗休克 治療 。 4． 中度以上腎功能不全患者使用 本 類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量 。 5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林 /三唑巴也不推薦在 兒童患者 中應(yīng)用。 氨基糖苷類 抗生素 臨床常用的氨基糖苷類抗生素主要有： （ 1） 對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。 （ 2） 對(duì)腸桿菌