【文章內(nèi)容簡介】 乏力，無頭痛，無皮疹，無惡心及嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無腹痛及腹瀉，無腰痛及肉眼血尿，三年來患者癥狀反復(fù)，且逐漸加重，掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎止痛處理（不祥），癥狀無明顯緩解，一月前起，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，關(guān)節(jié)疼痛不能耐受，夜間尤甚，生活不能自理，今來我院就診，門診以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”收入院。病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期體力下降，體重稍下降。：否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病病史，否認(rèn)消化性潰瘍及消化道出血史，否認(rèn)藥物過敏史。：患者母親患者“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”；：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，體重 65 kg，身高 ，表情痛苦，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，皮膚鞏膜無黃染，全身無皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，無突眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部飽滿，無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及，四肢肌力5級，肌張力正常，病理征未引出。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。：2014/5/5，我院RF：300IU/：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：；“反復(fù)多處關(guān)節(jié)疼痛三年，加重一月”入院；，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱，℃，自覺全身不適。：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。：2014/5/5，我院RF：300IU/：：為退行性骨關(guān)節(jié)病，本病多見于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，診療計(jì)劃：可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。OA通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。 ：主要侵犯脊柱，當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變。可有家族史，90％以上患者HLAB27陽性。血清RF陰性。 ：部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者RF陽性，而被誤診為RA。然而本病的關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽性。該患者無上述典型表現(xiàn)不支持此診斷。完善相關(guān)檢查：：血常規(guī)，大小便常規(guī)，心 電圖，胸部正位片，肝膽胰脾B超，雙腎輸尿管膀胱及前列腺B超，子宮附件B超，雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超，心臟彩超，肝腎功能，血脂一套，電解質(zhì)，凝血功能，糖化血紅蛋白，尿微量蛋白測定，ENA全套，甲狀腺功能，免疫球蛋白+補(bǔ)體，手指及腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時(shí)行關(guān)節(jié)CT或MRI 檢查；一般治療：休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)，避免受涼，清淡軟食；消炎止痛治療：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊75mg 口服 每日兩次； 抗風(fēng)濕治療：甲氨蝶呤片 口服 每周一次 ；來氟米特片10 mg 口服 每日一次；潑尼松片30mg 口服 每日一次；必要時(shí)行外科會(huì)診，行手術(shù)治療； .第四篇：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一種病因尚未明了的、慢性進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作的、全身性的結(jié)締組織疾病，主要侵犯四肢小關(guān)節(jié), 早期受累關(guān)節(jié)疼痛腫脹，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的侵蝕性改變及進(jìn)行性強(qiáng)直(ankylosis)和畸形(deformity)，是一種致殘率較高的疾病。病因及發(fā)病機(jī)制本病病因不明，可能與下列因素有關(guān)。類風(fēng)濕因子(Rheumatoid Factor, RF)是一種自身免疫性抗體，尤其是RFIgG可形成自身免疫復(fù)合物，可引起關(guān)節(jié)滑膜(synovial membrane)及附近組織中的炎性細(xì)胞浸潤，溶酶體酶的釋放，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨(articular cartilage)、肌腱、韌帶及滑膜組織的局部破壞。而70%~80%的患者血清RF陽性。由于本病有發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、受累關(guān)節(jié)腫脹、白細(xì)胞增多等炎癥性表現(xiàn)，與感染性炎癥相似；50%～80%的RA病人是在反復(fù)發(fā)作的咽炎、慢性扁桃體炎、中耳炎或其它鏈球菌感染之后，經(jīng)過2～4周開始發(fā)病的；而且應(yīng)用抗生素治療及摘除病灶性扁桃體后，對RA的病程和發(fā)病率均有良好的影響，故認(rèn)為感染病灶可能與本病發(fā)病有關(guān)，可能是引起發(fā)病或激發(fā)自身免疫反應(yīng)啟動(dòng)的因素, 也可能是本病的誘因。本病病人HLA－DR4抗原檢出率明顯升高，在某些家族中發(fā)病率也較高，故提示發(fā)病與遺傳有關(guān)。內(nèi)分泌因素：因?yàn)镽A多發(fā)生于女性，而懷孕期間關(guān)節(jié)炎癥狀常減輕，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制本病等，故認(rèn)為內(nèi)分泌因素和RA似有一定關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)RA病人存在皮質(zhì)醇節(jié)律率亂，可能與RA的發(fā)病有關(guān)。發(fā)病誘因：一般說來，各種感染可誘發(fā)或加重RA，受涼、潮濕、勞累、精神創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)扭傷、跌傷、骨折等，常為本病的誘發(fā)因素。病理RA呈慢性、進(jìn)行性、侵襲性經(jīng)過，其基本病理改變是主要累及關(guān)節(jié)滑膜(以后可波及到articular cartilage、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌腱)，其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織(connective tissue)的廣泛性炎癥性疾病。在急性期，關(guān)節(jié)滑膜表現(xiàn)為大量滲出和細(xì)胞浸潤，滑膜下層有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、明顯腫脹和發(fā)熱。在慢性期，synovial membrane增生肥厚，synovial membrane下層大量淋巴細(xì)胞呈彌散狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，有新生血管和大量被激活的纖維母樣細(xì)胞及隨后形成的纖維組織，形成許多絨毛樣突起, 又稱血管翳(pannus)，可從關(guān)節(jié)軟骨邊緣的滑膜，向軟骨面伸展，最后可將軟骨完全覆蓋，遮斷了articular cartilage從滑液攝取營養(yǎng)，同時(shí)通過金屬蛋白酶對articular cartilage的侵襲、裂解作用，使軟骨基質(zhì)及水分喪失，articular cartilage發(fā)生潰瘍破壞。最后軟骨表面的肉芽組織纖維化，使上下關(guān)節(jié)面互相融合，形成纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直(Fibrous ankylosis)（圖1，圖2），最后可進(jìn)一步發(fā)展為骨性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)附近的骨骼骨質(zhì)疏松，肌肉和皮膚可萎縮。最后關(guān)節(jié)本身、ankylosis或deformity或脫位，出現(xiàn)不同程度的殘廢。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病特征性病變，可見于5%~15%的病人，分布很廣，好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。在周圍神經(jīng)鞘內(nèi)和肌肉組織內(nèi)也可形成小結(jié)。臨床表現(xiàn)%，較白種人的1%稍少。男女比例約為1:3。任何年齡均可發(fā)病，但多發(fā)于20~60歲，45歲左右最常見。早期關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。RF突出的臨床表現(xiàn)為慢性的、反復(fù)發(fā)作的、逐漸加重的、對稱性的、多發(fā)性的關(guān)節(jié)炎，可累及全身任何滑膜關(guān)節(jié)，常常以手、腕、足等小關(guān)節(jié)最先受累，以手的近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)常見，逐漸發(fā)展為手、腕、膝、肘、踝等多關(guān)節(jié)炎，但極少侵犯遠(yuǎn)端指、趾間關(guān)節(jié)。跟腱、踝、肩、腕先發(fā)病者亦不罕見，病變也可始終局限于單個(gè)關(guān)節(jié)。本病起病緩慢，多先有幾周到幾個(gè)月的疲倦無力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀，發(fā)作期。以后可出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)酸痛，繼而急性發(fā)作時(shí)可有關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可有關(guān)節(jié)腫脹、積液及滑膜肥厚，近端指關(guān)節(jié)的梭形腫脹是類風(fēng)濕病人的典型表現(xiàn)。關(guān)節(jié)疼痛在早晨、夜里和陰天下雨、寒冷、受凍, 感冒時(shí)尤易加重。病人晨起或停止活動(dòng)一段時(shí)間后，受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)持續(xù)半至數(shù)小時(shí)的僵硬及活動(dòng)受限，特別是握拳不緊，起床后經(jīng)活動(dòng)或溫暖后癥狀可減輕或消失，稱為晨僵（morning stiffness），見于95%的病人，是關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。morning stiffness是反映全身炎癥嚴(yán)重程度的一個(gè)很好指標(biāo)，morning stiffness持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動(dòng)指標(biāo)之一。病人病情多呈慢性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，加重的程度和速度有明顯的個(gè)體差異。晚期關(guān)節(jié)ankylosis或deformity。由于病情進(jìn)一步發(fā)展，晚期受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的進(jìn)行性ankylosis和deformity，并有骨骼肌萎縮，以伸側(cè)肌肉萎縮為主, 從而出現(xiàn)不同程度的功能障礙。關(guān)節(jié)ankylosis和deformity的程度與是否得到及時(shí)正確的醫(yī)療指導(dǎo)、是否注意功能鍛煉、病情進(jìn)展的快慢等因素有關(guān)。關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙時(shí)，病人部分或全部喪失生活自理的能力或臥床不起。手指可呈杵狀（近節(jié)）改變，繼而拇指呈天鵝頸指，掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜，甚則呈爪形改變（圖2～5）；腕關(guān)節(jié)破壞更為多見，常見強(qiáng)直性功能喪失；肘關(guān)節(jié)多呈半屈狀不能伸直；足趾變形也為多見，踝、膝關(guān)節(jié)功能受限亦不罕見。除骨關(guān)節(jié)受損外，關(guān)節(jié)附近的肌位、膽鞘、滑囊皆可受侵。類風(fēng)濕嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，常引起骨痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、自發(fā)性骨折等。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是RA全身表現(xiàn)的一部分，其病理基礎(chǔ)是血管炎。10%～30%的患者可出現(xiàn)類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)，多見于肘、指、腕等關(guān)節(jié)伸側(cè)，～3cm大小，血清RF強(qiáng)陽性者皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)更常見。有時(shí)可有其它的結(jié)締組織病損，如心包粘連、血管炎、干燥綜合征等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：病人可有輕度貧血及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，淋巴細(xì)胞及血小板增多為活動(dòng)期的表現(xiàn)。在病變的活動(dòng)性及疾病加重時(shí)血沉加快，Ｃ反應(yīng)蛋白及血清IgG、IgA、IgM增高。70％～80%的患者血清RF陽性，其