【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 并作相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。 查對(duì)制度 一、臨床科室： 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 “三查七對(duì) ”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 清點(diǎn)藥名時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢向有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥品時(shí)要反復(fù)校，對(duì)限量發(fā)放。靜脈給藥要注意藥品有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，聯(lián)合用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，查對(duì)所有項(xiàng)目無誤后方可輸入。輸血時(shí)須注意觀察、保證安全。 處方制度 一、 醫(yī)師（士）的處方權(quán)應(yīng) 由臨床科主任提出，經(jīng)院長(zhǎng)或醫(yī)教科審批，授予普通、麻醉處方權(quán)。醫(yī)教科登記備案，并將本人簽字留樣放于藥劑科（門診中、西藥房，中心藥房）備查。各級(jí)醫(yī)師處方簽字必須準(zhǔn)確易認(rèn)，不得與留樣差別太大。進(jìn)修醫(yī)師在我院進(jìn)修達(dá) 6 個(gè)月以上者，可申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)，其手續(xù)同前。實(shí)習(xí)醫(yī)師及無處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開處方，其處方必須由帶教師師審核簽名（蓋章）后方可生效。 二、 禁上有處方權(quán)的醫(yī)師先在空白處方上簽名 (蓋章 )，然后再給他人填寫藥名、數(shù)量等。任何人不得模仿醫(yī)師簽名開處方。因從上違規(guī)行為造成的不良后果，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。 三、 完整處方應(yīng)包括：處方前記、處方頭、處方正文、用法、簽名五部分，處方字跡必須清楚、規(guī)范，應(yīng)采用鋼筆、圓珠筆、毛筆書寫，不得涂改。若需修改，醫(yī)師應(yīng)在修改處簽名 (蓋章 )，以示負(fù)責(zé)。處方前記各項(xiàng)應(yīng)完整填寫，不得省略。成人應(yīng)寫明年齡，不可簡(jiǎn)化成 “成 ”嬰幼兒應(yīng)寫明月齡、日齡。 四、 藥名名稱、劑量均應(yīng)采用有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)書寫，不得自行杜撰。因特殊需要個(gè)別用藥劑量超過極量的，處方醫(yī) 東莞培訓(xùn)網(wǎng) 師必須在劑量用法處簽名 (蓋章 )以示負(fù)責(zé)。麻醉藥品、精神藥品以及醫(yī)療用毒性藥品的處方用量，以該藥品的藥典使用規(guī)定執(zhí)行。 五、 一般處方三日量為限，對(duì)某 些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方一般當(dāng)日有效，超過期很須經(jīng)處方醫(yī)師更改日期，重新簽名后方可調(diào)配。醫(yī)師不得為其本人或家屬開處方。 六、 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。并及時(shí)通知醫(yī)師更改。藥劑人員調(diào)配發(fā)藥后，必須在處方相應(yīng)處簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。 七、 普通藥品處方保存一年，毒、麻、精神類藥品處方保存三年，以備查。到期處方，由藥劑科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后銷毀。 八、 查閱處方應(yīng)在處方的保存期以內(nèi)，并須持單位證明，說明理由，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后查閱。 查閱處方應(yīng)有指定的藥劑人員在場(chǎng)，處方不得帶出藥房。對(duì)查閱結(jié)果，藥房不出具任何證明。 關(guān)于規(guī)范處方書寫格式的補(bǔ)充規(guī)定 為保證我院處方質(zhì)量，規(guī)范書寫格式，并從實(shí)際工作考慮，現(xiàn)對(duì)處方書寫特作如下規(guī)定： 一般項(xiàng)目必須完整填寫，年齡應(yīng)有 “歲 ”、 “月 ”、 “天 ”。藥名不得隨意縮寫、杜撰，不得使用不規(guī)范簡(jiǎn)化漢字，藥物分子式。藥名數(shù)量一律用阿拉伯字碼。字跡務(wù)必恭正，杜絕潦草，簽名準(zhǔn)確易認(rèn)，不得與留樣簽名差別太大。 處方可用鋼筆、毛筆、圓珠筆書寫，不得隨意涂改。如有涂改，不得超過兩次，且 醫(yī)師必須在涂改處簽字。藥劑科不得擅自修改處方，如有誤應(yīng)通知醫(yī)師更改。不合格處方，藥房有權(quán)拒絕調(diào)配，并應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，更改后調(diào)配發(fā)藥。 藥品應(yīng)寫常用名稱，并應(yīng)寫明劑型及規(guī)格，注明用法。需靜脈注射時(shí)，處方應(yīng)開出所需液體，藥品的規(guī)、數(shù)量，用法可書寫成 “遵醫(yī)囑 ”醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)反映在注射單上，以便護(hù)士準(zhǔn)確執(zhí)行。 以上規(guī)定從下文之日起執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科不定期抽查，若發(fā)現(xiàn)不 合格處方，當(dāng)追究相關(guān)醫(yī)師及調(diào)配藥師責(zé)任，并酌情給予處罰。望各科遵照?qǐng)?zhí)行。 會(huì)診制度 (暫行 ) 會(huì)診是一種解決疑難、復(fù)雜病例問題的重要方式，凡 遇到急診或住院的疑難雜癥或疑及病人病情與其它科室的疾病有關(guān)等均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 門診病人會(huì)診：應(yīng)遵循 “首診負(fù)責(zé)制 ”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完成較詳細(xì)的門診病歷和初步診斷后，提出會(huì)診要求，本科有高年資醫(yī)師的應(yīng)經(jīng)本科高年資醫(yī)師審閱簽字。 住院部科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)?zhí)顚憰?huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)本科住院總以上醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室。 應(yīng)邀科室的會(huì)診醫(yī)師一般應(yīng)為高年資醫(yī)師，診視病人后，提出會(huì)診意見，完成對(duì)病人的診療和處理。應(yīng)邀科室應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診工作，急診病人應(yīng)隨叫隨到。嚴(yán)禁以任何理由推諉病人。在會(huì)診中 如遇難題，應(yīng)逐級(jí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便及時(shí)解決。 全院大會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診日期，通知有關(guān)科室參加，一般由申請(qǐng)科主任主 東莞培訓(xùn)網(wǎng) 持，醫(yī)務(wù)科派人參加。 院外會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意必要時(shí)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并應(yīng)先與有關(guān)單位聯(lián)系，發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，確定會(huì)診時(shí)間。外院病人須我院會(huì)診者，由申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，經(jīng)我院醫(yī)教務(wù)同意并登記，繳納會(huì)診費(fèi)，辦理會(huì)診一切手續(xù)，通知相關(guān)科室及醫(yī)師。院外會(huì)診原則上應(yīng)為副主任以上醫(yī)師，嚴(yán)禁任何人未經(jīng)同意私自外出會(huì)診或借外出會(huì)診機(jī)會(huì)向病人索要錢物。 請(qǐng)求會(huì)診的醫(yī)師必須親自寫會(huì)診結(jié)果，其內(nèi)容包括病史溫習(xí)、體征、診斷、診治意見，答復(fù)其它要求。 各科室要加強(qiáng)會(huì)診工作的領(lǐng)導(dǎo)，要安排有會(huì)診能力的醫(yī)師及時(shí)完成會(huì)診任務(wù)。凡由主觀原因，超過會(huì)診規(guī)定時(shí)限，產(chǎn)生不良影響者，將對(duì)當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行處罰。 轉(zhuǎn)診制度 因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診視的病員由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后可簽發(fā)轉(zhuǎn)院證明，必要時(shí)報(bào)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 病員轉(zhuǎn)院如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)暫留本院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)期過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)派護(hù)送人員護(hù)送，病人轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員帶去。 病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意，轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處按登記聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，并向值班人員交代有關(guān)情況，轉(zhuǎn)入科要寫轉(zhuǎn)入錄，并通知住院處。 病例討論制度 一、臨床病例討論： 臨床室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)淖≡夯虺鲈?(或死亡 )的病歷舉行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。臨床病例討論是以解決臨床疑難病人的診斷、治療問題或以臨床教學(xué)為主要目的醫(yī)療活動(dòng)形式。 臨 床病例討論會(huì)可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的情況與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱臨床病理討論會(huì)。 每次醫(yī)院臨床病例討論會(huì)時(shí)，必須事前做好準(zhǔn)備。負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員做好發(fā)言準(zhǔn)備。 開會(huì)時(shí)，由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題、并提出分析意見。會(huì)議結(jié)束時(shí)，由主持人作出總結(jié)。 臨床病例討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以摘要或全部歸入病歷內(nèi)。 二、疑難病例討論： 凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員 應(yīng)作充分準(zhǔn)備，認(rèn)真討論，以盡早明確診斷提出治療方案。 三、術(shù)前病例討論： 對(duì)重大、疑難及新開展手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，參加手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、科室其他醫(yī)師參加，擬定手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。 東莞培訓(xùn)網(wǎng) 四、死亡病例討論： 凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不應(yīng)遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷 (紅筆 )。 五、出院 病例討論： 每月舉行一次出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。 出院病例討論會(huì)分科舉行或分病組舉行，相關(guān)負(fù)責(zé)人主持，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 討論會(huì)針對(duì)相應(yīng)期間的病歷依次選行審查： (1)項(xiàng)目填寫的完整性， (2)記錄有無錯(cuò)誤遺漏， (3)是否按順序排列， (4)確定出院診斷及其依據(jù)、治療結(jié)果， (5)是否存在問題。 值班、交接班制度 一、 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)、假日須設(shè)有值班醫(yī)師。節(jié)、假日超過 2 天，尚應(yīng)設(shè)二線值班醫(yī)師。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)處理病區(qū)各項(xiàng)臨的性醫(yī)療及事務(wù) 工作。住院醫(yī)師和住院總醫(yī)師均實(shí)行 24 小時(shí)值班制，值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。值班時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)禁脫崗、串崗。聯(lián)系工作需離崗，必須向值班護(hù)士說明去向，值班時(shí)不準(zhǔn)干私活和玩忽職守。 二、 值班醫(yī)師應(yīng)完成本職日常工作，臨時(shí)負(fù)責(zé)處理全病區(qū)所有病人的診療問題，完成急診病員入院病史或入院錄的書寫及必要的醫(yī)療處理，遇有疑難問題及危重?fù)尵葧r(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。必要時(shí)，向院總值班匯報(bào)。值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病員的變情變化。 三、 值班醫(yī)師交、接班時(shí)，應(yīng)共同巡視病室，了解危重病員情況。各 科應(yīng)設(shè)有專有交接班本，各班醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)地將病區(qū)病員情況記錄于交班本上，記錄時(shí)應(yīng)注明床號(hào)、姓名、診斷、簡(jiǎn)病史和應(yīng)當(dāng)注意的問題，必要時(shí)應(yīng)床旁口頭交接班。接班后值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎(chǔ)上，對(duì)前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)逐項(xiàng)完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄上和交接班本上。交、接班本的記錄，白班用藍(lán)黑墨水，夜班用紅墨水筆書寫。 四、 值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)值班期間內(nèi)的院內(nèi)各科會(huì)診，在會(huì)診過程中如遇疑難危重病情，應(yīng)及時(shí)向二線班和上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，從便能正確及時(shí)地得到處理。 臨床二線值班醫(yī) 師制度 一、 大內(nèi)科、大外科、婦產(chǎn)科病區(qū)設(shè)立二線值班醫(yī)師制度，由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，其他各有關(guān)醫(yī)技科室預(yù)備二線值班醫(yī)師，于必要時(shí)履行二線值班醫(yī)師職責(zé)。 二、 二線班在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制。在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，二線班應(yīng)與一線值班醫(yī)師保持聯(lián)系，以便及時(shí)請(qǐng)示，需要時(shí)能及時(shí)到位。 三、 值班期間，負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)重危、搶救病員的診治，檢查、指導(dǎo)一線值班的工作。二線班同時(shí)負(fù)責(zé)院內(nèi)的搶救，參加院內(nèi)重大搶救醫(yī)療工作。 四、 值班期間，承擔(dān)一切院內(nèi)外一線班醫(yī)師難以勝任的會(huì)診工作。 醫(yī)療安全管理制度 醫(yī)療安全管理是醫(yī)療管理的重要組成部分，其目的是指在醫(yī)療過程中，采取各種有效措施，及時(shí)消除 東莞培訓(xùn)網(wǎng) 各種不安全隱患，避免給患者造成不必要的痛苦和心理上、機(jī)體上、功能上的損害，從而減少和避免醫(yī)療缺陷和差錯(cuò)事故的發(fā)生。 一、影響醫(yī)療安全的因素： 醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)：由服務(wù)態(tài)度惡劣，給病人心理上精神上的不良刺激，導(dǎo)致不良后果者。 醫(yī)療技術(shù)：指醫(yī)療技術(shù)水平不高，技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足造成的診斷、治療、護(hù)理缺陷和錯(cuò)誤。 組織、管理：因人員配制不當(dāng)、職責(zé)不明，制變不嚴(yán)，物資保障和設(shè)備維修不及時(shí)所導(dǎo)致不 良后果者。 醫(yī)源性、藥源性：因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，未執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度及操作現(xiàn)程而引起不