【文章內(nèi)容簡介】 貫： 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰 15 年，伴喘息、氣短 10 年，加重 1 周 現(xiàn)病史：患者 15 年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出。口服藥物（具體不詳）好轉(zhuǎn)，病程持續(xù)約 3 月余。之后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程 13 月，咳白色泡 沫痰。 2021 年病情復(fù)發(fā)同時出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診斷為“ ”，經(jīng)治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“ ； ”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。 既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥物、食物過敏史。否認(rèn)外傷手術(shù)史。個人史：生于原籍，否認(rèn)有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長期接觸史。婚育史：適齡結(jié)婚， G3P3，現(xiàn)愛人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支氣管炎。 體格檢查 一般狀況： ℃， P94 次 /分 R24 次 /分 BP130/85mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等、體位自動、步入病房，神志清晰，查體合作。皮膚粘膜：未見黃染及出血點(diǎn)；口唇、甲床紫紺。 單 位： 職務(wù)或職業(yè)： 入院日期： 病史采取日期： 病歷記錄日期： 病情陳述者：患者本人淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭顱：形態(tài)正常，無壓痛，頭發(fā)黑，分布均勻。 眼：眼球活動自如，無眼 顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。 耳：聽力稍差，外耳道通暢無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，唇紅，牙排列整齊，舌紅、伸舌居中。咽無充血。頸部：軟，氣管位置居中，頸靜脈怒張。甲狀腺未觸及腫大。 胸廓：桶狀胸；呼吸：頻率 24 次 /分，節(jié)律齊，可見三凹征。乳房無觸痛及腫塊。 肺：望診：呼吸運(yùn)動肋雙側(cè)均勻?qū)ΨQ，肋間隙增寬。 觸診：語顫減低，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。 叩診：肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第 6 肋間。 聽診：雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音；雙肺底可聞及濕羅音。心臟 :望診：心前區(qū)無隆起。 觸診：心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外 處，無震顫無摩擦感。 叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間 ，第三肋間3cm,第四肋間 第五肋間 0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間 ,第三肋間 4cm,第四肋間 ，第五肋間 （左鎖骨中線至前正中線距離 ）。 聽診：心率 94 次 /分，心律齊， P2 大于 A2。無心包摩擦音。橈動脈有力，脈搏頻率 94 次 /分，節(jié)律齊。腹部： 望診：平坦。 觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。 叩診：鼓音，無移動性濁音。 聽診：腸鳴音 3—— 5 次 /分鐘，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理彎曲存在、無扣壓痛，四肢活動自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。 神經(jīng)反射：膝鍵反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign( 陰性 )OppeuheimsSign( 陰性 )KernigsSign( 陰性 )BrudzinskisSign(陰性 )輔助檢查：待完善。 專科情況：口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24 次 /分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第 6 肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外 處。 診斷依據(jù)： 15 年，伴喘息、氣短 10 年，加重 1周 。、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率 24 次 /分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第 6 肋間。雙肺呼 吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外 處。初步診斷： 。 。處理意見：收住院治療 醫(yī)師簽字： XXXX年 XX 月 XX日 最后診斷： ； 。 醫(yī)師簽字： XXXX年 XX 月 XX日 XXXXXXXX8:00 首次病程記錄 患者 XXX， X 性， XX 歲，主因：“反復(fù)咳嗽咳痰 15 年，伴喘息、氣短 10 年，加重 1 周”入院。 患者 15 年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出。口服藥物（具體不詳）好轉(zhuǎn)，病程持續(xù)約 3 月余。之后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程 13 月，咳白色泡沫痰。 2021 年病情復(fù)發(fā)同時出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診斷為“ ”，經(jīng)治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“ ； ”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。 體格檢查： ℃， P64 次 /分， R20 次 /分， BP130/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等 ,自動體位，步入病房。查體合作，問答切題。皮膚粘膜無黃染；淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱五官端正；雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，角膜反射正常，眼球震顫陰性，外耳道通暢，無異常分泌物，聽力差；鼻通暢，無異常分泌物；口唇紅，咽不紅，扁桃體不大。咽反射正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸闊端正，雙側(cè)呼吸動度等同，肺叩清，雙側(cè)呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，雙肺底未聞及濕羅音；心界不大，心尖搏動于左鎖骨中線第五肋間內(nèi) 處 ,心率 64 次 /分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動波，觸之軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱及四肢無畸形。雙腎區(qū)無叩痛，各關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射正常，病理反射均未引出。輔助檢查：待完善。 初步診斷： ； 。 診斷依據(jù)： 15 年，伴喘息、氣短 10 年，加重 1周； 、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率 24 次 /分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋 間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第 6 肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外 處。鑒別診斷： 支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張起病年齡多較輕，痰量較多，并呈膿性，病程中常反復(fù)咯血，兩肺下部可聽到濕啰音。胸部 X 線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。 心源性哮喘：常見于左心衰竭 ,發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。心源性哮喘除有哮鳴音外 ,?？┐罅肯”∷畼踊蚺菽?狀痰或可能為粉紅色泡沫痰 ,并有典型的肺底濕羅音 ,心臟向左擴(kuò)大 ,心瓣膜雜音 ,心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部 X 線示心影可能擴(kuò)大 ,二尖瓣狹窄的患者 ,左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。 診療計劃： ； 、抗炎等治療； ； 交待病情及治療方案。 醫(yī)師簽字： XXXX年 XX 月 XX日 XXXXXXXX8:30xxx 主治醫(yī)師查房記錄 患者入院次日，自述夜間仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，氣短及喘息較前緩解。查體：血壓 138/84mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及濕羅音。心率 74 次 /分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。 xxx 主治醫(yī)師查房后指示：患者病史明確，診斷明確： 支氣管炎合并感染； 。治療：完善相關(guān)輔助檢查；祛痰、抗感染等對癥支持治療；同