【文章內(nèi)容簡介】 原因分析：對管理評審輸入內(nèi)容的理解不全面，對管理評審理解不透徹。 （三）整改措施：技術(shù)負責(zé)人牽頭負責(zé)，各科室配合，完善管理評審部門總結(jié)匯 報記錄，對后期管理評審要按要求輸入完整內(nèi)容。 （四）整改完成情況：各科室及相關(guān)人員已于 xxxx 年 x 月 xx 日上交了各自的質(zhì)量工作總結(jié)報告。 （五）整改證明材料：見整改見證材料 五、第五個基本符合項整改情況 （一）基本符合項內(nèi)容（條款 xxxx）：天平內(nèi)無干燥劑。 （二）原因分析：儀器管理人員沒有對儀器進行定期維護，監(jiān)督員也沒有及時監(jiān)督。 （三）整改措施：規(guī)范強化質(zhì)量監(jiān)督員及儀器管理人員對儀器設(shè)備的定期維護督查，確保設(shè)備正常使用。 （四）整改完成情況：天平內(nèi)已經(jīng)放置了小包干燥劑。 （五）整改證明材料：見整改見證材料 （ 1）附表：現(xiàn)場評審提出的問題、整改措施及完成情況表（ 2）附件（整改見證材料） 第三篇：等級評審整改報告 醫(yī)院等級評審整改報告 衛(wèi)計委： 衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)于年月日率專家組一行七人來到我院，通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場檢查與考評等方式對我院申報的二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院進行了現(xiàn)場評審。評審結(jié)束后，針對專家組評審反饋的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)及各科室負責(zé)人以研討會的形式，對評審存 在的問題逐一梳理，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室，現(xiàn)將整改情況匯報如下： 一、組織結(jié)構(gòu)管理 建立了院科兩級管理制度，醫(yī)院實行院長負責(zé)制，科室實行科主任負責(zé)制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴格履行崗位職責(zé)，嚴格按操作規(guī)程辦事。做到層級管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，嚴格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。 明確了醫(yī)院組織架構(gòu)圖。 (見附件一） 二、關(guān)于剖宮產(chǎn)率過高，我院加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。加強培訓(xùn)，提高質(zhì)量。 廣泛 開展陰道分娩宣教，采取多種渠道，多種形式對孕婦及家屬進行產(chǎn)前宣教，讓他們正確認識陰道分娩是一個正常、自然的生理過程，指導(dǎo)孕婦合理飲食、適量運動，降低巨大兒的發(fā)生率，產(chǎn)時鼓勵產(chǎn)婦消除顧慮、恐懼、焦慮的心情，樹立自然分娩的信心。 同時加強婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體產(chǎn)科技能水平的提高，不斷提高責(zé)任感，結(jié)合多方面的因素準確評估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，防止產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，積極正確處理產(chǎn)程，減少社會因素。 嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，制定并掌握剖宮產(chǎn)相對適應(yīng)癥及絕對適應(yīng)癥，醫(yī)患要共同認識剖宮產(chǎn)的利弊關(guān)系，降低知情剖宮產(chǎn)率。 加強組織領(lǐng)導(dǎo)，將降低剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科重點目標，加大力度，采取有力措施進一步降低剖宮產(chǎn)率。突出獎懲措施，在保障安全的前提下，努力提高醫(yī)生和助產(chǎn)士開展陰道助產(chǎn)的積極性。 不斷加強對產(chǎn)科人員的規(guī)范培訓(xùn) ,努力提高產(chǎn)科助產(chǎn)術(shù)水平，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征。積極開展無痛分娩、家屬陪護分娩等助產(chǎn)服務(wù)，最大限度減輕產(chǎn)婦分娩中的痛苦，加強產(chǎn)時監(jiān)護，提升產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。 三、院感職 責(zé)不明確 院感明確職責(zé)，成立了以業(yè)務(wù)院長為組長的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組并擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實施、監(jiān)督和評價。 四、手術(shù)室格局整改 針對手術(shù)室布局不合理，我們通過外出參觀、請教專家結(jié)合實際情況已完成整改。（見附件二） 五、設(shè)立高危重癥監(jiān)護室 根據(jù)要求已設(shè)立高危重癥監(jiān)護室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護儀、呼吸機、吸痰器、負壓吸引瓶、靜脈切開包等儀器。 六、醫(yī)療廢物處置流程不規(guī)范。 我院成立了醫(yī) 療廢物管理小組，明確了工作職責(zé)。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護制度、醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)、制訂了本院院內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理 ,完善了醫(yī)療廢物處置的標志和標識。（見附件三） 七、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)護人員知識培訓(xùn)的改進 （一）、醫(yī)療質(zhì)量的改進 成立了醫(yī)療質(zhì)量及病案管理小組。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī) 。 建立了醫(yī)療安全管理小組、藥事管理小組、護理管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 執(zhí)行以崗位責(zé)任制，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作常規(guī)。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。 醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。 醫(yī)院或科室組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”強化培訓(xùn)。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 （二）、醫(yī)護人員培訓(xùn) 制定學(xué)習(xí)計劃，醫(yī)護人員加強專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)，加強培訓(xùn)的組織領(lǐng)導(dǎo)，加大臨床、醫(yī)技“三基三嚴”理論知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的培訓(xùn)，狠練基本功。以醫(yī)學(xué)臨床“三基三嚴”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，落實十八項醫(yī)療核心制度，認真抓好醫(yī)務(wù)人員全 員培訓(xùn)工作，尤其是加強住院醫(yī)師的急危重癥的處理能力，不斷提升全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，以提高我院的整體醫(yī)療水平。 護理部加強理論知識培訓(xùn)，落實十四項護理核心制度?？剖医Y(jié)合本科專業(yè)制訂本科培訓(xùn)計劃，并認真落實實施，開展各種形式的理論學(xué)習(xí)活動。（見附件四） 以上是我院整改情況，感謝衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)和各位評審專家的意見，通過此次二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院評審，使我院在管理方面有了更進一步的完善。 醫(yī)院 年月日 第四篇：試驗室評審整改報告 江蘇省公路水運工程試驗檢測機 構(gòu)等級復(fù)核 整 改 報 告 江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室 二〇一四年七月十二日 尊敬的評審組長： 您好： 2021 年 7 月 4 日，江蘇省交通運輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核專家評審組，對江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機構(gòu)等級進行復(fù)核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設(shè)備及環(huán)境條件、管理情況、水平測試和工作業(yè)績等進行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現(xiàn)了八項主要問題： 2021 年以來人員流動 很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員； 事業(yè)編制人員未見紅頭文件任命書，需要補充； 瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達不到要求； 水泥混凝土室面積偏小； 機構(gòu)參加了外部比對試驗，但是未對出現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)進行原因分析并改進； 樣品標識卡信息不全； 人員培訓(xùn)內(nèi)容不全、無考核記錄； 標定證書未復(fù)核確認。 得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術(shù)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、試驗檢測部、綜合辦等相關(guān)部門的負責(zé)人和內(nèi)審員，成立了整改小組，對出現(xiàn)不合格的原因進行了分析，并制定了措施。 經(jīng)分析認為，出現(xiàn) 8 項主要問題的原因是： 沒有重視人員流動性大對一個檢測機構(gòu)的弊端。 對上級關(guān)于換證復(fù)核指導(dǎo)文件精神理解有偏差，認為我公司未進行企業(yè)化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站管理，所以對在試驗室工作的事業(yè)編制人員由公司出具認職文件就可以了。 由于恒 溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進行確認，從而導(dǎo)致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。 由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎(chǔ)上改造的，受原有條件限制，從而導(dǎo)至水泥混凝土室面積偏小。 雖然對比對試驗結(jié)果進行了分析，但未及時形成文字。 平時雖然對樣品的流轉(zhuǎn)很重視，但樣品標識卡上所反映出來的信息不是很全面。 平時雖然能夠做到及時地對人員進行外部及內(nèi)部培訓(xùn)，但對培訓(xùn)考核僅以提問的方式進行考核， 未進行筆試，對培訓(xùn)結(jié)果的確認僅以合格與否表示，未有詳細的結(jié)果評價。 對儀器標定后的檢定校準證書內(nèi)容確認僅在標定證書上進行確認簽字，未出具專用的儀器設(shè)備檢定校準證書確認記錄表。 針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施： 全面認識到人員流動性大對一個檢測機構(gòu)的弊端，嚴格控制今后五年中的人員變更率。 對事業(yè)編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進行了發(fā)文。 針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產(chǎn)單位取得了聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)人員來我試驗室進 行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求。 針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現(xiàn)增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進行。 對參加的外部