【文章內容簡介】 工作。嚴禁一名 麻醉科醫(yī)師 同時獨立進行二臺或二臺以上麻醉。 21 （四）充分做好麻醉前準備及病情判斷，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全。 （五）嚴格遵守各項操作規(guī)程和醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。 （六）嚴格查對制度。麻醉期間所用藥物及輸液要做 到“三查七對” ,對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經等要經兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿 ,用過的安瓿應保留到 患者 出手術室后丟棄，以便復查；輸血時要嚴格執(zhí)行“三查八對制度”。 （七）使用易燃易爆麻醉藥，嚴防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標志醒目。 （八） 無 麻醉機設備，嚴禁開展手術的麻醉工作，施行椎管內麻醉必須掌握氣管插管術。 （九）新技術的開展，新方法的使用和新藥品的引進，必須經科主任同意并經醫(yī)院批準，并按照認真討論后的預定方案實施。 （十）嚴格交接班制度，堅持“接班不到，當班不走” ，堅持崗位交班、手術臺旁交班，病情危重和疑難病例的手術一律不準交班，要協同處理。交班內容包括 患者 情況、麻醉經過，特殊用藥、輸血輸液等。 （十一）圍麻醉期的重大問題，應及時向科主任匯報，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴重并發(fā)癥均應進行全科討論，吸取教訓認真整改。醫(yī)療事故、嚴重差錯須向醫(yī)務處 （科） 報告。 十 三 、儀器設備保管、保養(yǎng)制度 （一）各手術間麻醉用具管理由當日在該手術間實施麻醉者負責并實 22 行麻醉前后的檢查核對工作，如有丟失或損壞，應及時報告、處理或補充。 （二）貴重儀器設備由專人負責保管，定期 維修和校準儀表數據，并詳細登記和建檔。 （三）麻醉機用后應依次關閉各種開關，取下各種銜接管、螺紋管、呼吸囊，用清水 徹底 沖洗后晾干，特殊感染應按特殊感染的常規(guī)處置。 十 四 、麻醉用具消毒制度 （一）麻醉咽喉鏡、螺紋管、呼吸囊等使用前后必須按照消毒隔離法的要求消毒，并逐步向使用一次性用品過渡。 （二）注射器、輸液器、硬膜外導管、牙墊、通氣道等必須使用一次性用品。 （三）一次性使用麻醉穿刺包（椎管內麻醉穿刺包、神經阻滯麻醉包、全麻氣管插管包、中心靜脈穿刺包等）用后銷毀。 十 五 、交接班制度 （一）執(zhí)行嚴格的交接班 制度，堅持“接班不到，當班不走” 的原則，施行 崗位交班、手術臺旁交班。 （二）各班次值班醫(yī)師按規(guī)定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械等物品情況，并將現麻醉患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師做好床旁交接班工作，包括 患者 情況、麻醉經過，特殊用藥、輸血輸液等，接班醫(yī)師姓名記錄于麻醉記錄單上 ,并將接班情況扼要記入醫(yī)師交接班記錄本。病情危重和疑難病例的手術麻醉一律不準交班，要協同處理。 （三）交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，一概由接班者負責，不得推諉。 23 十 六 、麻醉科病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 完整的 麻醉科病歷包括麻醉前知情同意書、麻醉前訪視和麻醉后隨訪記錄單、麻醉記錄單、 麻醉恢復室 醫(yī)囑單、 麻醉恢復室 記錄單、 麻醉恢復室 重癥記錄單組成。書寫要求如下： （一）總體要求。 及時：麻醉前知情同意書、麻醉前訪視記錄單在麻醉前要按時完成；麻醉記錄單在麻醉中完成；麻醉總結應在麻醉結束 24小時內完成；麻醉后應隨訪 1～ 3 天，隨訪結果應及時分別記錄于麻醉后隨訪記錄單及麻醉后總結記錄單 (科內存檔頁 )上。 準確：按實時結果，準確無誤，實事求是地記錄各種原始數據和過程，麻醉記錄單記錄“符號”必須依照左側標識，切勿自設“符 號”。 清晰；字體正楷，字跡清楚易辨，用醫(yī)學術語，簡明扼要，不可涂刮，字的大小不應超出格子。 完整：每一項目必須有內容或“ /” 、“未查”，不能有空格。 一致： 麻醉記錄單 正副頁記錄必須一致。 （二）麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單。 麻醉前一天麻醉科醫(yī)師到病房訪視手術患者，詳細閱讀病史，認真檢查患者，全面了解病情和術式，認真填寫麻醉前訪視記錄單，開具麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案。 向患者或家屬 (被授權人 )介紹麻醉方法、麻醉前準備、麻醉過程、術后鎮(zhèn)痛方法以及可能出現的麻醉風險與處理 對策，告知患者必須注意與配合的事項，以取得患者信任和解除患者的思想疑慮 , 取得家屬 (被授權人 ) 24 的理解和支持，并簽署麻醉知情同意書，包括患者或家屬 (被授權人 )和麻醉科醫(yī)師的簽字。 （三）麻醉記錄單。 麻醉記錄單為雙頁復寫，正面內容編排完全相同，背面的內容則有不同的要求，書寫時前后頁對齊，前頁與病歷共同保存，后頁科內備案。 書寫字跡要清晰、易辨 ,不得涂 、 刮 ,寫錯字需修改時在原字跡上劃兩道橫線 ； 填全麻醉記錄單眉欄各項內容及頁碼，不得遺漏 ； 輸血者用雙引號將血型括起如“ AB”，不輸血者可不填寫 ； 待選項劃“√” , 不得遺漏 ；術前診斷、術后診斷、實施手術應與手術記錄相一致 ； 特殊病情是指足以影響麻醉手術安全的病情，如心肌梗塞、重度休克、呼吸道梗阻、張力性氣胸等，無特殊情況者需填“無” ； 催眠、興奮分級指術前藥的鎮(zhèn)靜效果 ,未用術前藥者不評價 .(+++)睡眠狀態(tài) ,輕呼不清醒 ； (++)嗜睡狀態(tài) ,輕呼即清醒 ； (+)安靜 ； ()興奮狀態(tài)。 全身情況：根據 ASA分類標準評級和急診 (E)上劃“√”，麻醉用藥常要根據體重或體表面積計算。對危急或不能站立的患者，凡無法作體重測量者，簡單地做法是詢問 患者 或作大致估計，填寫“約 kg”。 對擇期及小兒患者必須強調測量并記錄。 麻醉用藥包括全麻藥、局麻藥、輔助麻醉藥、肌松藥等。麻醉用藥的藥名寫在最左側空格內，找到藥名、改寫或添加并在相應時間處用相應的不同用藥途徑符號標注并注明劑量。要正確記錄分次用藥的時間、劑量、濃度和用藥途徑，變換麻醉藥或麻醉方法的時間，記錄總用藥量 。硬膜外或頸叢等麻醉用藥方法不標注用藥途徑符號 .椎管內麻醉阻滯范圍應豎寫 ,與 25 所測時間對應。 麻醉記錄單的中部設有坐標，頂部按順序注明具體時間，統一采用24 小時制 ,每兩條縱線之間為 5 分鐘間隔，每兩條橫線之間的數值為 10。病情 穩(wěn)定時，每 5 分鐘測定一次血壓、脈率、呼吸、中心靜脈壓等數值，用統一符號按時間先后的順序在坐標上作記錄，每兩次之間連以直線 。如有特殊情況可自行確定時間間隔，并注明確切時間 。生命體征記錄欄應真實、及時、準確，與相應時間對齊，符號應用正確，點線均勻，不要超格填寫 ,必要時用直尺劃線。 麻醉中所用液體在出入 量欄（有兩格供兩路靜脈開放應用）相應時間處空格內標明，并注出液體 名稱、量 ，如 ↓全血 400ml(或血漿 200ml)—— ↓。出量欄包括出血、滲液、引流、尿量、嘔吐量。記錄時應分項記錄。手術結束時統一總結出入量于第一 頁上 ,不要分頁總結。 麻醉手術記要：此欄填寫麻醉或手術的主要步驟或對生命體征有較大影響的手術操作 ,書寫格式為豎寫。 麻醉劑總量：是指整個麻醉過程的總用藥量，按所列劑量的單位表示。麻醉患者出室時應總結在手術間內出入量，所余液體應標明名稱及余量，并與病房或 麻醉恢復室 醫(yī)師及護士交班。 兩種以上麻醉方法復合時應分別標出 ,未涵蓋的麻醉方法可在麻醉方法欄文字寫出 。誘導、插管、拔管、監(jiān)測、體位項中選項應一一標出 ,不得遺漏 。輸血 患者 記錄血型。 鎮(zhèn)痛泵欄可在相應項目上打“√”。 標明出室 BP、 R、 P、 T 并加單位，由負責麻醉科醫(yī)師最后檢查記 26 錄單并簽名，由助手負責將患者送歸病房，請病房醫(yī)師在接班處簽名。 1麻醉記錄單前頁入病歷 ,后頁科內保存。 （四）麻醉后隨訪記錄單 術后 72 小時內要隨訪患者 ，對神經、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿等系統進行逐項觀察和檢查，并對實施術后鎮(zhèn)痛的病例進行鎮(zhèn)痛效果及副反應的定時觀察。 發(fā)現麻醉并發(fā)癥要及時處理，每次隨訪結果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄單上，內容包括麻醉并發(fā)癥的發(fā)生治療經過、預后情況及是否遺留后遺癥情況。 遇有與麻醉有關的并發(fā)癥，應會同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理 意見，且隨訪至病情痊愈。 （五）麻醉記錄單的管理 麻醉科內必須設有專人擔負麻醉科病歷的統一分類、登記、編號和歸檔等管理工作。一般按麻醉方法采取分類存檔法。具體辦法為：按習用的麻醉方法分類，進行逐類順序編號、登記，按年份分類存檔。 十七 、 麻醉科質量控制制度 （一） 實施 麻醉質量標準化、規(guī)范化管理， 建立健全麻醉科質量監(jiān)控評價制度 。 （二）強化質量意識，定期開展麻醉質量的分析、評價 ， 結合典型病例、差錯事故等進行質量 教育，樹立質量安全意識 。 （三）對進修醫(yī)師、輪轉醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫(yī)德規(guī) 范、技術規(guī)范、規(guī)章制度和工作質量保證并認真執(zhí)行。 27 （四）按照麻醉質控要求， 堅持每例麻醉患者麻醉前、麻醉中、麻醉后環(huán)節(jié)質量控制， 每月進行麻醉質量統計、分析，每季度進行一次全面的麻醉質量檢查、評價，并通報全科。 （五）對麻醉質量存在的突出問題， 及時 調查、處理、糾正，并提出整改意見，除在科室及時貫徹執(zhí)行外，并向醫(yī)務處 （科） 報告。 （六）提高麻醉科病歷的書寫質量，保證麻醉科病歷的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。 （七）科室成立質控小組，在科主任領導下，按照質控標準，完成質量監(jiān)控任務，并將麻醉質量管理作為科室 考核和獎金分配的重要指標。 第二節(jié) 麻醉科 各級人員 崗位 職責 一、 麻醉科主任職責 （一） 在院長 /分管院長領導下，負責全科的醫(yī)療、教學、科研、行政管理等工作；科主任是本科診療質量與 患者 安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應 當 對院長負責。 （ 二 ） 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 （ 三 ） 制 定 本科工作計劃 ，組織實施 ，經常督促檢查，按期總結匯報。 （ 四 ） 根據本科任務和人員情況進行科學分工， 密切配合手術和對危重患者進行搶救工作。 （ 五 ） 領導麻醉 科各級醫(yī)師 （士） 做好麻醉工作，參加疑難病例術前 28 討論，對手術準備和麻醉選擇提出意見，必要時親自參加操作。 （ 六 ） 組織本科人員的業(yè)務訓練和技術考核。對本科人員晉升、獎懲提出具體意見。 （ 七 ） 領導本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度 和技術 操作規(guī)程，嚴防差錯事故。 （ 八 ） 組織并擔任教學，安排進修、實習人員的培訓。開展麻醉的研究工作。搞好資料積累，完成科研任務。 （ 九 ） 確定本科人員輪換、值班、會診、出診等事宜。與手術室密切配合，共同 做 好科室工作。 （ 十 ） 審簽本科藥品、 耗材 的請領和報銷，檢查使用與保管情況。 二 、麻醉科副主任職責 （一）在科主任領導下 協助 科 主 任 負責相應的工作，并有側重 。 （二）對自己分管的工作制定出工作計劃并組織實施，及時向科主任匯報工作動態(tài) 。 （三）對自己分管工作中出現的問題， 提出 自己的 建議和措施， 提交科務會討論。 三 、麻醉科主任醫(yī)師職責 （一） 在科主任領導下，指導麻醉科醫(yī)療、教學、科研、技術培 訓 、理論提高工作。 （ 二 ） 參加 或 指導急、危、重、疑難病例 的 搶救處理工作。擔負特殊病例和疑難病例的會診工作。 （ 三 ） 指導本科主治 醫(yī)師 、醫(yī)師和麻醉士 做好工作。組織疑 難病例術 29 前討論，對 麻醉前 準備 、 麻醉方案 選擇和 麻醉處理原則 提出意見并作出決定 ，必要時親自參加麻醉操作。 （ 四 ） 指導本科人員的業(yè)務學習和基本功訓練。學習運用國內外醫(yī)學先進經驗，吸取最新科研成就，根據本科情況應用于臨床。 （ 五 ） 擔任教學、進修、實習人員的培訓工作。 四、 麻醉科 副主任醫(yī)師職責 （一）參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行 。 （二）負責分管專業(yè)的業(yè)務技術提高及人員培養(yǎng) 。 五 、麻醉科主治醫(yī)師職責 （一） 在科主任領導和 上級 醫(yī)師指導下，負責指導本科醫(yī)師 （士） 、進修、實習人員施行麻醉工作。 （二） 著重擔任疑難病員的麻醉和教學、科研工作。 （三） 承擔 PACU、 AICU、疼 痛門診的相關工作， 其他職責 同 麻醉科 住院 醫(yī)師。 六、 麻醉科 總住院醫(yī)師職責 （一） 在科主任直接領導和 上級 醫(yī)師指導下負責管理科室的臨床麻醉工作，協助科主任處理科室的日常行政事務 。 （二） 根據本科任務和人員情況 進行 分工，貫徹執(zhí)行臨床麻醉工作程序，負責規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術操作規(guī)程的督促、檢查 。 （三） 協助科主任，按本科計劃安排本科醫(yī)師輪轉、日常排班、值班、會診，出診等事宜和進修、實習人員的培訓工作 。 （四） 協助科主任召開 晨會、 科務會和組織實施 危重 疑難病例、死亡 30 病例和差錯事故討論會，并做好文字記錄 。 （五） 負責院內 會診和安排手術的麻醉，對手術患者進行麻醉前訪視、會診，直接參加危重患者的搶救和麻醉處理，遇有疑難問題及時請示上級醫(yī)師 。 （六） 主持麻醉記錄單歸檔和書寫質量的督促檢查，按時完成各種醫(yī)療指標統計報表 。 （七） 協助科主任制 定 科室工作計劃、階段小結和年終總結，并負責做好