【文章內(nèi)容簡介】 工作。嚴禁一名 麻醉科醫(yī)師 同時獨立進行二臺或二臺以上麻醉。 21 （四）充分做好麻醉前準備及病情判斷，嚴格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全。 （五）嚴格遵守各項操作規(guī)程和醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。 （六）嚴格查對制度。麻醉期間所用藥物及輸液要做 到“三查七對” ,對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿 ,用過的安瓿應(yīng)保留到 患者 出手術(shù)室后丟棄，以便復(fù)查；輸血時要嚴格執(zhí)行“三查八對制度”。 （七）使用易燃易爆麻醉藥，嚴防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標志醒目。 （八） 無 麻醉機設(shè)備，嚴禁開展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須掌握氣管插管術(shù)。 （九）新技術(shù)的開展，新方法的使用和新藥品的引進，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準，并按照認真討論后的預(yù)定方案實施。 （十）嚴格交接班制度，堅持“接班不到，當班不走” ，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，病情危重和疑難病例的手術(shù)一律不準交班，要協(xié)同處理。交班內(nèi)容包括 患者 情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。 （十一）圍麻醉期的重大問題，應(yīng)及時向科主任匯報，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴重并發(fā)癥均應(yīng)進行全科討論，吸取教訓(xùn)認真整改。醫(yī)療事故、嚴重差錯須向醫(yī)務(wù)處 （科） 報告。 十 三 、儀器設(shè)備保管、保養(yǎng)制度 （一）各手術(shù)間麻醉用具管理由當日在該手術(shù)間實施麻醉者負責(zé)并實 22 行麻醉前后的檢查核對工作，如有丟失或損壞，應(yīng)及時報告、處理或補充。 （二）貴重儀器設(shè)備由專人負責(zé)保管，定期 維修和校準儀表數(shù)據(jù)，并詳細登記和建檔。 （三）麻醉機用后應(yīng)依次關(guān)閉各種開關(guān)，取下各種銜接管、螺紋管、呼吸囊，用清水 徹底 沖洗后晾干，特殊感染應(yīng)按特殊感染的常規(guī)處置。 十 四 、麻醉用具消毒制度 （一）麻醉咽喉鏡、螺紋管、呼吸囊等使用前后必須按照消毒隔離法的要求消毒，并逐步向使用一次性用品過渡。 （二）注射器、輸液器、硬膜外導(dǎo)管、牙墊、通氣道等必須使用一次性用品。 （三）一次性使用麻醉穿刺包（椎管內(nèi)麻醉穿刺包、神經(jīng)阻滯麻醉包、全麻氣管插管包、中心靜脈穿刺包等）用后銷毀。 十 五 、交接班制度 （一）執(zhí)行嚴格的交接班 制度，堅持“接班不到，當班不走” 的原則，施行 崗位交班、手術(shù)臺旁交班。 （二）各班次值班醫(yī)師按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械等物品情況，并將現(xiàn)麻醉患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師做好床旁交接班工作，包括 患者 情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等，接班醫(yī)師姓名記錄于麻醉記錄單上 ,并將接班情況扼要記入醫(yī)師交接班記錄本。病情危重和疑難病例的手術(shù)麻醉一律不準交班，要協(xié)同處理。 （三）交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，一概由接班者負責(zé)，不得推諉。 23 十 六 、麻醉科病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 完整的 麻醉科病歷包括麻醉前知情同意書、麻醉前訪視和麻醉后隨訪記錄單、麻醉記錄單、 麻醉恢復(fù)室 醫(yī)囑單、 麻醉恢復(fù)室 記錄單、 麻醉恢復(fù)室 重癥記錄單組成。書寫要求如下： （一）總體要求。 及時：麻醉前知情同意書、麻醉前訪視記錄單在麻醉前要按時完成；麻醉記錄單在麻醉中完成；麻醉總結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束 24小時內(nèi)完成；麻醉后應(yīng)隨訪 1～ 3 天，隨訪結(jié)果應(yīng)及時分別記錄于麻醉后隨訪記錄單及麻醉后總結(jié)記錄單 (科內(nèi)存檔頁 )上。 準確：按實時結(jié)果，準確無誤，實事求是地記錄各種原始數(shù)據(jù)和過程，麻醉記錄單記錄“符號”必須依照左側(cè)標識，切勿自設(shè)“符 號”。 清晰；字體正楷，字跡清楚易辨，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，簡明扼要，不可涂刮，字的大小不應(yīng)超出格子。 完整：每一項目必須有內(nèi)容或“ /” 、“未查”，不能有空格。 一致： 麻醉記錄單 正副頁記錄必須一致。 （二）麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單。 麻醉前一天麻醉科醫(yī)師到病房訪視手術(shù)患者，詳細閱讀病史，認真檢查患者，全面了解病情和術(shù)式，認真填寫麻醉前訪視記錄單，開具麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案。 向患者或家屬 (被授權(quán)人 )介紹麻醉方法、麻醉前準備、麻醉過程、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險與處理 對策，告知患者必須注意與配合的事項，以取得患者信任和解除患者的思想疑慮 , 取得家屬 (被授權(quán)人 ) 24 的理解和支持，并簽署麻醉知情同意書，包括患者或家屬 (被授權(quán)人 )和麻醉科醫(yī)師的簽字。 （三）麻醉記錄單。 麻醉記錄單為雙頁復(fù)寫，正面內(nèi)容編排完全相同，背面的內(nèi)容則有不同的要求，書寫時前后頁對齊，前頁與病歷共同保存，后頁科內(nèi)備案。 書寫字跡要清晰、易辨 ,不得涂 、 刮 ,寫錯字需修改時在原字跡上劃兩道橫線 ； 填全麻醉記錄單眉欄各項內(nèi)容及頁碼，不得遺漏 ； 輸血者用雙引號將血型括起如“ AB”，不輸血者可不填寫 ； 待選項劃“√” , 不得遺漏 ；術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、實施手術(shù)應(yīng)與手術(shù)記錄相一致 ； 特殊病情是指足以影響麻醉手術(shù)安全的病情，如心肌梗塞、重度休克、呼吸道梗阻、張力性氣胸等，無特殊情況者需填“無” ； 催眠、興奮分級指術(shù)前藥的鎮(zhèn)靜效果 ,未用術(shù)前藥者不評價 .(+++)睡眠狀態(tài) ,輕呼不清醒 ； (++)嗜睡狀態(tài) ,輕呼即清醒 ； (+)安靜 ； ()興奮狀態(tài)。 全身情況：根據(jù) ASA分類標準評級和急診 (E)上劃“√”，麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計算。對危急或不能站立的患者，凡無法作體重測量者，簡單地做法是詢問 患者 或作大致估計，填寫“約 kg”。 對擇期及小兒患者必須強調(diào)測量并記錄。 麻醉用藥包括全麻藥、局麻藥、輔助麻醉藥、肌松藥等。麻醉用藥的藥名寫在最左側(cè)空格內(nèi)，找到藥名、改寫或添加并在相應(yīng)時間處用相應(yīng)的不同用藥途徑符號標注并注明劑量。要正確記錄分次用藥的時間、劑量、濃度和用藥途徑，變換麻醉藥或麻醉方法的時間，記錄總用藥量 。硬膜外或頸叢等麻醉用藥方法不標注用藥途徑符號 .椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍應(yīng)豎寫 ,與 25 所測時間對應(yīng)。 麻醉記錄單的中部設(shè)有坐標，頂部按順序注明具體時間，統(tǒng)一采用24 小時制 ,每兩條縱線之間為 5 分鐘間隔，每兩條橫線之間的數(shù)值為 10。病情 穩(wěn)定時，每 5 分鐘測定一次血壓、脈率、呼吸、中心靜脈壓等數(shù)值，用統(tǒng)一符號按時間先后的順序在坐標上作記錄，每兩次之間連以直線 。如有特殊情況可自行確定時間間隔，并注明確切時間 。生命體征記錄欄應(yīng)真實、及時、準確，與相應(yīng)時間對齊，符號應(yīng)用正確，點線均勻，不要超格填寫 ,必要時用直尺劃線。 麻醉中所用液體在出入 量欄（有兩格供兩路靜脈開放應(yīng)用）相應(yīng)時間處空格內(nèi)標明，并注出液體 名稱、量 ，如 ↓全血 400ml(或血漿 200ml)—— ↓。出量欄包括出血、滲液、引流、尿量、嘔吐量。記錄時應(yīng)分項記錄。手術(shù)結(jié)束時統(tǒng)一總結(jié)出入量于第一 頁上 ,不要分頁總結(jié)。 麻醉手術(shù)記要：此欄填寫麻醉或手術(shù)的主要步驟或?qū)ιw征有較大影響的手術(shù)操作 ,書寫格式為豎寫。 麻醉劑總量：是指整個麻醉過程的總用藥量，按所列劑量的單位表示。麻醉患者出室時應(yīng)總結(jié)在手術(shù)間內(nèi)出入量，所余液體應(yīng)標明名稱及余量，并與病房或 麻醉恢復(fù)室 醫(yī)師及護士交班。 兩種以上麻醉方法復(fù)合時應(yīng)分別標出 ,未涵蓋的麻醉方法可在麻醉方法欄文字寫出 。誘導(dǎo)、插管、拔管、監(jiān)測、體位項中選項應(yīng)一一標出 ,不得遺漏 。輸血 患者 記錄血型。 鎮(zhèn)痛泵欄可在相應(yīng)項目上打“√”。 標明出室 BP、 R、 P、 T 并加單位，由負責(zé)麻醉科醫(yī)師最后檢查記 26 錄單并簽名，由助手負責(zé)將患者送歸病房，請病房醫(yī)師在接班處簽名。 1麻醉記錄單前頁入病歷 ,后頁科內(nèi)保存。 （四）麻醉后隨訪記錄單 術(shù)后 72 小時內(nèi)要隨訪患者 ，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿等系統(tǒng)進行逐項觀察和檢查，并對實施術(shù)后鎮(zhèn)痛的病例進行鎮(zhèn)痛效果及副反應(yīng)的定時觀察。 發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥要及時處理，每次隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄單上，內(nèi)容包括麻醉并發(fā)癥的發(fā)生治療經(jīng)過、預(yù)后情況及是否遺留后遺癥情況。 遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理 意見，且隨訪至病情痊愈。 （五）麻醉記錄單的管理 麻醉科內(nèi)必須設(shè)有專人擔負麻醉科病歷的統(tǒng)一分類、登記、編號和歸檔等管理工作。一般按麻醉方法采取分類存檔法。具體辦法為：按習(xí)用的麻醉方法分類，進行逐類順序編號、登記，按年份分類存檔。 十七 、 麻醉科質(zhì)量控制制度 （一） 實施 麻醉質(zhì)量標準化、規(guī)范化管理， 建立健全麻醉科質(zhì)量監(jiān)控評價制度 。 （二）強化質(zhì)量意識，定期開展麻醉質(zhì)量的分析、評價 ， 結(jié)合典型病例、差錯事故等進行質(zhì)量 教育，樹立質(zhì)量安全意識 。 （三）對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓(xùn)，重點是醫(yī)德規(guī) 范、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度和工作質(zhì)量保證并認真執(zhí)行。 27 （四）按照麻醉質(zhì)控要求， 堅持每例麻醉患者麻醉前、麻醉中、麻醉后環(huán)節(jié)質(zhì)量控制， 每月進行麻醉質(zhì)量統(tǒng)計、分析，每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。 （五）對麻醉質(zhì)量存在的突出問題， 及時 調(diào)查、處理、糾正，并提出整改意見，除在科室及時貫徹執(zhí)行外，并向醫(yī)務(wù)處 （科） 報告。 （六）提高麻醉科病歷的書寫質(zhì)量，保證麻醉科病歷的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。 （七）科室成立質(zhì)控小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照質(zhì)控標準，完成質(zhì)量監(jiān)控任務(wù)，并將麻醉質(zhì)量管理作為科室 考核和獎金分配的重要指標。 第二節(jié) 麻醉科 各級人員 崗位 職責(zé) 一、 麻醉科主任職責(zé) （一） 在院長 /分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理等工作；科主任是本科診療質(zhì)量與 患者 安全管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人，應(yīng) 當 對院長負責(zé)。 （ 二 ） 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 （ 三 ） 制 定 本科工作計劃 ，組織實施 ，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。 （ 四 ） 根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進行科學(xué)分工， 密切配合手術(shù)和對危重患者進行搶救工作。 （ 五 ） 領(lǐng)導(dǎo)麻醉 科各級醫(yī)師 （士） 做好麻醉工作，參加疑難病例術(shù)前 28 討論，對手術(shù)準備和麻醉選擇提出意見，必要時親自參加操作。 （ 六 ） 組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。對本科人員晉升、獎懲提出具體意見。 （ 七 ） 領(lǐng)導(dǎo)本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度 和技術(shù) 操作規(guī)程，嚴防差錯事故。 （ 八 ） 組織并擔任教學(xué)，安排進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)。開展麻醉的研究工作。搞好資料積累，完成科研任務(wù)。 （ 九 ） 確定本科人員輪換、值班、會診、出診等事宜。與手術(shù)室密切配合，共同 做 好科室工作。 （ 十 ） 審簽本科藥品、 耗材 的請領(lǐng)和報銷，檢查使用與保管情況。 二 、麻醉科副主任職責(zé) （一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下 協(xié)助 科 主 任 負責(zé)相應(yīng)的工作，并有側(cè)重 。 （二）對自己分管的工作制定出工作計劃并組織實施，及時向科主任匯報工作動態(tài) 。 （三）對自己分管工作中出現(xiàn)的問題， 提出 自己的 建議和措施， 提交科務(wù)會討論。 三 、麻醉科主任醫(yī)師職責(zé) （一） 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)麻醉科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培 訓(xùn) 、理論提高工作。 （ 二 ） 參加 或 指導(dǎo)急、危、重、疑難病例 的 搶救處理工作。擔負特殊病例和疑難病例的會診工作。 （ 三 ） 指導(dǎo)本科主治 醫(yī)師 、醫(yī)師和麻醉士 做好工作。組織疑 難病例術(shù) 29 前討論，對 麻醉前 準備 、 麻醉方案 選擇和 麻醉處理原則 提出意見并作出決定 ，必要時親自參加麻醉操作。 （ 四 ） 指導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和基本功訓(xùn)練。學(xué)習(xí)運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗，吸取最新科研成就，根據(jù)本科情況應(yīng)用于臨床。 （ 五 ） 擔任教學(xué)、進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 四、 麻醉科 副主任醫(yī)師職責(zé) （一）參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行 。 （二）負責(zé)分管專業(yè)的業(yè)務(wù)技術(shù)提高及人員培養(yǎng) 。 五 、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé) （一） 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和 上級 醫(yī)師指導(dǎo)下，負責(zé)指導(dǎo)本科醫(yī)師 （士） 、進修、實習(xí)人員施行麻醉工作。 （二） 著重擔任疑難病員的麻醉和教學(xué)、科研工作。 （三） 承擔 PACU、 AICU、疼 痛門診的相關(guān)工作， 其他職責(zé) 同 麻醉科 住院 醫(yī)師。 六、 麻醉科 總住院醫(yī)師職責(zé) （一） 在科主任直接領(lǐng)導(dǎo)和 上級 醫(yī)師指導(dǎo)下負責(zé)管理科室的臨床麻醉工作，協(xié)助科主任處理科室的日常行政事務(wù) 。 （二） 根據(jù)本科任務(wù)和人員情況 進行 分工，貫徹執(zhí)行臨床麻醉工作程序，負責(zé)規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的督促、檢查 。 （三） 協(xié)助科主任，按本科計劃安排本科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、日常排班、值班、會診，出診等事宜和進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作 。 （四） 協(xié)助科主任召開 晨會、 科務(wù)會和組織實施 危重 疑難病例、死亡 30 病例和差錯事故討論會，并做好文字記錄 。 （五） 負責(zé)院內(nèi) 會診和安排手術(shù)的麻醉，對手術(shù)患者進行麻醉前訪視、會診，直接參加危重患者的搶救和麻醉處理，遇有疑難問題及時請示上級醫(yī)師 。 （六） 主持麻醉記錄單歸檔和書寫質(zhì)量的督促檢查，按時完成各種醫(yī)療指標統(tǒng)計報表 。 （七） 協(xié)助科主任制 定 科室工作計劃、階段小結(jié)和年終總結(jié)，并負責(zé)做好